Внутриутробные инфекции — инфекционные заболевания, возникающие вследствие анте- или интранатального инфицирования.

Общие вопросы учения о внутриутробных инфекциях

Актуальность проблемы Внутриутробные инфекции являются основной причиной перинатальной смертности. Так, 80% инфекционных фетопатий заканчиваются летально. У выживших детей обычно отмечаются тяжёлые поражения различных органов, прежде всего головного мозга и печени.

Классификация Классифицируют внутриутробные инфекции по следующим основным принципам:

I. Время инфицирования Пренатальные (антенатальные) инфекции (синоним — инфекционные киматопатии) — внутриутробные инфекции, возникающие при инфицировании плода до наступления родов (в пренатальном, или антенатальном, периоде). Интранатальные инфекции — внутриутробные инфекции, развивающиеся в результате инфицирования плода в процессе родов (в интранатальном периоде).

II. Этиологический принцип Вирусные внутриутробные инфекции Бактериальные внутриутробные инфекции Грибковые внутриутробные инфекции (внутриутробные микозы) Внутриутробные протозоозы.

Пренатальные инфекции делят на следующие четыре типа: Инфекционные бластопатии — инфекционные киматопатии, возникающие в период бластогенеза (1—15 дни внутриутробной жизни). Большинство инфекционных бластопатий завершается гибелью плодного яйца и развитием спонтанного аборта. Инфекционные эмбриопатии — инфекционные киматопатии, развивающиеся в период эмбриогенеза (16—75 дни). Инфекционные эмбриопатии приводят или к гибели зародыша, или к формированию врождённых пороков. Ранние инфекционные фетопатии — инфекционные киматопатии, возникающие в ранний период фетогенеза (76—180 дни). Ранние инфекционные фетопатии, как правило, сопровождаются задержкой развития плода (характерна низкая масса тела при рождении); пороки развития органов в этот период формируются редко. Поздние инфекционные фетопатии — инфекционные киматопатии, развивающиеся в поздний фетальный период (181—280 дни внутриутробной жизни). Поздние инфекционные фетопатии в основном проявляются генерализованными процессами, напоминающими сепсис; при этом преобладает поражение головного мозга.

Эпидемиология внутриутробных инфекций

Источник инфекции Источником при внутриутробных инфекциях является мать: беременная в случае антенатальной инфекции или роженица при интранатальной инфекции.

Механизмы инфицирования Выделяют два механизма внутриутробного инфицирования: (I) антенатальный (пренатальный) и (II) интранатальный.

Пути антенатального инфицирования: (1) трансплацентарный, (2) восходящий, (3) нисходящий.

Трансплацентарный путь Трансплацентарный путь (синонимы: вертикальный, гематогенный).

Различают два варианта трансплацентарного инфицирования: С развитием плацентита Без развития плацентита.

При развитии плацентита вторично может произойти инфицирование экстраплацентарных оболочек и околоплодных вод с последующим заражением плода вследствие контакта инфицированных вод с его кожей или слизистыми оболочками (аспирация или заглатывание вод).

Восходящая инфекция Восходящая инфекция — проникновение возбудителя из влагалища и цервикального канала в плодные оболочки, затем в околоплодные воды.

Далее возможны три варианта распространения инфекции и заражения эмбриона/плода: Контактное поражение кожи (возбудитель проникает в организм эмбриона/плода через кожу). При заглатывании инфицированных вод возбудитель проникает в организм плода через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. При аспирации вод происходит первичное поражение слизистых оболочек дыхательного тракта.

Нисходящий путь Нисходящий путь — инфицирование плодного яйца при проникновении инфекции в полость матки через маточные трубы при сальпингите инфекционного происхождения или из брюшинной полости при наличии в ней очага инфекции.

Интранатальное инфицирование Интранатальное инфицирование — заражение во время родов при прохождении плода по инфицированным родовым путям. Интранатальный механизм заражения характерен для простого герпеса II типа, гонореи глаз (бленнореи), вирусного гепатита B, врождённого сифилиса.

Морфологические особенности инфекционных фетопатий Для инфекционных фетопатий характерны следующие тканевые изменения в организме плода:

I. Специфические изменения Формирование тканевых дисплазий, прежде всего вследствие задержки дифференцировки (созревания) тканей. Экстрамедуллярная пролиферация миелоидной ткани в интерстиции различных органов, являющаяся своеобразным аналогом иммунного ответа. Экстрамедуллярный гемопоэз как защитно-приспособительный процесс наблюдается в организме доношенного ребёнка обычно в возрасте до 3 месяцев внеутробной жизни. Начиная с 3-месячного возраста клеточные иммунные реакции проявляются формированием в ткани лимфогистиоцитарного инфильтрата (иммунное воспаление). Мезенхимоз — избыточное разрастание соединительной ткани как проявление регенераторного процесса.

II. Неспецифические изменения Альтеративные процессы в виде некроза (деструктивные изменения) или тяжёлой дистрофии. Воспалительный ответ: экссудативное или продуктивное воспаление. Геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы (результат поражения стенок сосудов — инфекционного васкулита).

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция (внутриутробная ЦМВ-инфекция)

Этиология Цитомегаловирус (ЦМВ) — ДНК-вирус из семейства Herpesviridae. Вирус способен поражать разные клетки человека, но обладает выраженным тропизмом к эпителию слюнных желёз.

Эпидемиология Источник инфекции: (1) больная цитомегаловирусной инфекцией мать (обычно в таких случаях инфекция протекает легко в виде ОРВИ) или (2) вирусоноситель (персистирующая форма цитомегаловирусной инфекции у матери, не проявляющаяся клинически).

Механизмы заражения: (1) трансплацентарное заражение (антенатальная цитомегаловирусная инфекция), (2) при заглатывании или аспирации инфицированного содержимого половых путей в родах развивается интранатальная цитомегаловирусная инфекция.

Классификация Различают следующие варианты внутриутробной ЦМВ-инфекции: Генерализованная форма, протекающая с поражением различных органов (встречается чаще). Локализованная форма — цитомегаловирусный сиалоаденит.

Патологическая анатомия Распространённость процесса при цитомегаловирусной инфекции зависит прежде всего от зрелости иммунной системы плода/ребёнка. В 3-месячном возрасте его организм приобретает способность к полноценному иммунному ответу. В тканях при этом формируется лимфогистиоцитарный воспалительный инфильтрат. У плода и в возрасте до 3 месяцев в аналогичной ситуации возникает эритромиелоцитарная реакция, т.е. формируется очаг экстрамедуллярного кроветворения с недостаточным количеством иммунокомпетентных клеток. Поэтому в возрасте до 3 месяцев, как правило, развивается генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции, у детей старше 3 месяцев доминирует локализованная форма.

Глаз совы (глаз быка). Инфицированные цитомегаловирусом клетки резко увеличены, прежде всего за счёт ядра, где концентрируются вирусные частицы. Центр ядра занимает крупное базофильное вирусное включение, гетерохроматин располагается у внутренней поверхности кариолеммы, между включением и хроматином выявляется светлая зона. Такой вид ядра называют «глазом совы» или «глазом быка».

Генерализованная форма При генерализованной форме внутриутробной цитомегаловирусной инфекции ведущим является поражение печени (цитомегаловирусный холангиогепатит). При этом желчные протоки блокируются инфицированными цитомегаловирусом клетками холангиоэпителия. Вследствие нарушения оттока желчи формируется механическая желтуха, появляется обесцвеченный кал и тёмная моча, увеличивается печень, может возникать геморрагическая сыпь. В ряде случаев на первый план выходит поражение лёгких (интерстициальная цитомегаловирусная пневмония) и ЦНС (цитомегаловирусный энцефаломиелит). Прогноз неблагоприятный. У выживших детей отмечаются признаки поражения внутренних органов и головного мозга в виде гидро- и микроцефалии.

Локализованная форма Цитомегаловирусный сиалоаденит обычно протекает хронически. При этом в строме слюнных желёз развивается фиброз, происходит атрофия паренхиматозных элементов и формируется функциональная недостаточность желёз в виде гипосиалии (уменьшение слюноотделения). Гипосаливация способствует различным инфекционным процессам в тканях полости рта (кариес, пародонтит, стоматит), поскольку одной из основных функций слюны является её биостатическое действие.

Внутриутробный простой герпес

Этиология Внутриутробный простой герпес чаще вызывается вирусом простого герпеса (симплексвирусом) II типа, реже вирусом I типа. Симплексвирус — ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae.

Эпидемиология Источник инфекции. Хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция матери (генитальный герпес или бессимптомное носительство вируса). Во время беременности чаще происходит активация вируса при латентной форме инфекции. При обострении герпеса в последние месяцы беременности риск заражения плода достигает 40%.

Механизмы заражения: (1) интранатальный (встречается чаще), (2) трансплацентарное инфицирование, (3) восходящий путь.

Классификация I. Распространённость поражений Генерализованная форма Менингоэнцефалит Кожно-слизистая форма.

II. Период инфицирования Интранатальный простой герпес развивается при инфицировании плода во время родов (встречается наиболее часто), проявляется в течение 1—2 нед. жизни. Пренатальный (антенатальный) простой герпес, развивающийся при инфицировании в пренатальном периоде (встречается реже), ребёнок рождается с признаками герпетической инфекции.

Патологическая анатомия Патогномоничным признаком простого герпеса является везикулярная (везикулёзная) сыпь на коже и слизистых оболочках, но появляется она не во всех случаях.

1. Генерализованная форма протекает чаще без везикулёзной сыпи на коже и слизистых оболочках. При этом развиваются множественные некрозы в различных органах, включая головной мозг. При поражении печени (герпетический гепатит) развивается паренхиматозная желтуха. При тяжёлом течении возможны геморрагические проявления в виде геморрагической сыпи на коже и желудочно-кишечного кровотечения. Летальность достигает 80%.

2. Герпетический менингоэнцефалит — острый деструктивный менингоэнцефалит с локализацией некрозов преимущественно под эпендимой желудочков и в лобных долях. Летальность составляет 50%.

3. Врождённая слизисто-кожная форма характеризуется везикулёзной сыпью по всему кожному покрову, включая ладони и подошвы, а также на слизистых оболочках. Везикулы постоянно подсыпают в течение 2 нед. — 1,5 мес. Прогноз благоприятный, однако возможна генерализация инфекции и летальный исход.

Внутриутробный вирусный гепатит B

Этиология Возбудителем заболевания является ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae.

Эпидемиология Источник инфекции. Мать может инфицировать ребёнка в том случае, если она является (1) больной вирусным гепатитом B, особенно в последнем триместре беременности, или (2) носительницей. В целом риск перинатального заражения составляет 40—50%.

Механизм заражения. (1) Основным механизмом заражения является инфицирование во время родов, происходящее двумя путями: из кровь-содержащих околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки плода, а также при прохождении по родовому каналу. (2) Трансплацентарная передача вируса происходит в 10% случаев вирусного гепатита B у детей, преимущественно в регионах с высокой распространённостью вирусоносительства. Риск инфицирования резко возрастает (до 95%) при обнаружении в крови матери НВе-антигена. (3) В редких случаях заражение ребёнка происходит сразу после рождения, но скорее всего не через молоко, а при попадании крови матери из трещин сосков на мацерированную слизистую оболочку полости рта ребёнка (парентеральный механизм заражения). Однако такое заболевание по формальным признакам не может быть отнесено к внутриутробной инфекции.

Патологическая анатомия