Ге́ндерная дисфори́я — дистресс, который человек испытывает из-за несовпадения между своей гендерной идентичностью и полом, приписанным при рождении. Люди с гендерной дисфорией, как правило, трансгендерны. Ранее использовавшееся диагностическое обозначение «расстройства гендерной идентичности» было переименовано, чтобы снять стигму, связанную с термином «расстройство»American Psychiatric Association, DSM-5 Fact Sheets, Updated Disorders: Gender Dysphoria (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2013): 2 («DSM-5 aims to avoid stigma and ensure clinical care for individuals who see and feel themselves to be a different gender than their assigned gender. It replaces the diagnostic name 'gender identity disorder' with 'gender dysphoria', as well as makes other important clarifications in the criteria.»)..
В Международной классификации одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) весь блок F64 «расстройства половой идентификации» (в который входили расстройство гендерной идентичности в детском возрасте, транссексуализм и другие расстройства гендерной идентичности) заменён на новый диагноз «гендерное несоответствие» (), включающий детский и взрослый подтипы. В МКБ-11 расстройства гендерной идентичности и транссексуализм объединены в один диагноз и перенесены из блока «расстройств личности и поведения в зрелом возрасте» в раздел «состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Таким образом, это состояние больше не причисляется к психическим расстройствам.
Течение бывает разным: у части детей несоответствие и дисфория угасают с началом полового созревания, у остальных сохраняются. Различается и помощь — от психологической поддержки до гормональной терапии и хирургических операций. Действующие стандарты не рекомендуют требовать психотерапию как условие доступа к ним.
Признаки и симптомы Американская психиатрическая ассоциация описывает гендерную дисфорию как значительное расхождение между переживаемым или выражаемым гендером человека и полом, приписанным ему при рождении. Расхождение должно сохраняться не менее шести месяцев и сопровождаться клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной либо других важных сферах деятельности. Ассоциация отдельно оговаривает: гендерная неконформность сама по себе психическим расстройством не является. Необходимый элемент гендерной дисфории — клинически значимый дистресс, связанный с этим состоянием.
Проявляется дисфория по-разному. Ассоциация называет сильное желание, чтобы к человеку относились как к представителю другого гендера, стремление избавиться от собственных половых признаков и убеждённость в том, что его чувства и реакции свойственны другому гендеру. У детей желание принадлежать к другому гендеру должно быть заметно окружающим и высказано вслух.
У детей дисфория выглядит иначе, чем у подростков и взрослых, и в DSM-5 для них предусмотрен отдельный набор признаков — восемь, из которых для диагноза нужно не менее шести. Один обязателен: ребёнок настойчиво говорит, что принадлежит к другому гендеру или хочет к нему принадлежать. Остальные описывают предпочтения в одежде, играх, игрушках, занятиях и выборе товарищей — тех, что принято считать свойственными другому полу, — и отказ от типичных для своего пола. Сюда же входят неприязнь к собственным половым органам и желание иметь половые признаки того гендера, который ребёнок ощущает своим.
Диагноз для детей, у которых дисфория возникает до полового созревания, отделён от диагноза для подростков и взрослых, который может быть поставлен в любом возрасте. Те, у кого дисфория проявляется в более позднем возрасте, часто рассказывают, что в детстве скрывали свои переживания от окружающих.
Гендерная дисфория не связана с сексуальной ориентацией: человек с таким диагнозом может быть гетеросексуальным, геем, лесбиянкой или бисексуалом. Обзор 2018 года в Adolescent Health, Medicine and Therapeutics формулирует это так: сексуальная ориентация и гендерная идентичность — разные явления, и трансгендерные люди встречаются с самыми разными ориентациями. Однако ориентация долгое время служила основанием, чтобы делить гендерную дисфорию на подтипы.
Смешение этих понятий имеет давнюю историю. Психиатр Марк-Антуан Крок отмечает, что в XIX веке большинство авторов не разделяли вопросы сексуальной ориентации и гендера: гомосексуальность, трансвестизм и трансгендерное поведение считали разными по выраженности проявлениями единой «инверсии». Разграничил их Магнус Хиршфельд в Берлине перед Первой мировой войной.
Причины
В позиционном заявлении 2020 года отмечает, что в конце XX века трансгендерность относили к психическим расстройствам, а гендерную идентичность считали податливой и зависящей от внешних влияний. Этот взгляд общество называет утратившим силу: по его оценке, «накоплено значительное количество научных данных, свидетельствующих об устойчивой биологической основе гендерной идентичности». Человек может принимать решения под влиянием разных обстоятельств своей жизни, но внешних сил, которые действительно заставляли бы его сменить гендерную идентичность, судя по имеющимся данным, не существует. Механизмы этой биологической основы, оговаривается в заявлении, поняты не до конца, однако складывается согласие, что трансгендерность — не психическое расстройство.
Общество перечисляет четыре линии данных, на которые опирается. Попытки изменить гендерную идентичность интерсекс-людейИнтерсекс-люди рождаются с половыми признаками, которые не укладываются в привычные представления о мужском и женском теле. так, чтобы она совпала с их гениталиями или хромосомами, обычно оканчиваются неудачей. У однояйцевых близнецов, полностью совпадающих по наследственному материалу, трансгендерность обнаруживается у обоих чаще, чем у разнояйцевых. Среди людей с хромосомами XX мужская гендерная идентичность чаще встречается у тех, кто до рождения подвергся более сильному воздействию андрогенов; а люди с хромосомами XY и полной нечувствительностью к андрогенам обычно имеют женскую гендерную идентичность. Наконец, особенности, которые видны при сканировании мозга, соотносятся скорее с гендерной идентичностью, чем с гениталиями или хромосомами.
В клиническом руководстве того же общества 2017 года сказано, что результаты работ в генетике, эндокринологии и нейроанатомии «поддерживают представление о том, что гендерная идентичность и гендерное самовыражение, вероятно, отражают сложное взаимодействие биологических, средовых и культурных факторов».
Авторы руководства делают несколько оговорок. Поиски конкретных генов, связанных с гендерной дисфорией, дали противоречивые результаты без надёжного статистического подтверждения. Строение мозга у людей с гендерной дисфорией отличается от того, что находят у мужчин и женщин из групп сравнения, но полной перестройки по образцу противоположного пола не происходит. Близнецовые данные они приводят по работе Гейленса: совпадение по диагнозу нашлось у 39,1 % из 23 пар однояйцевых близнецов и не встретилось ни в одной из 21 пары однополых разнояйцевых. В целом, заключают авторы, о гендерной идентичности многое остаётся неизвестным, но имеющиеся работы говорят в пользу того, что вклад в неё вносят и биологические факторы, и средовые.
Отдельное близнецовое исследование 2002 года оценило долю наследственной изменчивости гендерной дисфории в популяции в 62 %.
Диагностика Американская психиатрическая ассоциация позволяет ставить диагноз «гендерная дисфория» подросткам и взрослым, если человек испытывает два или более из следующих симптомов в течение по крайней мере шести месяцев:
Сильное желание принадлежать к полу, отличному от приписанного при рождении Сильное желание, чтобы к человеку относились как к представителю пола, отличного от приписанного при рождении Значительное расхождение между тем, каким человек себя ощущает и проявляет, и его половыми признаками Сильное стремление к половым признакам пола, отличного от приписанного при рождении Сильное желание избавиться от собственных половых признаков, потому что они расходятся с тем, каким человек себя ощущает и проявляет Сильное убеждение в том, что у человека присутствуют типичные реакции и чувства другого пола
Кроме того, это состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или психическими заболеваниями.
В DSM-5 этот диагноз был перемещён из категории сексуальных расстройств в отдельную категорию. Прежде он назывался «расстройство гендерной идентичности»; на «гендерную дисфорию» название сменили после того, как старый термин раскритиковали как стигматизирующий. Отказались и от прежнего деления по сексуальной ориентации. Детский диагноз отделили от взрослого и назвали гендерной дисфорией у детей: дети хуже понимают, что с ними происходит, и труднее подбирают слова, чтобы это описать. Диагноз прочая гендерная дисфория или неуточнённая гендерная дисфория ставится тем, кто не соответствует критериям диагноза «гендерная дисфория», но имеет клинически значимый дистресс или нарушение психического состояния. Под диагноз подпадают и интерсекс-люди.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) перечислены несколько расстройств, связанных с гендерной идентичностью:
Транссексуализм (F64.0): желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, обычно сопровождающееся желанием хирургического вмешательства и гормональной терапии. Расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2): стойкий и сильный дистресс по поводу приписанного пола, проявляющийся до наступления половой зрелости. Другие расстройства половой идентификации (F64.8). Неуточнённое расстройство половой идентификации (F64.9). Расстройство сексуального созревания (F66.0): неуверенность в своей гендерной идентичности или сексуальной ориентации, вызывающая тревогу или дистресс.
В МКБ-11, которая вступила в силу 1 января 2022 года, существенно пересмотрена классификация состояний, связанных с гендерной идентичностью. В разделе «состояния, связанные с сексуальным здоровьем» указано «гендерное несоответствие», которое кодируется тремя состояниями: Гендерное несоответствие в подростковом или взрослом возрасте (HA60): заменяет F64.0. Гендерное несоответствие в детстве (HA61): заменяет F64.2. Гендерное несоответствие, неуточнённое (HA6Z): заменяет F64.9.
Кроме того, из МКБ-11 убраны диагнозы «расстройство сексуального созревания» и трансвестизм двойной роли. МКБ-11 определяет гендерное несоответствие как «выраженное и стойкое несоответствие между переживаемым индивидом гендером и приписанным полом», с аналогичными DSM-5 определениями, но не требует для постановки диагноза значительного дистресса или нарушения психического состояния.
Сопутствующие состояния У людей с гендерной дисфорией отмечают некоторые психические расстройства и особенности развития, однако надёжных данных об этом немного. Иранское исследование 2014 года обследовало 83 человека, обратившихся за гендерно-аффирмативной операцией, с помощью структурированного клинического интервью. Хотя бы один диагноз нашли у 57 из них — 62,7 %. Чаще других встречались большое депрессивное расстройство (33,7 %), специфическая фобия (20,5 %) и расстройство адаптации (15,7 %); злоупотребление психоактивными веществами отметили у 8,4 %, зависимости не выявили ни у кого. Группы сравнения в работе не было, поэтому судить по ней, насколько эти доли выше, чем у остальных людей, нельзя.