Радиочастотная катетерная абляция (РЧКА) — малоинвазивный способ хирургического лечения нарушений ритма сердечной мыщцы человека, при котором очаг аритмии (патологические проводящие пути) разрушают путём термического воздействия электрическим токомКлиническая кардиология. Диагностика и лечение. Под ред. Л. А. Бокерия и Е. З. Голуховой. Т. 1. — М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2011. — 648 с. — ISBN 978-5-7982-0277-5..
Методика была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий (Синдрома WPW, Мерцательных аритмий). Радиочастотная катетерная абляция заменила многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий (хотя не вытеснила их полностью) и стала признанной альтернативой лекарственной терапии антиаритмическими препаратами в ряде патологий.
Суть операции Операция проводится под местной анестезией. Пациенту пунктируют бедренную вену, подключичную вену либо артерию (зависит от отделов сердца, на которых планируется вмешательство). Через проколы с помощью трубок-интродьюсеров под рентгеноскопическим контролем вводят электроды в полость сердца.
Первым этапом выполняют электрофизиологическое исследование (эндо-ЭФИ) сердца для обнаружения аритмогенных зон (дополнительных предсердно-желудочковых соединений, эктопии и т. п.). В процессе ЭФИ регистрируется внутрисердечная кардиограмма (электрограмма) и проводятся тесты на провоцирование аритмий. С помощью электрических импульсов, подаваемых непосредственно в сердце, врач контролирует сердцебиение, провоцируя приступ тахикардии или прекращая его во время поиска аритмогенных участков.
При манипуляции катетером врачу требуется визуализация его положения в сердце по отношению к другим структурам. Ранее хирургам был доступен только рентгеноскопический метод визуализации катетеров2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation . Проблематичность ориентации катетера с использованием одно- или двухмерного изображения создает трудности для проведения операцииVaranasi S, Dhala A, Blanck Z, et al: Electroanatomic mapping radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias // J Cardiovasc Electrophysiol, 1999; Vol. 10, pp. 538—544.Kuck KH, Schluter M, Geiger M, et al: Radiofrequency current catheter ablation of accessory atrioventricular pathways // Lancet 1991; 337: 1557—1561.Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, et al: Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy // Circulation 1992; 85: 2162—2175.Shpun S, Gepstein L, Hayam G, et al: Guidancе of radiofrequency endocardial ablation with real time three- dimensional magnetic navigation system // Circulation 1997; 96 (6): 2016—2021.Gepstein L, Evans SJ: Electroanatomic mapping of the heart: Basic concepts and implication for the treatment of cardiac arrhythmias // PACE 1998; 21: 1268—1278.. Кроме того, ограничением картирования является невозможность точного сопоставления данных интракардиальных электрограмм и пространственной анатомической ориентации катетера в режиме реального времениMarchlinski F, Callans D, Gottlieb C. et al. Magnetic electroanatomical mapping for ablation of focal atrial tachycardias // Pacing Clin Electrophysiol, 1998; 21 (8): 1621—1635.Smeets JL, Ben-Haim SA, Rodriguez L-M. et al. New method for nonfluoroscopic endocardial mapping in humans. Accuracy assessment and first clinical results // Circulation 1998; 97: 2426—2432.Gepstein L, Hayam G, Shpun S, Ben-Haim SA. Hemodinamic evaluation of the heart with a nonfluoroscopic electromechanical mapping technique // Circulation 1997; 96: 3672—3680.Natale A, Breeding L, Tomassoni G, Rajkovich K, et al. Ablation of right and left ectopic atrial tachycardias using a tree-dimensional nonfluoroscopic mapping system // Am J Cardiol 1998; 82: 989—992.. Определение пространственного расположения зон сердца, из которых ведётся регистрация электрограмм, страдает большой погрешностью и связана с большой дозой рентгеновского облучения — как пациента, так и медперсонала. Длительная лучевая экспозиция является фактором риска развития «радиационных» осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (рентгеновское излучение является ионизирующим).Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Джетыбаева С. К. Электрофизиологическая диагностика и интервенционное лечение сложных форм нарушений ритма сердца с использованием системы трехмерного электроанатомического картирования // «Вестник аритмологии». — 2004. — № 34. — С. 32—37.
Последующие поколения технологии электроанатомического картирования объединяют анатомическую и электрофизиологическую информацию и позволяют хирургам создать трехмерную карту интересующей камеры сердца. Возможность комбинации трехмерной анатомической реконструкции камер сердца с изучением их электрической активности позволяет оценить роль тех или иных анатомических структур в генезе аритмий. Возможность управления катетером без помощи рентгена значительно уменьшает время рентгеновского облучения и общее время процедуры.
В клинической практике используются электрофизиологические нефлюороскопические навигационные системы CARTO 3 (Biosense Webster, Израиль), Ensite Precision (St. Jude Medical, США) и Rhythmia (Boston Scientific, США).
Как только врач определился с аритмогенной зоной, на неё воздействуют радиочастотной энергией с помощью «лечебного» абляционного катетера, после чего проводят дополнительное ЭФИ для оценки эффективности воздействия. Если электрофизиологические показатели удовлетворяют врача, то операцию заканчивают, катетеры удаляют, а на места пункций накладывают гемостатические (давящие) повязки.
Осложнения Осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой (примерно 1 миллизиверт). Осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артериовенозная фистула, пневмоторакс). Осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, расслоение коронарной артерии, тромбоз). Осложнения, обусловленные радиочастотным воздействием (атриовентрикулярная блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия коронарных артерий, транзиторное нарушение мозгового кровообращения).
Частота осложнений при катетерной абляции различных тахиаритмий зависит от типа катетерной процедуры.
В современной практике катетерной абляции различных видов тахиаритмий частота серьезных осложнений варьирует от 0,8 до 6,0 % в зависимости от типа процедуры и характеристик самого пациента. Применение современных методик нефлюороскопического картирования направлено на уменьшение времени флюороскопии и улучшение визуализации, что позволяет повысить прецизионность абляции и снизить частоту осложнений.
В исследовании 2011 года были проанализированы 1676 процедур катетерной абляции различных аритмийВозможные осложнения катетерной аблации различных видов тахиаритмий // Бокерия О. Л., Меликулов А. Х., 2011. Во включенной в исследование когорте большие осложнения развились при проведении 64 (3,8 %) процедур. Наименьшая частота осложнений выявлена при абляции наджелудочковых тахикардий — 0,8 %, наибольшая — при абляции фибрилляции предсердий (5,2 %) и желудочковых тахикардий в сочетании с органической сердечной патологией (6,0 %; p < 0,01)
Согласно результатам исследования абляции при фибрилляции предсердий в рамках Европейской научно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были изучены результаты 1391 пациентов из клиник, выполняющих не менее 50 абляций в год, — частота тяжелых осложнений оказалось следующей: 0,6 % для инсульта, 1,3 % для тампонады, 1,3 % для периферических сосудистых осложнений, и около 2 % для перикардитаCappato R, Calkins H, Chen SA et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-38.Dagres N, Hindricks G, Kottkamp H et al. Complications of atrial fibrillation ablation in a high-volume center in 1,000 procedures: still cause for concern? J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:1014—1019.Gupta A, Perera T, Ganesan A et al. Complications of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:1082—1088.. Сообщалось и о смертельных осложнениях, но крайне редко — менее 0,2 %Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Delayed cardiac tamponade after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a worldwide report. J Am Coll Cardiol 2011;58:2696—2697..
См. также Автоволны Биофизика сердца
Примечания
Категория:Нарушения ритма сердца Категория:Кардиология Категория:Хирургия Категория:Сосудистые процедуры