«Вся правда о лекарствах: мировой заговор фармкомпаний» ( — буквально «Плохая фарма: как фармацевтические компании вводят в заблуждение врачей и наносят вред пациентам») — книга британского врача и учёного Бена Голдакра о фармацевтической промышленности, её отношениях с медицинским сообществом, о степени подконтрольности научных исследований лекарственных препаратов фармацевтическим компаниямDillner, Luisa. «Bad Pharma by Ben Goldacre — review» , The Guardian, 17 October 2012.Ali, Mohsin. «A Two-Headed Coin: Review of’Bad Pharma’by Ben Goldacre » University of Toronto Medical Journal 90.4 (2013).Rang, Humphrey. «Bad Pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients by Ben Goldacre » // British Journal of Clinical Pharmacology 75.5 (2013): 1377—1379.Marshall, Andrew. «Bad doctor.» // Nature biotechnology (OPINION AND COMMENT, BOOK REVIEW) 31.5 (2013): 388—390. doi:10.1038/nbt.2591.
Книга была впервые опубликована в сентябре 2012 года в Великобритании издательской компанией «HarperCollins Publishers LLC», в США в феврале 2013 года издательством «Faber and Faber», в России в 2015 году издательством «Рипол-классик».
Голдакр утверждает в книге, что «вся структура медицины сломана», поскольку доказательства, на которых она основана, систематически искажаются фармацевтической индустрией. Он пишет, что именно промышленность финансирует большинство клинических исследований лекарств. Клинические исследования часто проводятся на небольших группах нерепрезентативных участников, а отрицательные данные регулярно скрываютсяBad Pharma, pp. x-xi, 287ff. «Pick your pill out of a hat» , The Economist, 29 September 2012.. Фармацевтические компании вкладывают большие средства в образование врачей, и, как уже очевидно, «независимые» научные публикации инициируются либо даже заказываются фармацевтическими компаниями или их подрядчиками, что обычно скрывается. Голдакр характеризует ситуацию на современном фармацевтическом рынке как «убийственную» и предлагает меры решения этих проблем ассоциациям пациентов, врачам, учёным и самой промышленностиBad Pharma, p. xii, 357ff..
В январе 2013 года Голдакр совместно с «Кокраном», British Medical Journal и другими организациями создал инициативу «AllTrials», которая призывает к публикации результатов всех прошлых и текущих клинических испытаний«About» , alltrials.net; Tracey Brown, «It’s time for AllTrials registered and reported» , The Cochrane Library, 30 April 2013..
Ранее, в 2008 году Бен Голдакр издал другую книгу — Bad Science («Обман в науке»), в которой среди прочего упоминались подобные проблемы в медицине.
Содержание книги
Введение Бен Голдакр пишет, что целью данной книги является доказательство следующих утверждений.
Основная проблема заключается в том, что лекарства тестируются теми, кто производит их. Эти исследования имеют плохой дизайн, проводятся на небольшом количестве испытуемых, которые не являются типичными для целевой аудитории тестируемого продукта. Результаты исследований основываются на искажённых расчётах, цель которых — преувеличить пользу исследуемого препарата. Неудивительно, что данные испытания имеют тенденцию приводить к результатам, выгодным производителю. В том случае, если результаты исследований не удовлетворяют производителя, их вполне успешно скрывают от врачей и пациентов, и в итоге получается искажённая картина эффективности того или иного лекарственного препарата.
Учреждения, призванные регулировать и контролировать фармацевтическую промышленность, имеют доступ к большинству результатов исследований с момента создания препаратов, но даже в этом случае полученные результаты не доходят до врачей и потребителей, равно как и до органов власти. Дело в том, что эти данные преподносятся потом в искажённом виде. После получения медицинского образования врачи узнают о лекарствах множеством способов: при общении с коллегами, от торговых представителей фармацевтических компаний, из специализированных журналов. Но очевидно, что и врачи, и журналы сотрудничают с производителями и просто продвигают интересы последнихMarilyn Elias, Conflicts of interest bedevil psychiatric drug research USA TODAY 6/3/2009. Это же касается и некоторых ассоциаций пациентов. И, наконец, научные статьи, которые всеми воспринимаются как объективные и независимые источники, часто разрабатываются и пишутся людьми, работающими непосредственно на фармацевтические компании, что, естественно, скрывается. Иногда целые научные журналы напрямую принадлежат какой-либо фармацевтической компании.
Кроме того, известно, что для многих очень серьёзных и распространённых недугов до сих пор не найдено наилучшее лекарство только потому, что данная область не входит ни в чьи финансовые интересы. Это насущные проблемы, и хотя многие утверждают, что они разрешены, но в основном это не так. Попытка устранения этих проблем фармацевтическими компаниями потерпела неудачу, всё те же проблемы сохраняются и даже усугубляются именно потому, что нас притворно уверяют в их отсутствииBad Pharma, p. xi..
Глава 1. «Скрываемые данные» В главе «Скрываемые данные» Голдакр пишет, что в публикациях клинических испытаний, проводимых фармацевтическими компаниями, отражаются, как правило, результаты удачных исследований. Например, в 2007 году учёные проанализировали все опубликованные исследования статинов, препаратов для лечения дислипидемии. Из 192 испытаний, которые они изучили, исследования, финансируемые фармацевтической промышленностью, были в 20 раз чаще благоприятными для изученных препаратов по сравнению с независимыми исследованиямиBad Pharma, p. 2..
По утверждению Голдакра, такие положительные результаты были достигнуты следующим образом. Иногда спонсируемые промышленностью исследования изначально имели плохое планирование (например, сравнение нового препарата с существующим препаратом в неэффективной дозировке). Иногда пациенты отбирались в исследование таким образом, чтобы сделать положительный результат более вероятным. Кроме того, данные анализируются по ходу исследования, и если исследование предположительно ведёт к негативным данным о препарате, то его прекращают преждевременно и результаты не публикуются. Если же исследование приводит к положительным данным, оно тоже может быть прекращено досрочно, чтобы долгосрочные побочные эффекты не были замечены.
Голдакр отмечает, что эта публикационная предвзятость, при которой отрицательные результаты остаются неопубликованными, является повсеместным явлением в медицине и академической среде. В результате, по его мнению, врачи могут не иметь представления о реальных эффектах препаратов, которые они назначаютBad Pharma, pp. 4-7..
Глава 2. «Откуда берутся новые лекарства?» Во второй главе описан процесс исследования новых препаратов, начинающийся с доклинических испытаний на животных; за доклиническими испытаниями следуют три фазы клинических исследований на людях. Участников первой фазы называют волонтёрами — обычно это здоровые добровольцы, однако в США им платят от 200 до 400 долларов в день, а так как испытания могут продолжаться несколько недель и люди порой принимают участие в нескольких экспериментах в год, то возможность заработать становится главной причиной участия в исследованияхBad Pharma, pp. 104—110.. Добровольцами, как правило, становятся представители беднейших слоёв общества, при этом исследования отдаются на аутсорсинг контрактным исследовательским организациям (КИО), а это всё чаще означает, что испытания проводятся в странах, где вознаграждение представляет для населения очень существенную сумму. Так, скорость роста числа исследований в Индии составляет 20 % в год, в Аргентине — 27 %, в Китае — 47 %, в то время как в Великобритании количество исследований сокращается на 10 % в год, а в США на 6 %.
В связи с этим возникают вопросы достоверности данных, полученных в развивающихся странах, контроля за исследованиями, языковых трудностей, значимости информированного согласия среди гораздо более бедного населения, стандартов оказания медицинской помощи, разной для разных стран степени коррупции, а также этические проблемы возрастающих надежд на лекарства у населения, большая часть которого не сможет себе их позволить. Кроме того, Голдакр задаётся вопросом, можно ли переносить результаты, полученные при исследовании препаратов на конкретной группе населения, на любых других пациентов при имеющихся социальных и физиологических различиях: могут ли пациенты из Китая, у которых диагностировали депрессию, быть приравнены к калифорнийцам с тем же диагнозом? При этом он отмечает, что метаболизм лекарств у людей азиатского происхождения отличается от метаболизма медикаментов у жителей Запада.
Известны также случаи сокрытия информации о доступных способах лечения в ходе клинических испытаний. В испытаниях 1996 года, проводившихся компанией «Пфайзер» в нигерийском штате Кано во время вспышки менингита, новый экспериментальный антибиотик сравнивался с известным антибиотиком, эффективным в более высокой дозе, чем та, которая использовалась в исследовании. Голдакр пишет, что 11 детей умерло — почти поровну в каждой группе. При этом семьям пациентов никто не сообщил, что второй препарат в эффективной дозе можно было получить в офисе организации «Врачи без границ», в расположенном через дорогу здании.
Глава 3. «Плохие инстанции» В третьей главе описывается понятие «подконтрольных инстанций» и говорится о том, как инстанции или регуляторы — такие, как Агентство по лекарственным средствам и медицинским изделиям (MHRA) в Великобритании или Администрация по контролю качества продуктов и лекарственных препаратов (FDA) в Соединённых Штатах Америки, — становятся представителями интересов фармацевтических компаний, а не интересов общества. Голдакр пишет, что это происходит по ряду причин, в том числе из-за перехода сотрудников фармкомпаний на работу в инстанции и обратно. Кроме того, он описывает хорошие отношения между инстанциями, контролирующими рынок лекарств, и сотрудниками компаний, возникающие просто потому, что у них есть общие знания и общие интересы. В этой главе также обсуждается тема суррогатных результатов и процедура ускоренного одобрения и описывается, насколько трудно убрать неэффективные препараты с рынка, после того как они уже были одобрены инстанциямиBad Pharma, p. 123ff..
Глава 4. «Плохие испытания» В данной главе исследуются способы, которыми могут быть искажены клинические испытания. Голдакр пишет, что это происходит как на этапе проектирования, так и на этапе анализа и приводит к максимизации преимуществ препарата и минимизации его вреда. Бывают случаи откровенного мошенничества, хотя, по словам Голдакра, они редки. Более распространено то, что он называет «хитрые уловки, тонкие моменты и изящные манипуляции на грани допустимого»Bad Pharma, 171..
Среди таких методов — тестирование препаратов на нерепрезентативных, «необычайно идеальных» пациентах; сравнение новых препаратов с чем-то заведомо неэффективным или эффективным в другой дозировке либо при ином применении; проведение слишком коротких испытаний или включающих слишком малую выборку, а также преждевременное или запоздалое завершение испытанийBad Pharma, 176, 180—187, 191—193..
К этим методам также относится измерение неинформативных результатов; представление данных таким образом, чтобы они вводили в заблуждение; игнорирование пациентов, выбывших из исследования (то есть использование анализа по протоколу, при котором учитываются только пациенты, завершившие испытания, вместо анализа по намерению лечить, где учитываются все, кто начал участие в испытаниях); изменение основного результата исследования после его завершения; создание подгруппового анализа, который показывает положительные результаты для узко определённых групп (например, китайских мужчин в возрасте от 56 до 71 года), тем самым скрывается общий отрицательный результат; и проведение маркетинговых исследований, цель которых — убедить врачей использовать препаратBad Pharma, 194—198, 200—212..