Первичная профилактика врождённых пороков развития (ВПР) — комплекс мер в преконцепцию и во время беременности, направленный на устранение или, по крайней мере, существенное снижение риска формирования ВПР у плода. По данным ВОЗ, во многих странах врождённые пороки развития — одна из важнейших причин смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности. По данным на октябрь 2012 года, у 1 из 33 новорождённых детей (ежегодно примерно 3.2 миллиона) наблюдаются пороки развития. В течение первых 28 дней жизни от пороков развития ежегодно умирают 270 000 детей. Тем не менее, первичная профилактика возможна. К числу основных методов относятся нутрицевтические (приём физиологических доз фолатов, йода, других микронутриентов), вакцинация и соответствующая дородовая помощь.
В соответствии с рекомендациями в информационном письме ВОЗ, первичная профилактика врождённых пороков развития должна включать следующие меры: Улучшение питания женщин на протяжении всего репродуктивного периода путём обеспечения надлежащего потребления витаминов и минералов (среди которых наиболее известны фолаты и йод). Ограничение воздействия алкоголя и продуктов термического разложения табака. Устранение воздействия веществ-тератогенов (тяжёлых металлов, пестицидов, некоторых лекарственных препаратов). Улучшение соматического здоровья женщины (борьба с инсулинорезистентностью, профилактика гестационного диабета, снижение избыточной массы тела и др.). Устранение внутриутробных инфекций (в том числе вакцинация против вируса краснухи). Совершенствование учебной работы с медработниками и другими сотрудниками, причастными к укреплению профилактических мер в отношении пороков развития.
Основой профилактики первичной профилактики ВПР у большинства женщин (более 60 %) является обеспечение питания женщины во время беременности в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления макро- и микронутриентовМетодические рекомендации 2.3.1.2432-08. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации.. В работеГромова О. А. Врождённые пороки развития как следствие дефицита витаминов: систематический анализ и практические выводы. Акушерство и гинекология, 2013, № 7, С.93-100. проведена систематизация имеющейся научной информации по взаимосвязи витаминов с пороками развития (анализ более 1000 статей в PUBMED, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). На основании совместного анализа клинических и экспериментальных данных показано, что дефициты витаминов А, Е, D, С и витаминов группы В (включая фолаты, пиридоксин и цианокобаламин) во время беременности существенно увеличивают риск патологий беременности и пороков развития плода.
Опыт разных стран по профилактике ВПР Министерство здравоохранения США организовало центральный интернет-сайт по эгидой этого ведомства — National Guideline Clearinghouse (можно перевести как «Национальный центр рекомендаций»)National Guideline Clearinghouse, http://www.guideline.gov/ . Данный сайт суммирует информацию о тысячах рекомендаций, которые были сформулированы медицинскими общественными организациями. Пакет № 13400 «Prediction, prevention, and prognosis of preeclampsia» настоятельно рекомендует использование мультивитаминных добавок с фолатами для профилактики гестозов«Prediction, prevention, and prognosis of preeclampsia», 2008 Mar. NGC:006811 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, http://www.guideline.gov/ , наряду с препаратами кальция, воздержанием от приёма алкоголя и курения, физическими упражнениями. Пероральный приём витаминов и микроэлементов рекомендуется для профилактики анемииAnemia in pregnancy. 2008 Jul. NGC:006764 American College of Obstetricians and Gynecologists, http://www.guideline.gov/ , послеродового кровотечения (приём начиная с пренатального периода)Postpartum hemorrhage. 2006 Oct. NGC:005702 American College of Obstetricians and Gynecologists и, в целом, является стандартным, общепризнанным и неоспоримым компонентом дородовой помощи для здоровых беременных женщинAntenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. 2003 Oct (revised 2008 Mar). NGC:007174 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health..
По рекомендациям министерства обороны США, женщины-военнослужащие должны принимать мультивитаминные добавки по крайней мере за один месяц до начала беременности и обязательно в первом триместре. Беременные, принимающие витаминно-минеральные комплексы (ВМК) вследствие определённых состояний здоровья (пернициозная анемия — В12, судорожные расстройства — фолиевая кислота и др.) должны продолжить приём этих препаратов и во время беременности. Беременные, находящиеся на ограничительной диете (вегетарианцы, диеты для похудения и т. д.) должны консультироваться со врачом-диетологом и принимать ВМК по персонализированному назначениюVA/DoD clinical practice guideline for management of pregnancy. 2002 Oct (revised 2009). NGC:007714.
В соответствии с данными Общества Акушеров и гинекологов Канады (2007), установлен весьма парадоксальный факт: наиболее высокой комплаентностью приёма витаминно-минеральных комплексов с фолатами (36 % обследованных) характеризовались беременные без истории ДНТ в анамнезе. В то же время беременные, имевшие в анамнезе ребёнка с ДНТ, характеризовались более низкой комплаентностью (26 %). Более того, пациентки в группах риска (женщины с факторами риска ДНТ, а также те, кто курили и принимали алкоголь во время беременности) характеризовались самой низкой комплаентностью (4 %). Такого рода наблюдения делают необходимым проведение дополнительных разъяснений пациентам о важной роли мультивитаминных препаратов в профилактике пороков развития.Richard-Tremblay AA, Sheehy O, Audibert F, Ferreira E, Bérard A. Concordance between periconceptional folic acid supplementation and Canadian Clinical Guidelines. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2012;19(2): e150-9.
Роли отдельных витаминов в первичной профилактике ВПР
Витамин А (ретинол) Витамин А — жирорастворимый фактор роста, который оказывает значительное влияние на транскрипцию сотен генов. Участвует в формировании скелета, обеспечивает нормальное существование клеток эпителия кожи и слизистых оболочек глаз, дыхательных, мочевыводящих путей, пищеварительного тракта и, конечно же, функции зрения. Эмбрион не может синтезировать ретинол и зависит от доставки ретинола через материнский организмMarceau G, Gallot D, Lemery D, Sapin V. Metabolism of retinol during mammalian placental and embryonic development. Vitam Horm. 2007;75:97-115.. Ретиноиды важны для развития сердца на ранних стадиях эмбрионального развитияPan J, Baker KM. Retinoic acid and the heart. Vitam Horm. 2007;75:257-283.. Этанол вызывает пороки развития различных эмбриональных структур блокируя ретинальдегид дегидрогеназу во время гаструляцииKot-Leibovich H, Fainsod A. Ethanol induces embryonic malformations by competing for retinaldehyde dehydrogenase activity during vertebrate gastrulation. Dis Model Mech. 2009;2(5-6):295-305..
Как избыток, так и дефицит витамина А ведёт к тяжёлым последствиям для плодаГромова О. А., Торшин И. Ю., Дозирование витамина А при беременности, Гинекология, 2010, № 10, С. 43-38.. Нарастающий дефицит витамина А приводит к дозо-зависимому сокращению заднего мозга эмбрионаZile MH. Function of vitamin A in vertebrate embryonic development. J Nutr. 2001;131(3):705-708., нарушениям развития гортаниTateya I, Tateya T, Surles RL, Tanumihardjo S, Bless DM. Prenatal vitamin A deficiency causes laryngeal malformation in rats. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(10):785-792., к высокой перинатальной смертности, тяжёлой атаксии и слепотеHill B, Holroyd R, Sullivan M. Clinical and pathological findings associated with congenital hypovitaminosis A in extensively grazed beef cattle. Aust Vet J. 2009;87(3):94-98.; пограничная недостаточность витамина А приводит к врождённой патологии почекLelievre-Pegorier M, Vilar J, Ferrier ML, Mild vitamin A deficiency leads to inborn nephron deficit in the rat. Kidney Int. 1998;54(5):1455-1462..
Достаточные уровни витаминов А и Е у новорождённых положительно влияют на формирование поведения и когнитивное развитие детейChen K, Zhang X, Wei XP, Antioxidant vitamin status during pregnancy in relation to cognitive development in the first two years of life. Early Hum Dev. 2009 Jul;85(7):421-7., профилактируют развитие гиалиновых мембран и нарушений формирования сурфактанта лёгких у новорождённыхAskin DF, Diehl-Jones W.Pathogenesis and prevention of chronic lung disease in the neonate. Crit Care Nurs Clin North Am. 2009 Mar;21(1):11-25.. Более высокие уровни витамина А, потребляемые с пищей и поливитаминами соответствовали снижению риска «заячьей губы»Mitchell LE, Murray JC, O’Brien S, Christensen K. Retinoic acid receptor alpha gene variants, multivitamin use, and liver intake as risk factors for oral clefts: a population-based case-control study in Denmark, 1991—1994. Am J Epidemiol.2003;158(1):69-76..
Витамин В1 (тиамин) Витамин В1, являясь коферментом декарбоксилаз, участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, α-кетоглютаровой) в цикле Кребса. При дефиците витамина В1 замедляется превращение углеводов в липиды, снижается синтез стероидов и ацетилхолина, страдает энергетический обмен. Дефицит тиамина во время беременности приводит к усилению гибели нейронов ЦНС у плодаOliveira FA. Thiamine deficiency during pregnancy leads to cerebellar neuronal death in rat offspring: role of voltage-dependent K+ channels. Brain Res. 2007;1134(1):79-86. Дефицит витамина В1 у беременных встречается довольно частоRees G, Brooke Z, Doyle W, Costeloe K.The nutritional status of women in the first trimester of pregnancy. J R Soc Promot Health. 2005 Sep;125(5):232-8. и ассоциирован с повышенным риском ВПР, приводит к преждевременным родамLink G, Zempleni J, Bitsch I.The intrauterine turnover of thiamin in preterm and full-term infants.Int J Vitam Nutr Res. 1998;68(4):242-8., повышает риск гестозовEmonts P, Seaksan S, Seidel L, Thoumsin H, Gaspard U, Albert A, Foidart JM. Prediction of maternal predisposition to preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2008;27(3):237-45., дефектов нервной трубки плода и других ВПРCabrera RM, Hill DS, Etheredge AJ, Finnell RH. Investigations into the etiology of neural tube defects. Birth Defects Res C Embryo Today. 2004 Dec;72(4):330-44.. В ходе исследования 377 случаев диафрагмальной грыжи и 5008 контролей, матери новорождённых заполняли опросник по питанию, посредством которого оценивалось потребление нутриентов в течение года до наступления беременности. Среди женщин, принимавших поливитамины, более высокое потребление фолиевой кислоты, витаминов B1, B2, B6, B12 и минералов кальция, железа, магния и цинка соответствовало пониженному риску развития диафрагмальной грыжиYang W, Shaw GM, Carmichael SL, Rasmussen SA, Waller DK, Pober BR, Anderka M; National Birth Defects Prevention Study. Nutrient intakes in women and congenital diaphragmatic hernia in their offspring. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2008 Mar;82(3):131-8..
Витамин В2 (рибофлавин)