Тонзиллэктомия — это Хирургическая операция, при которой обе нёбные миндалины полностью удаляются из задней части глотки. Процедура в основном выполняется при рецидивирующем тонзиллите, инфекциях горла и обструктивном апноэ во сне (ОАС). У пациентов с частыми инфекциями горла хирургическое вмешательство приводит к уменьшению на 0,6 (95 % доверительный интервал: от 1,0 до 0,1) эпизодов боли в горле в течение следующего года, однако доказательства долгосрочной пользы отсутствуют. У детей с ОАС операция приводит к улучшению качества жизни.
Хотя процедура в целом безопасна, возможные осложнения включают кровотечение, рвоту, обезвоживание, затруднения при приёме пищи и нарушения речи. Боль в горле обычно сохраняется около одной-двух недель после операции. Кровотечение возникает примерно у 1 % пациентов в первые сутки и ещё у 2 % — в последующий период. Летальный исход наступает в 1 случае из 2 360 — 56 000 операций. Тонзиллэктомия, по-видимому, не влияет на долгосрочную функцию иммунной системы.
После операции для лечения послеоперационной боли могут применяться ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен). Операция часто выполняется с помощью металлических инструментов или электрокоагуляции. Аденоиды также могут быть удалены или уменьшены, в этом случае операция называется «аденотонзиллэктомией». Частичное удаление миндалин называется «тонзиллотомией» и может быть предпочтительным при ОАС.
Операция описана по меньшей мере с 50 года н. э. Цельсом. В Соединённых Штатах по состоянию на 2010 год тонзиллэктомия выполняется реже, чем в 1970-х годах, хотя остаётся второй по частоте амбулаторная хирургическая процедура у детей. Типичная стоимость операции при стационарном лечении в США составляет 4 400 долларов по данным на 2013 год. По состоянию на 2019 год существуют разногласия относительно показаний к проведению операции. Частота тонзиллэктомий различается как между странами, так и внутри них.
Медицинские показания Тонзиллэктомия в основном выполняется при апноэ сна и рецидивирующем или хроническом тонзиллите. Она также проводится при перитонзиллярном абсцессе, синдроме периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и аденита (PFAPA), каплевидном псориазе, назальной обструкции дыхательных путей, раке миндалин и дифтерийном носительстве. У детей тонзиллэктомия обычно сочетается с удалением аденоидов. Однако неясно, оказывает ли удаление аденоидов дополнительное положительное или отрицательное влияние на лечение рецидивирующей боли в горле. В случаях хронического тонзиллита у взрослых имеются убедительные доказательства повышения качества жизни, уменьшения симптомов и экономической выгоды. Рандомизированное контролируемое исследование тонзиллэктомии в сравнении с медикаментозным лечением (антибиотики и обезболивающие) у взрослых с частыми тонзиллитами показало, что тонзиллэктомия более эффективна и экономически целесообразна. Она приводила к меньшему числу дней с болью в горле.
Боль в горле Операция не рекомендуется пациентам, у которых было менее семи задокументированных эпизодов инфекции горла за последний год, менее пяти ежегодно за последние два года или менее трёх ежегодно за три года. У тяжело поражённых детей, перенёсших операцию, в среднем отмечается на один эпизод боли в горле меньше в год в течение последующих одного-двух лет по сравнению с теми, кто не оперировался. В частности, один обзор пяти рандомизированных контролируемых исследований выявил снижение с 3,6 до 3,0 эпизодов в год после операции. У менее тяжело поражённых детей операция приводит к увеличению, а не уменьшению числа эпизодов боли в горле, если учитывать боль в горле непосредственно после операции. Операция приводит к снижению пропусков школьных занятий в течение следующего года, однако уровень доказательности низкий. Операция не приводит к улучшению качества жизни. Преимущества операции не сохраняются с течением времени. У пациентов с частыми инфекциями горла часто наблюдается спонтанное улучшение в течение года без операции. Таким образом, определённое число людей, перенёсших операцию, сделали это без необходимости, так как у них не было бы дальнейших эпизодов тонзиллита и без хирургического вмешательства. Данные у взрослых неоднозначны.
В 2019 году Американская академия оториноларингологии — хирургии головы и шеи (AAO-HNS) рекомендовала:Многие случаи боли в горле имеют иные причины, нежели тонзиллит, и тонзиллэктомия, следовательно, не показана в таких случаях. Диагноз тонзиллита часто ставится без бактериологического исследования. Национальная служба здравоохранения Великобритании указывает, что необходимость в удалении миндалин возникает крайне редко и, как правило, только при тяжёлом рецидивирующем тонзиллите.
Обструктивное апноэ сна Тонзиллэктомия улучшает течение обструктивного апноэ сна (ОАС) у большинства детей. Кокрейновский обзор 2015 года выявил доказательства умеренного качества в пользу улучшения качества жизни и симптоматики, но без влияния на внимание или академическую успеваемость. Рекомендуется, чтобы врачи и родители взвешивали пользу и риски операции, поскольку симптомы ОАС могут спонтанно разрешиться со временем. Однако обзор AHRQ выявил улучшение школьной успеваемости. Процедура рекомендуется пациентам с ОАС, подтверждённым полисомнографическим исследованием. Исследования показали, что успех лечения методом увулопалатофарингопластики с тонзиллэктомией возрастает с увеличением размера миндалин.
Другие Убедительных доказательств эффективности при других показаниях, таких как тонзиллолиты, галитоз, затруднения при глотании и нарушения голоса у детей, не существует.
Осложнения Хотя тонзиллэктомия в целом безопасна, она может привести к ряду осложнений, некоторые из которых серьёзны. Осложнения подразделяются на первичные (в первые 24 часа после операции) и вторичные (после 24 часов), причём кровотечение является наиболее частым осложнением. Другие распространённые осложнения включают послеоперационную тошноту и рвоту, обезвоживание, затруднения при приёме пищи, боль в ухе, нарушение вкуса и затруднения речи. В редких случаях тонзиллэктомия также может привести к повреждению зубов (из-за зажима, устанавливаемого в полость рта во время операции), гортани и стенки глотки, аспирации, нарушению дыхания, ларингоспазму, отёку гортани и остановке сердца. Боль в горле обычно сохраняется около одной-двух недель после операции.
Значительное первичное послеоперационное кровотечение возникает у 0,2–2,2 % пациентов, вторичное — у 0,1–3,3 %. В нескольких опубликованных сериях наблюдений частота посттонзиллэктомического кровотечения составляла от 2,0 % до 7,0 %. Также в ветеринарной хирургии кровотечение было частым осложнением. Метаанализ показал, что частота кровотечений после тонзиллэктомии не различалась при использовании разных методик.
По оценкам, у 1,3 % пациентов наблюдается задержка выписки (от 4 до 24 часов) вследствие осложнений, и до 3,9 % требуют повторной госпитализации. Основными причинами задержки выписки или повторной госпитализации после тонзиллэктомии являются неконтролируемая боль, рвота, лихорадка или кровотечение. Летальный исход наступает в 1 случае из 2 360 — 56 000 операций. На кровотечение приходится треть летальных исходов. Поскольку процедура выполняется под общей анестезией, существуют риски, связанные с анестезией.
Иммунная система Нет доказательств того, что тонзиллэктомия влияет на долгосрочную функцию иммунной системы. По-видимому, операция не влияет на долгосрочный риск инфекций в других областях тела. Некоторые исследования выявили небольшие изменения концентрации иммуноглобулинов после тонзиллэктомии, однако их клиническое значение неясно. Тонзиллэктомия является фактором риска развития болезни Крона и язвенного колита. Метаанализ 2024 года показал, что тонзиллэктомия ассоциирована с болезнью Крона и язвенным колитом с отношением шансов 1,93 и 1,24 соответственно. Метаанализ 2025 года показал, что тонзиллэктомия повышает риск как болезни Крона, так и язвенного колита, с отношением рисков 1,37 и 1,29 соответственно. Существует ассоциация, указывающая на повышение риска развития рассеянного склероза при проведении операции в возрасте до 20 лет. Метаанализ 2020 года выявил статистически значимую ассоциацию между тонзиллэктомией в анамнезе и развитием лимфомы Ходжкина. Метаанализ 2022 года заключил, что тонзиллэктомия в анамнезе связана с повышенным риском рака молочной железы. Связь между тонзиллэктомией в детском возрасте и развитием других видов рака во взрослом возрасте остаётся неясной.
Хирургическая процедура
На протяжении как минимум последних 50 лет тонзиллэктомия выполнялась путём отсепаровки миндалины от окружающей фасции — так называемая тотальная, или экстракапсулярная тонзиллэктомия. Проблемы, включая боль и кровотечение, привели к возобновлению интереса к субтотальной тонзиллэктомии, или тонзиллотомии, которая была популярна 60–100 лет назад, в попытке уменьшить эти осложнения. Общепринятая методика «тотальной» тонзиллэктомии включает использование скальпеля и тупой диссекции, электрокоагуляции или диатермии. Также применяются гармонические скальпели или лазеры. Кровотечение останавливается с помощью электрокоагуляции, лигирования швами и местного применения тромбина — белка, индуцирующего свёртывание крови. Наиболее эффективный хирургический подход недостаточно изучен.
Неизвестно, являются ли преимущества субтотальной тонзиллэктомии при обструктивном апноэ сна долгосрочными. Однако это справедливо и для тонзиллэктомии при апноэ сна в целом. Рандомизированных контролируемых исследований долгосрочной эффективности тонзиллэктомии при апноэ сна не проводилось.
Методы Скальпель является предпочтительным хирургическим инструментом многих оториноларингологов. Однако существуют и другие методики; ниже приводится краткий обзор каждой из них:
Метод диссекции и петли: удаление миндалин с помощью щипцов и ножниц с проволочной петлёй (снэр) ранее было наиболее распространённым методом среди оториноларингологов, но в значительной степени было заменено другими методиками. Процедура требует общей анестезии; миндалины полностью удаляются, а оставшаяся тканевая поверхность коагулируется. У пациента наблюдается минимальное послеоперационное кровотечение. Электрокоагуляция: электрокоагуляция использует электрическую энергию для отделения ткани миндалин и помогает уменьшить кровопотерю посредством коагуляции. Исследования показали, что нагревание при электрокоагуляции (400 °C (752 °F)) может вызвать термическое повреждение окружающих тканей. Это может привести к усилению дискомфорта в послеоперационном периоде. Радиочастотная абляция: монополярная радиочастотная абляция передаёт радиочастотную энергию в ткань миндалины через зонды, введённые в миндалину. Процедура может выполняться в амбулаторных условиях под лёгкой седацией или местной анестезией. После лечения в миндалине формируется рубцовая ткань, что приводит к уменьшению её размеров в течение нескольких недель. Лечение может проводиться многократно. Преимуществами данной методики являются минимальный дискомфорт, простота выполнения и немедленное возвращение к работе или учёбе. После процедуры ткань миндалин сохраняется, но становится менее выраженной. Данная процедура рекомендована для лечения увеличенных миндалин, но не хронического или рецидивирующего тонзиллита.