Diabetes mellitus (iné názvy: cukrovka, cukrová úplavica, diabetesdiabetes. In: , diabetizmus; , skratka DM) je nehomogénna skupina chronických metabolických ochorení, spojených so zvýšenou hladinou glukózy v krvi - hyperglykémiou, ktorú spôsobuje porucha sekrécie alebo účinku inzulínu. Býva sprevádzaná poruchou metabolizmu cukrov, tukov a bielkovín. Chronická hyperglykémia pri DM sa spája s dlhodobým poškodením, dysfunkciou alebo zlyhaním rôznych orgánových systémov, osobitne očí, obličiek, nervov, srdca a ciev. Pozri aj diabetes mellitus (MKCH-10).
Epidemiológia Na diabetes mellitus trpia stovky miliónov obyvateľov. Ich podiel na celkovej populácii sa zvyšuje, vo vyspelých krajinách sa pohybuje okolo 10% a počíta sa, že u ďalších percent populácie ostáva nediagnostikovaný. Jeho šírenie súvisí predovšetkým s civilizačnými faktormi, relatívnym dostatkom stravy a s tým súvisiacim šírením nezdravých stravovacích návykov. Komplikácie diabetu sa podieľajú na rastúcom počte pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami.
Patofyziológia Zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi zapríčiňuje hlavne relatívny alebo absolútny nedostatok polypeptidového hormónu inzulínu, ktorý sa tvorí v špecializovaných B-bunkách v pankrease a znižuje hladinu glukózy v krvi tým, že stimuluje jej vychytávanie z krvi. Okrem toho ovplyvňuje aj ďalšie metabolické procesy. Cieľovými orgánmi sú hlavne pečeň, svaly a tukové tkanivo. Jeho sekrécia sa delí na bazálnu - trvalú a prandiálnu, krátkodobo zvýšenú, stimulovanú príjmom potravy. Podnetov na vylučovanie inzulínu je viacero, dôležitým je zvýšenie hladiny glukózy v krvi. Na regulácii hladiny glukózy v krvi sa podieľajú viaceré ďalšie hormóny, napríklad glukagón, produkovaný A-bunkami pankreasu, ktorý hladinu glukózy zvyšuje.
Klasifikácia diabetes mellitus 1. Diabetes mellitus 1. typu (DM1T) Je charakterizovaný takmer úplným alebo čiastočným deficitom inzulínu. Vzniká väčšinou v mladosti, ale zriedkavo aj vo vyššom veku ako LADA (Late Autoimmune Diabetes of Adults) - latentný autoimunitný diabetes v dospelosti. DM1T je väčšinou autoimunitné ochorenie, u časti prípadov je pôvod ochorenia nezistiteľný. Jestvuje genetická predispozícia, spojená s prítomnosťou určitých antigénov MHC (HLA) systému, ale ku vzniku klinicky manifestného DM1T nestačí len prítomnosť genetickej predispozície, je potrebný aj určitý faktor vonkajšieho prostredia – spúšťač autoimunitnej reakcie. Môžu to byť niektoré vírusové infekcie, alebo reakcia na cudzorodé bielkoviny (albumín kravského mlieka). O autoimunitnej povahe DM1T svedčí aj prítomnosť protilátok, namierených proti antigénom B-buniek a ostatných buniek Langerhansovych ostrovčekov (Islet Cell Antibodies – ICA) v krvi chorých na začiatku klinickej manifestácie ochorenia.
Bez liečby vzniká rozvrat metabolizmu charakterizovaný hyperglykémiou, ťažkou dehydratáciou a ketoacidózou, pretože pacienti s DM1T nemajú žiadnu, respektíve minimálnu sekrečnú kapacitu inzulínu. Ich život závisí od dodávania exogénneho inzulínu.
2. Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) Je charakteristický inzulínovou rezistenciou (necitlivosťou na účinok inzulínu) s defektom sekrécie inzulínu. Vyskytuje sa 7 až 10 krát častejšie ako DM1T. Prejavuje sa prevažne v dospelom a vyššom veku a to najmä u obéznych jedincov, ale ojedinelo sa môže vyskytovať aj u mladých ľudí a v rodinách s autozómovo-dominantnou dedičnosťou ako tzv. MODY diabetes (Maturity Onset Diabetes of the Young). Dôvodom relatívneho nedostatku inzulínu je najčastejšie periférna rezistencia na inzulín s následnou hyperinzulinémiou a hyperglykémiou ako následok postupnej straty citlivosti a schopnosti B-buniek pankreasu reagovať sekréciou inzulínu na zvýšené hladiny glukózy. Tento typ cukrovky má silnú genetickú predispozíciu, v značnej časti je súčasťou iných hereditárnych ochorení ako napr.: metabolický syndróm, dedičná recidivujúca pankreatitída, cystická fibróza, feochromocytóm, svalové dystrofie, Turnerov syndróm, Klinefelterov syndróm atď. Za najdôležitejšie exogénne (vonkajšie) faktory sa považujú nadmerný príjem potravy, nevhodné zloženie stravy, nedostatok fyzickej aktivity, obezita, fajčenie a iné nezdravé, väčšinou civilizačné návyky. Choroba môže prebiehať roky bez príznakov a väčšinou sa zistí náhodou, často pri vyšetreniach v rámci diagnostiky iného ochorenia.
3. Iné špecifické typy diabetes mellitus Vznikajú následkom genetických defektov funkcie B-buniek, genetickej poruchy účinku inzulínu, ochorenia pankreasu (pankreatitída, nádor), ďalej endokrinných ochorení a porúch - akromegália, Cushingov syndróm, glukagonóm, feochromocytóm, hypertyreóza, somatostatinóm, účinkom liekov (glukokortikoidy, hormóny štítnej žľazy a iné), následkom infekcií (rubeola, cytomegalovírusová infekcia a iné) a v rámci vrodených ochorení (Downov syndróm, Klinefelterov syndróm, Turnerov syndróm a iné).
4. Gestačný diabetes mellitus Je to diabetes ktorý sa rozvinul v priebehu tehotenstva. Ak žena mala diabetes už pred otehotnením jedná sa aj naďalej o príslušný typ. Pri gestačnom diabete ide väčšinou o diabetes prebiehajúci pod obrazom diabetes mellitus 2. typu, môže sa však aktivovať aj diabetes mellitus 1. typu Znamená zvýšené riziko vrodených vývojových vád dieťaťa, preto vyžaduje starostlivé sledovanie a liečbu.
Poznáme aj tzv. hraničné poruchy glukózovej homeostázy (HPGH), kde patrí zvýšená glykémia na lačno – IFG (Impaired Fasting Glucose) a porušená glukózová tolerancia – PGT.
Diagnostika diabetes mellitus K podozreniu vedú anamnestické údaje - polydipsia, polyúria, slabosť, chudnutie, výskyt DM v pokrvnom príbuzenstve a iné. Diagnózu však možno potvrdiť iba laboratórnym vyšetrením. Najjednoduchšie je vyšetrenie glykémie - hladiny cukru v krvi nalačno a cukru (a ketolátok) v moči. Ak zistíme prítomnosť glukózy v moči - glykozúriu a nalačno opakovane výraznú hyperglykémiu (nad 7,8 mmol/l v žilovej krvi) alebo v priebehu dňa je postprandiálna glykémia (po jedle) nad 11,1 mmol/l, potvrdzuje to diagnózu.
Vyšetrenie glykemickej krivky (orálneho glukózového tolerančného testu oGTT) sa využíva aj počas gravidity, pri podozrení na diabetes mellitus a pri glykémii nalačno vyššej ako 7,8 mmol/l. Spočíva vo vyšetrení glykémie po štandardnom zaťažení organizmu glukózou. Pre rozlíšenie DM1T a DM2T je potrebné stanovenie C-peptidu, ktorý sa uvoľňuje súbežne s inzulínom a odzrkadľuje tak tvorbu vlastného inzulínu organizmom pacienta (stanovenie hladiny samotného inzulínu zachytáva aj inzulín, dodaný pacientovi v rámci liečby). Pri type 1 je hladina C-peptidu zanedbateľná, pri type 2. normálna alebo zvýšená. K upresneniu príčiny diabetu a odhadu rizika ďalších autoimunitných ochorení je možné vyšetriť ďalšie typy protilátok - IAA, GAD65, IA-2A, ICA. V priebehu liečby sa vykonáva podľa potreby niekoľko vyšetrení glykémii denne pri kontrolách účinnosti liečby. V prípade intenzifikovaného režimu liečby sa tieto kontroly robia priebežne a denne. O dlhodobom výsledku liečba vypovedá hladina glykovaného hemoglobínu HbA1c, ktorý odzrkadľuje priemernú glykémiu za posledných 4-6 týždňov.
K diagnostike diabetes mellitus patria aj ďalšie vyšetrenia s cieľom zistiť prípadnú prítomnosť komplikácii.
Liečba Diabetes, u ktorého sa liečbou dosiahli uspokojivé hodnoty glykémie a hodnoty glykovaného hemoglobínu, sa označuje ako kompenzovaný, ináč ako čiastočne kompenzovaný alebo dekompenzovaný; do tohoto označenia zvykne uvádzať, akým spôsobom bola kompenzácia dosiahnutá (dietou a režimom, inzulínom atď.)
Inzulín Inzulínom sú liečení všetci diabetici s DM1T, všetky deti, mladiství a tehotné ženy, a diabetici s DM2T, u ktorých zlyhala liečba diétou a perorálnymi antidiabetikami. Pôvodne sa používal bravčový a hovädzí inzulín, ziskaný extrakciou z pankreasov zvierat. Dnes sa používa biosyntetický ľudský inzulín a jeho analógy, ktoré vznikli úpravou polypeptidovej molekuly inzulínu s cieľom upraviť - predĺžiť dobu jeho účinku alebo zrýchliť nástup účinku. Ľudský inzulín, podaný podkožne začína pôsobiť asi do pol hodiny a účinkuje niekoľko hodín, takže musí sa podávať viackrát denne, pričom rovnomerne nepokrýva bazálnu sekréciu inzulínu. V snahe napodobiť denný priebeh sekrécie inzulínu, liečba inzulínom je rozdelená na viacero dávok rýchlo účinkujúceho inzulínu, podávaných pred jedlami v kombinácii s preparátmi s dlhodobým účinkom ako náhradou bazálnej sekrécie inzulínu. alt=Aplikácia inzulínu pomocou inzulínového pera|náhľad|Aplikácia inzulínu pomocou inzulínového pera Inzulíny s rýchlym a krátkym účinkom sú: glulizin, lispro, aspart, humánny inzulín. Inzulíny s predĺženým trvaním účinku sú: glargin, detemir, deglutec. Vyrábajú sa aj preparáty s rôznymi podielmi krátko a dlho účinkujúceho inzulínu, ktoré je možné zvoliť podľa individuálnej potreby pacienta.
Rozpis dávkovania sa zvykne nazývať schéma. Inzulín je možné aplikovať rôznymi spôsobmi: Podanie inzulínu inzulínovou striekačkou je najstarší spôsob podania, aplikácia inzulínu je zvyčajne 2-krát (konvenčná liečba) až 4-krát denne (intenzifikovaná liečba, používaná hlavne pri liečbe DM1T u zle nastaviteľných pacientov a u pacientov s hroziacimi komplikáciami). Inzulín treba pred podaním do striekačky nabrať, čo vyžaduje určitú zručnosť a dodržiavanie sterility. Používajú sa špeciálne inzulínové striekačky so zatavenou ihlou, ihly sú tenké a pokryté špeciálnou vrstvou, čo umožňuje bezbolestné podanie inzulínu. Inzulín sa najčastejšie podáva do podkožia brucha, stehna alebo sedacieho svalu. Miesta vpichu treba kvôli šetreniu podkožia pravidelne striedať. Podanie inzulínu pomocou inzulínového pera už prakticky nahradilo aplikáciu inzulínu injekčnou striekačkou. Je jednoduchšie a manipulácia s ním je ľahšia aj pre pacientov s poškodeným zrakom. Do pera sa vkladajú hotové náplne s inzulínom, tzv. cartridge alebo penfilly. Následne sa na koniec pera pripevní ihla. Naplnené pero sa skladuje pri izbovej teplote a pacient ho môže nosiť so sebou. Inzulín si pacient podáva do podkožia brucha rovnako, ako pri podaní inzulínovou striekačkou. Podanie inzulínu pomocou inzulínovej pumpy je vyhradené skôr pre ťažko kompenzovateľných pacientov pacientov s diabetes mellitus typu 1. typu alebo pacientov s komplikáciami. Inzulínovou pumpou sa napodobňuje fyziologickú sekrécia inzulínu. Na pumpu sa napája špeciálna infúzna súprava, zakončená ihlou, zavedenou do podkožia. Okrem technickej stránky ovládania zariadenia pacient musí byť vyškolený v problematike dávkovania inzulínu, pretože si sám spúšťa bolusové dávky inzulínu pred jedlami a prípadne koriguje ich veľkosť, väčšinou na základe selfmonitoringu - monitorovania glykémie, teda hladiny glukózy v krvi pomocou prístroja - glukometra niekoľkokrát denne. Monitorovanie glykémie opakovanými odbermi krvi z prsta je stále viac nahradzované u diabetikov 1. typu kontinuálnym monitorovaním glykémie pomocou glukózového senzora, ktorý môže byť priamo napojený na modernú kompatibilnú inzulínovú pumpu, ktorá upravuje rýchlosť aplikácie inzulínu podľa daného algoritmu aj bez zásahu pacienta v režime umelého pankreasu. alt=Glukometer|náhľad|Glukomer Glukózový senzor je miniatúrne zariadenie, ktoré sa zavádza do podkožia a umožňuje trvalé sledovanie hladiny glukózy počas približne týždňa. Oproti opakovaným odberom glykémie dokáže zachytiť aj krátkodobé výkyvy, najmä hypoglykémie, a to aj počas spánku, čo má zvlášť veľký význam u nestabilných diabetikov 1. typu, ale začína sa používať aj pri nastavovaní liečby diabetikov 2. typu.
Najčastejšou akútnou komplikáciou liečby inzulínom je hypoglykémia - nadmerný pokles hladiny glukózy v krvi, ktorá bývala u diabetikov 1. typu pred érou glukózových senzorov ťažko detekovateľná a ťažko riešiteľná najmä u pacientov, ktorí ju po častých epizódach nedokázali vnímať (syndróm neuvedomenia si hypoglykémie). Zriedkavejšie sú alergické a infekčné komplikácie v mieste vpichu alebo zavedenej podkožnej kanyly.
Perorálne antidiabetiká (PAD)