Schizoafektívna porucha je psychiatrická diagnóza označujúca vážne duševné ochorenie, pri ktorom sa prejavujú symptómy psychózy (čiže poruchy myslenia a vnímania) spolu so symptómami afektívnej poruchy (teda poruchy nálady). Ide tak o skupinu porúch na rozhraní medzi afektívnymi a schizofrénnymi psychózami, ktorá vyúsťuje do výrazných patologických zmien správania, prežívania, emócií a často v akútnej fáze aj do straty schopnosti viesť zodpovedný, sociálne a ekonomicky usporiadaný život.
Chorý obvykle musí čeliť viacerým symptómom, ktoré narušujú vykonávanie jeho sociálnej roly. Základom ochorenia je epizodický výskyt porúch nálady, čo predstavuje predovšetkým akútnu alebo chronickú depresiu s možným striedaním sa s mániou alebo hypomániou. Chorý môže byť emočne nestabilný a hypersenzitívny, alebo môže pociťovať citovú vyprahnutosť spojenú s apatiou. Obzvlášť vážnymi príznakmi sú prejavy schizofrénnej psychózy, kedy sa môžu objaviť halucinácie a chorý vytvára bizarné, grandiózne alebo paranoidné bludné konštrukcie.
Klasifikácia F25: Schizoafektívna porucha F25.0: Manický typ F25.1: Depresívny typ F25.2: Zmiešaný typ F25.8: Iné schizoafektívne poruchy F25.9: Nešpecifikovaná sch. porucha
Pôvod pomenovania
Termín schizoafektívna psychóza ako prvý použil americký psychiater ruského pôvodu Jacob Sergi Kasanin (1897 – 1946) v roku 1933. Popísal ochorenie u mladých pacientov vo veku 20 až 30 rokov, u ktorých sa súčasne prejavovali schizofrénne aj afektívne príznaky. Trvali niekoľko týždňov až mesiacov a končili sa úplným uzdravením stavu. Toto ochorenie vnímal ako variant schizofrénie s dobrou prognózou.
Výskyt ochorenia
Najnovšie údaje uvádzajú prevalenciu od 0,2 až 0,5%, t. j. asi štvrtina až polovica výskytu schizofrénie. Na tisíc obyvateľov tak pripadajú dvaja až piati chorí. Ochorenie sa o čosi viac vyskytuje u žien. Táto porucha sa obvykle začína prejavovať v skorej dospelosti – medzi 16. a 30. rokom života, pričom u žien často neskôr ako u mužov.
Štúdie z r. 1979 a 1986 ukazujú, že spomedzi psychiatrických pacientov malo 5,7% až 8% ľudí diagnózu schizoafektívna porucha, čo predstavuje vôbec nie zanedbateľnú prevalenciu.
Vzťah k diferenciálnym diagnózam
Lekár skôr, ako sa rozhodne stanoviť diagnózu F25, musí zvážiť možnosť podobne sa prejavujúcich, tzv. diferenciálnych ochorení. Sú nimi schizofrénia, afektívne poruchy a organické poruchy.
V minulosti sa viedol spor o príbuznosti diferenciálnych diagnóz so schizoafektívnou poruchou. Uvažovalo sa, či je táto porucha legitímnou diagnózou, alebo iba prechodnou, kým sa nezistí, či u pacienta ide priamo o schizofréniu alebo o afektívnu poruchu. Rovnako bolo otázne, či je schizoafektívna porucha variantom schizofrénie alebo typ afektívnej (najčastejšie bipolárnej) poruchy, alebo je nezávislým, špecifickým ochorením.
Schizoafektívnu poruchu je možné odlíšiť od afektívnej poruchy aj na základe týchto príznakov:
nástup choroby v skorej dospelosti (medzi 16. a 30. rokom veku); akútny obraz choroby s výraznou zmenou afektivity a poruchami vedomia (chorý býva dekoncentrovaný, má problémy sledovať očami pohybujúci sa predmet; niekedy sa môžu objaviť oneiroidné stavy a komplikované halucinácie); chorý začína počas spánku snívať neobvykle skoro (skorý nástup fázy REM); pomerne krátke trvanie epizód; chorý trpí psychotickými príznakmi aj vtedy, keď nie je v popredí patologická zmena afektivity (teda trpí bludmi, prípadne halucináciami, aj keď sa neprejavuje mánia alebo depresia)KAFKA, J. a kol.: Psychiatria. Učebnica pre lekárske fakulty. Martin : Osveta, 1998, s. 179. ISBN 80-88824-66-4, pričom je diagnostickým kritériom, aby pacient prežíval psychózu aspoň 2 týždne počas neprítomnosti afektívnej alterácie;http://www.emedicine.com/med/topic3514.htm v rámci psychotickej alterácie sa prejavujú symptómy typické pre schizofréniu (napríklad halucinácie hlasov, pseudofilozofovanie, afektívna ambivalencia, neadekvátnosť citových reakcií, autizmus, dezorganizovaná reč, dekoncentrácia a pod.).
Schizoafektívnu poruchu je možné odlíšiť od schizofrénie aj na základe týchto príznakov: nemusí dôjsť k citovej vyprahnutosti (emotívna otupenosť a depravácia vyšších citov), čo pacientovi môže pomôcť pri konfrontácii s vlastnou schizofrénnou dezintegráciou, ale samotná apatia je v priebehu choroby bežným symptómom; nie je výnimočnou neprítomnosť zmyslových halucinácií; v zásade je v priebehu choroby prítomná výrazná zmena afektivity (depresívny alebo manický epizodický syndróm), pričom bludy a halucinácie nemusia byť obsahovo objasniteľné v kontexte afektívnej alterácie (chorý môže byť presvedčený, že je významná osobnosť, ale pritom trpí depresiou, a nie mániou); zmena afektivity nie je postpsychotickou depresiou; k schizoafektívnej poruche sa pridružujú niekedy aj iné poruchy ako napríklad závislosť na návykovej látke (obzvlášť etylalkohol), sexuálne dysfunkcie, úzkosť, obsesívno-kompulzívna porucha alebo delírium.
Pre odlíšenie schizoafektívnej poruchy od organických patologických zmien v mozgu je často nutné pacienta vyšetriť neurologicky a/alebo nechať vystaviť počítačovú tomografiu mozgu (CT). Stanovenie diagnózy F25 sa tak smie až po negatívnom výsledku CT, čím sa vylúči vplyv organickej zmeny a otvorí sa priestor pre úvahu o duševnom ochorení.
Diagnóza F25 sa teda stanovuje, keď pacient vykazuje príznaky aj schizofrénie, aj afektívnej poruchy, a klinický obraz nespĺňa diagnostické kritériá pre stanovenie diferenciálnej diagnózy. Sporné postavenie tejto poruchy v sústave psychiatrických ochorení malo za následok zanedbanie jej vedeckého výskumu. Diskusia je stále otvorená, no v súčasnosti väčšina odborníkov súhlasí s tým, že schizoafektívna porucha je variantom schizofrénie, a nie bipolárnej poruchy, prípadne úplne separátnou entitou.
Rizikové skupiny
Schizoafektívna porucha je neuroduševné ochorenie, ktoré úzko súvisí s vývojom mozgu na základe genetickej predispozície. Preto rizikovou skupinou sú ľudia, ktorí majú v príbuzenstve chorých na schizofréniu alebo priamo na schizoafektívnu poruchu. Mladí pacienti majú tendenciu vykazovať známky bipolárneho (zmiešaného) typu poruchy, starší pacienti skôr depresívneho typu.http://www.mayoclinic.com/health/schizoaffective-disorder/DS00866/DSECTION=4
Hoci genetická predispozícia je výrazná, nemožno poprieť aj vplyv prostredia, ktoré môže mať podiel na nepriaznivom formovaní osobnosti chorého, počítajúc sem aj somatické ochorenia, úrazy hlavy, pôrodné a popôrodné komplikácie alebo komplikácie počas gravidity.http://www.mayoclinic.com/health/schizoaffective-disorder/DS00866/DSECTION=3
Je tiež známe, že schizoafektívna porucha sa objavuje o čosi viac u žien (napr. v Anglicku v roku 2002 bolo zo všetkých hospitalizovaných pre túto diagnózu 57% žien a 43% mužovhttp://www.wrongdiagnosis.com/s/schizoaffective_disorder/stats.htm).
Mortalita a morbidita
Schizoafektívna porucha nespôsobuje smrť priamo, ale výskyt samovrážd u chorých je až okolo 10% (Williams, 1998). Štúdie popisujú, že ženy si siahnu na život častejšie než muži, ale muži častejšie svoj pokus o samovraždu dokonajú.Štúdia z r. 2001 vo Švédsku ukázuje, že pacienti s diagnózou z okruhu schizofrénie sú náchylnejší utrpieť v priebehu života srdcový infarkt, mozgovú príhodu alebo rozvinúť poruchu osobnosti. Inými nepriaznivými okolnosťami zvyšujúce riziko úmrtia sú fajčenie tabakových výrobkov a abúzus drog (najmä etylalkoholu), a takisto prípadné negatívne účinky psychiatrických liekov, ktoré v niektorých prípadoch dokážu privodiť diabetes alebo nepriamo zapríčiniť nárast telesnej hmotnosti.
Príčiny ochorenia Všeobecný prehľad
Príčina schizoafektívnej poruchy nie je v súčasnosti stále známa, no je predmetom vedeckých diskusií a výskumu, ktorý sa orientuje predovšetkým na samotnú schizofréniu. Pochopenie mechanizmu vzniku schizofrénie by výrazne dopomohlo k pochopeniu príčin schizoafektívnej poruchy, pričom nezanedbateľná je aj pomoc výskumu afektívnych ochorení.
Ako je spomenuté v časti Rizikové skupiny, výraznou je genetická predispozícia, ktorá sa popisuje tzv. dopamínovou hypotézou. Tá predpokladá osobitý vplyv chemickej nerovnováhy v mozgu chorého, obzvlášť zapríčinenej neúmerne zvýšeným množstvom neurotransmiteru dopamínu. Práve antipsychotická liečba koriguje účinky dopamínu (pôsobia ako antagonisty dopamínového receptora) a tým potlačuje tzv. psychotické pozitívne príznaky (pozri aj Symptómy ochorenia). Komplexná nerovnováha ďalších chemických látok v mozgu (napr. serotonínu) nato zapríčiňuje aj afektívnu poruchu, prípadne úzkosť.
Citlivosť na ochorenie (vulnerabilita) je zrejme determinovaná nielen genetickými faktormi, ale aj podmienkami, v ktorom jedinec žil či žije (environmentálny vplyv). Nevylučujú sa spomedzi rizikových faktorov ani úrazy hlavy pri narodení alebo v skorom veku, somatické ochorenia, komplikácie v tehotenstve alebo pri pôrode, ani citová alebo výživová deprivácia v skorom detstve. Preto možno hovoriť o biologicko-psychologicko-sociálnom modeli príčin schizoafektívnej poruchy (a aj schizofrénie).LAJČIAKOVÁ, Z.: Program od A po Z. 2006, s. 9. CN-SE 04SK 06
Dopamínová hypotéza 200px|right|thumb|Dopamín Psychotická alterácia schizofrénneho okruhu je charakterizovaná niekedy makroskopickými, no určite aj mikroskopickými neuropatologickými zmenami prefrontálnej mozgovej kôry hippokampu a príbuzných limbických štruktúr. Niektoré neurorádiologické štúdie naznačujú prítomnosť anatomických abnormalít mozgu, ale nie je jasné, či tieto abnormality sú následkom ochorenia, alebo ochorenie antedatujú. Každopádne je možné vylúčiť aktívny neurodegeneratívny proces.KAFKA, J. a kol.: Psychiatria. Učebnica pre lekárske fakulty. Martin : Osveta, 1998, s. 165. ISBN 80-88824-66-4
Dopamínová hypotéza poukazuje na neobvykle hyperaktívny dopamínergický systém mozgu počas akútnej fázy psychotického ochorenia. Niektorí vedci nepriamo ukázali, že hustota D4-dopamínových receptorov môže byť v mozgoch jedincov so schizofrénnou psychózou až šesťnásobná.KAFKA, J. a kol.: Psychiatria. Učebnica pre lekárske fakulty. Martin : Osveta, 1998, s. 168. ISBN 80-88824-66-4 Odborníci tak predpokladajú, že práve abnormálne hladiny neuroprenášača dopamínu súvisia s poruchami myslenia a vnímania. Neuroleptiká (antipsychotiká) ako antagonisty dopamínergický systém istým spôsobom upokojujú, čím sa potlačia pozitívne príznaky schizoafektívnej poruchy, hoci presný mechanizmus ich pôsobenia zostáva nejasný.
Je však isté, že táto hypotéza nevysvetľuje celú sústavu príznakov schizoafektívnej poruchy (alebo schizofrénie vôbec), preto ju možno považovať len za partikulárnu. Istou evidenciou v jej prospech je pôsobenie amfetamínov a kokaínu, ktoré prirodzene spôsobujú hyperaktivitu dopamínergického systému, čo má za následok pseudohalucinácie a v niektorých prípadoch môžu spustiť psychotickú reakciu, ba psychotické ochorenie. Jestvujú však aj štúdie, čo prezentujú pacientov, ktorých 90% D2-dopamínových receptorov bolo blokovaných neuroleptikami, ale ich psychóza zostala takmer nepotlačená. To vytvára priestor pre hypotézy, že zodpovednosť za psychotické príznaky je chemicky rozložená omnoho pestrejšie.
Stanovenie diagnózy
Klinická diagnóza schizoafektívnej poruchy sa, rovnako ako u schizofrénie, opiera o odobranie anamnézy (pohovory s pacientom a jeho známymi) a vyšetrenie duševného stavu pacienta. Vyšetrením lekár – psychiater zbiera údaje o tom, čo pacient prežíva, ako sa chová a tieto dopĺňa svojím vlastným pozorovaním. Diagnóza sa tak stanovuje hodnotením závažnosti jednotlivých príznakov a podľa ich kontextu. Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH-10) a tiež americká príručka DSM IV ( č. 4 z r. 1994) obsahujú diagnostické usmernenia pre psychiatrov, ktoré stanovujú pravidlá pre hodnotenie prítomnosti či neprítomnosti týchto príznakov (pozri aj Symptómy ochorenia).