Rakovina krčka maternice alebo (nepresne) cervikálny karcinóm je zhubným nádorom krčka maternice. Je siedmym najčastejším zhubným ochorením a tvorí 4% všetkých malígnych ochorení. U žien je druhou najčastejšou malignitou po rakovine prsníka a najčastejšou gynekologickou malignitou u žien mladších ako 50 rokov. Je oveľa častejší vo vyspelých krajinách a je druhou najčastejšou príčinou smrti žien na onkologické ochorenie.Bray F et all. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. Eur J Cancer 38 (2002): 99 – 166 Parkin DM. et all. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 55 (2002): 74 – 108 *pdf (eng.)
Výskyt je najväčší medzi 35 – 45 a medzi 60 – 65 rokom života, s tendenciou poklesu do nižších vekových skupín. Celkovo dochádza k poklesu počtu prípadov i úmrtnosti, v niektorých krajinách až na 40% v porovnaní so 70-tymi rokmi minulého storočia. Príčinou je cytologický skríning, ktorý zachytáva značné množstvo prekanceróz, ktoré sú následne liečené a neprejdú tak do štádia invazívneho karcinómu.Gustafsson L et all. International incidence rates of invasive cervical cancer before cytological screening. Int J Cancer 71 (1997): 159 – 65.*pdf (eng.) Prekancerózy prechádzajú do štádia invazívneho karcinómu zhruba za 10 rokov; zároveň sú vzniknuté invazívne karcinómy u mladších žien všeobecne zhubnejšie (agresívnejšie). Včasný záchyt tak znamená nižšie štádium ochorenia, väčšiu šancu na uzdravenie a celkovo zníženie úmrtnosti na toto zhubné ochorenie. Priemerné 5-ročné prežívanie sa v súčasnosti pohybuje vo vyspelých krajinách na úrovni 65 – 70%.Brenner H. Long-term survival rates of cancer patients achieved by the end of the 20th century: a period analysis. Lancet 360 (2002): 1131 – 35.
Patogenéza
Hlavnou príčinou rakoviny krčka maternice je infekcia jeho epitelu jedným z typov ľudského papilomavírusu (HPV – human papilloma virus). Vysoko rizikové typy sú najmä HPV-16 a HPV-18.Lorincz AT et all. Viral load of human papillomavirus and risk of CIN3 or cervical cancer. Lancet 360 (2002): 228 – 9. Infikovaných je 5 – 20% žien, pričom spontánne vyliečenie je bežné. Riziko sa zvyšuje v spojitosti s ďalšími faktormi: sexuálna promiskuita, zlá hygiena, viacpočetné tehotenstvo, znížená imunita (AIDS), dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie, fajčenie, genetická predispozícia.
Absolútne najčastejším typom rakoviny krčka maternice je epidermoidný karcinóm, ktorý sa postupne vyvíja z miestneho pomnoženia epitelu, cez jednotlivé stupne dysplázie až do pravej prekancerózy. Štádia prekancerózy sa označujú skratkou CIN (z angl. cervical intraepithelial neoplasia) a neliečené končia spočiatku lokálnym (karcinóm in situ), neskôr invazívnym karcinómom. Zmeny sa typicky začínajú v mieste prechodu dlaždicovitého epitelu krčka maternice do cylindrického epitelu cervikálneho kanála. Výskyt CIN sa odhaduje na 3 – 5% dospelých žien, pričom môže i spontánne vymiznúť.
Skríning
Včasný a plošný skríning vo vyspelých krajinách výrazne znížil incidenciu (výskyt) i mortalitu (úmrtnosť) na rakovinu krčka maternice. Zásadný pre jeho úspech je dlhý časový interval od vzniku prekancerózy po rozvoj invazívneho zhubného nádoru a prístupnosť krčka maternice vyšetreniu. Vďaka skríningu sa viac ako 80% prípadov zachytí v I. štádiu.
Napriek tomu je štandardné cytologické vyšetrenie pomerne málo senzitívne (60%) a unikajú mu niektoré vzácnejšie typy rakoviny.Nanda K et all. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 132 (2000): 810 – 19.*pdf (eng.) Preto sa stále hľadajú nové a presnejšie metódy detekcie.
Príznaky
Včasné štádium rakoviny krčka maternice nemá žiadne klinické príznaky. Tie sa objavujú až neskôr, kedy je nádor už často značne pokročilý. K najtypickejším patrí krvácanie mimo menštruačného cyklu, výtok a bolesť pri súloži (dyspareúnia). Bolesti panvy a krížov už často svedčia pre prerastanie rakoviny do okolia. Postihnutie lymfatických uzlín sa môže prejaviť jednostranným opuchom nohy. Pokročilé formy sprevádza často ascites, chudnutie a celkové zníženie telesnej výkonnosti.
Patológia
Rakovina krčka maternice je histologicky rôznorodá skupina zhubných nádorov. Najčastejší je rohovatejúci a nerohovatejúci epidermoidný karcinóm (80% prípadov) a adenokarcinóm (15% prípadov).Jenkins D. Histopathology and cytopathology of cervical cancer. Dis Markers 23 (4; 2007):199 – 212. Výskyt adenokarcinómu sa v poslednom čase zvyšuje, je spojený s chronickým zápalom krčka maternice a zvýšenou hladinou estrogénu, a má o niečo horšiu prognózu (vyššia pravdepodobnosť recidívy, tendencia k infiltratívnemu rastu, problematickejšia histologická i zobrazovacia diagnostika).
Osobitnou formou adenokarcinómu s 3%-ným výskytom je tz. adenoma malignum. Hoci je to dobre diferencovaný mucinózny adenokarcinóm, má veľmi zlú prognózu: rýchlo metastázuje, zle reaguje na rádio- i chemoterapiu a navyše sa problematicky diagnostikuje. Má totiž podobný vzhľad ako bežné a nezhubné cysty krčka maternice. Tento typ nádora je častý u pacientov trpiacich Peutz-Jeghersovým syndrómom.
K vzácnejším typom rakoviny krčka maternice ďalej patrí prognosticky zlý adenoskvamózny karcinóm (3%). Ostatné sú vzácne a tiež väčšinou prognosticky nepriaznivé: malobunkový karcinóm, rhabdomyosarkóm, neuroendokrinné nádory.
Rakovina krčka maternice vo veľkej väčšine vzniká na rozhraní dlaždicového epitelu, ktorý pokrýva plochu krčka obrátenú do pošvy, a cylindrického epitelu, ktorý vystiela kanál krčka maternice, spájajúci pošvu s dutinou maternice. Zväčša rastie exofyticky, teda vo forme polypu smerom do pošvy, ale nie je zriedkavý ani endofytická forma – či už vo forme vredu alebo expanzie šíriacej sa smerom k telu maternice.
Staging
Najpoužívanejším systémom určeným na hodnotenie pokročilosti rakoviny krčka maternice je FIGO (z angl. International Federation og Gynecology and Obstetrics).Benedet JL et all. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 70 (2000): 209 – 62. Tento systém nebral do úvahy moderné diagnostické metódy ako CT alebo MRI a bol založený primárne na náleze pri gynekologickom vyšetrení, čo malo za následok jeho pomerne nízku presnosť.Ho CM et all.: Staging of cervical cancer: comparison between magnetic resonance imaging, computed tomography and pelvic examination under anesthesia. J Formos Med Assoc 91 (1992): 982 – 90. Navyše neberie do úvahy stav lymfatických LU, ktorý je pre pacientovu prognózu rozhodujúci. Z týchto dôvodov sa za postupne presadzuje TNM klasifikácia podľa AJCC (American Joint Committee on Cancer) a UICC (United International Cancer Congress). TNM FIGO TX – Primárny nádor (TU) sa nedá posúdiť – 0 Dysplázia alebo cervikálna invazívna neoplázia (CIN)Tis 0 Karcinóm in situ (CIN III)T1 štádium I TU ohraničený na krčok maternice (prerastanie do tela maternice sa neberie do úvahy)T1 IA Invazívny karcinóm identifikovateľný len mikroskopickyT1 IA1 Stromálna invázia do hĺbky maximálne a do šírky maximálne T1 IA2 Stromálna invázia do hĺbky maximálne a do šírky maximálne T1 IB Stromálna invázia do hĺbky väčšej ako alebo do šírky väčšej ako , alebo klinicky identifikovateľný tumor ohraničený na krčokT1 IB1 Klinicky identifikovateľný tumor menší ako T1 IB2 Klinicky identifikovateľný tumor väčší ako T2 štádium II Nádor šíriaci sa mimo krčok maternice, ale nepostihujúci bočné steny panvy alebo dolnú tretinu pošvyT2 IIA TU infiltruje stenu pošvy, ale nie jej dolnú tretinuT2 IIB TU infiltruje parametriáT3 a/alebo N1 štádium III Šírenie TU do dolnej tretiny pošvy, alebo sa šíri na panvovú stenu, alebo spôsobuje hydronefrózuT3aN0 IIIA TU postihuje dolnú tretinu pošvyT1 – 3bN1 IIIB TU sa šíri na bočnú stenu panvy alebo spôsobuje hydronefrózu štádium IV T4 IVA TU infiltruje stenu močového mechúra alebo rekta, alebo sa šíri mimo malú panvuM1 IVB TU má vzdialené metastázy MRI a CT sú optimálne zobrazovacie metódy na predoperačný staging a následné sledovanie pacientov s rakovinou krčka maternice. Onkomarkery majú nízku senzitivitu a špecificitu, preto sa rutinne v tejto indikácii nepoužívajú.Gulgun E: Cervical cancer: MR imaging findings before, during, and after radiation therapy. Eur Radiol 16 (2006): 313 – 26.
Rakovina krčka maternice metastázuje do lymfatických uzlín (LU): najskôr v oblasti fossa obturatoria a pozdĺž vonkajších, vnútorných a spoločných iliackých ciev, do presakrálnych a nakoniec do paraaortálnych LU (postihnutie paraaortálnych LU sa už považuje za vzdialené metastázy). Riziko postihnutia LU stúpa so stupňom pokročilosti nádoru – v štádiu IIA je približne 25%.Metcalf KS et all. Site specific lymph node metastasis in carcinoma of the cervix: is there a sentinel node? Int J Gynecol Cancer 10 (2000): 411 – 16.
Rozsev hematogénnou (krvným riečiskom) cestou je zriedkavý a len v pokročilom štádiu. Najčastejšie sú postihnuté pľúca a skelet (kosti).
Zobrazovacia diagnostikaBaert AL, Knauth M, Sartor K. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer, 2007.
Pre správne zhodnotenie nálezu potrebuje rádiológ okrem anamnézy aj informácie o liečbe (najmä rádioterapii a hormonálnej liečbe), operačných zákrokoch vo vyšetrovanej oblasti (typ i čas) a poznať aktuálne štádium menštruačného cyklu.
Magnetická rezonancia Metódou prvej voľby v určení lokálneho rozsahu ochorenia od štádia IB je magnetická rezonancia (MR). Celková senzitivita metódy je 95%.Togashi K. et al. Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging. Radiology 171 (1989): 245 – 251.*.pdf, eng Poskytuje zásadné informácie pre rozhodnutie o spôsobe liečby (operácia alebo rádioterapia). Informuje o veľkosti nádoru a jeho prípadnom šírení do okolia. Je najpresnejšou zobrazovacou metódou pre odlíšenie karcinómu ohraničeného na krčok od karcinómu infiltrujúceho okolité štruktúry (najmä parametriá, presnosť viac ako 90%).Jena A et al. Parametrial invasion in carcinoma of cervix: role of MRI measured tumour volume. British Journal of Radiology 78 (2005): 1075 – 1077. *.pdf, eng Klinické vyšetrenie je nepresnejšie v odhade infiltrácie do parametrií, močového mechúra a konečníka, naopak kolposkopia je presnejšia v hodnotení infiltrácie pošvy.
Väčšina pacientiek má v čase vyšetrenia už histologicky stanovenú diagnózu a MR vyšetrenie je teda určené primárne na posúdenie rozsahu a nie na detekciu ochorenia.
Magnetická rezonancia sa tiež považuje za najlepšiu zobrazovaciu metódu pre plánovanie rádiochemoterapie a pre sledovanie lokálnej odpovede na liečbu. Po 6 mesiacoch od operácie je MR schopná zodpovedne odlíšiť pooperačné jazvovité tkanivo od lokálnej recidívy ochorenia.
Magnetická rezonancia nedokáže vzájomne odlíšiť jednotlivé histologické typy rakoviny krčka maternice. Problematické je zobrazenie najmä pri malých adenokarcinómoch, ktoré rastú difúzne a ich signál je podobný signálu okolitej strómy.
Priebeh vyšetrenia Pacientka nemusí byť nalačno viac ako 2 – 3 hodiny. Odporúča sa mierne naplnený močový mechúr. Vyšetruje sa v polohe na chrbte a na obmedzenie pohybových artefaktov z črevnej peristaltiky sa podáva spazmolytikum (zväčša Buscopan i.v). Pri vyšetrení sa používajú povrchové „phased-array“ cievky, ktoré umožňujú snímanie s vysokým rozlíšením a odstupom signál-šum. Endorektálne a endovaginálne cievky sa používajú vzácne. Nastavuje sa malá oblasť záujmu ( s využitím tzv. fázového oversamplingu (bráni artefaktom z „preklopenia“ obrazu) a presaturácie prednej brušnej steny (cieľom je odstrániť rušivý signál z jej pohybov pri dýchaní).
Základom pre zobrazenie karcinómu krčka maternice je T2 váženie (prístroj s hodnotou magnetického poľa 1-3T, matrix 512, hrúbka rezov 4 – , fázové rozlíšenie aspoň 75%), pričom sa vyšetruje minimálne v dvoch rovinách (najskôr v dlhej osi krčka – sagitálna rovina, potom kolmo na dlhú os – tranzverzálna alebo šikmá tranzverzálna rovina).