Brachyterapia (z gréckeho brachys – blízko, zblízka) označovaná aj ako vnútorné ožarovanie alebo staršie curieterapia je forma rádioterapie, pri ktorej sa zdroj ionizujúceho žiarenia umiestňuje do blízkosti miesta, ktoré sa lieči (do blízkosti nádoru). Brachyterapia sa väčšinou používa v liečbe zhubných nádorov krčka maternice, prostaty, prsníka, kože, ale môže byť použitá aj pri zhubných nádoroch v iných lokalitách. Požíva sa samostatne ale aj v kombinácii s inými typmi liečby (externá rádioterapia, chirurgia, chemoterapia).
Na rozdiel od externej rádioterapie, kde je zdroj žiarenia mimo tela pacienta a ožaruje nádor z väčšej vzdialenosti (približne ), princíp brachyterapie spočíva v presnom zavedení malého zdroja žiarenia priamo do miesta výskytu nádorových buniek, ktorý ho ožaruje z krátkej vzdialenosti. Zdroj žiarenia je pevne uzavretý v kapsule (obale), ktorá dovoľuje žiareniu cez tento obal preniknúť, ale zabraňuje uvoľneniu rádioaktívneho materiálu do tela pacienta. Kapsula s rádioaktívnym materiálom je v niektorých prípadoch po ožiarení z tela odstránená, v niektorých v tele pacienta ostáva.
Hlavnou výhodou brachyterapie je, že sa ožaruje len veľmi obmedzený objem tkaniva v okolí zavedených zdrojov žiarenia, čo umožňuje výrazne redukovať nežiaduce ožiarenie zdravých tkanív v okolí nádorového ložiska. Navyše pri pohybe pacienta samotného, alebo pohybe tumoru v tele pacienta ostáva poloha zdrojov žiarenia vzhľadom na ožarovanú oblasť v rovnakej polohe. Pri brachyterapii preto môžu byť použité vyššie dávky žiarenia pri porovnaní s vonkajším ožiarením, samozrejme s ohľadom na okolité zdravé tkanivá.
Liečba brachyterapiou trvá väčšinou kratšie v porovnaní s inými metódami ožarovania. Kratší čas trvania liečby a vyššia dávka znižuje pravdepodobnosť ďalšieho delenia nádorových buniek medzi jednotlivými frakciami rádioterapie. Pacienti liečení brachyterapiou vyžadujú menej časté návštevy u lekára v porovnaní v externou rádioterapiou a často môže byť táto liečba realizovaná ambulantnou formou.
Brachyterapia predstavuje efektívnu možnosť liečby pri mnohých zhubných nádoroch. Liečebné výsledky opakovane potvrdili, že pri mnohých ochoreniach je miera vyliečenia ochorenia použitím brachyterapie porovnateľná s externou rádioterapiou a chirurgiou. Navyše brachyterapia predstavuje liečbu s menším rizikom nežiaducich účinkov.
Dejiny História brachyterapie sa datuje od roku 1901 (krátko po objavení rádioaktivity Bequerelom), kedy Pierre Currie dal podnet Henri-Alexandre Danlosovi, že by bolo možné vložiť rádioaktívny zdroj do blízkosti nádoru. Následne pozorovali, že po aplikácii rádioaktívneho žiarenia sa nádor zmenšil. Nezávisle od tohto objavu, uvažoval nad využitím rádioaktivity v liečbe nádorov aj Alexander Graham Bell. Začiatkom dvadsiateho storočia boli dané základy modernej brachyterapie v Curie inštitúte v Paríži a v St. Luke's and Memorial Hospital v New Yorku. Po počiatočnom záujme o brachyterapiu v Európe a USA nastal v strede dvadsiateho storočia útlm pre ťažkosti s radiačnou ochranou pracovníkov (využívanie manuálneho afterloadingu).
Zavedenie automatického afterloadingu v 50. a 60. rokoch dvadsiateho storočia a nových zdrojov žiarenia redukoval možnosť nežiaduceho ožiarenia personálu a pacientov. Tento prístup spolu s novými možnosťami 3D zobrazovacích metód, novým pohľadom na plánovanie liečby a novou prístrojovou technikou (HDR prístroje) zabezpečili, že brachyterapia je dnes bezpečná a efektívna metóda využívaná v liečbe mnohých zhubných nádorov.
Typy brachyterapie
Brachyterapiu možno deliť podľa viacerých kritérií: podľa techniky zavedenia aplikátorov podľa príkonu rádioaktívnych zdrojov podľa dĺžky trvania aplikácie
Techniky brachyterapie Podľa techniky zavedenia sa brachyterapia rozdeľuje na intersticiálnu a povrchovú. Pri intersticiálnej brachyterapii sú zdroje žiarenia zavádzané priamo do postihnutého tkaniva (napr. pri nádore prostaty alebo prsníka) prostredníctvom vpichov Pri povrchovej brachyterapii sú zdroje žiarenia umiestnené do úzkej vzdialenosti k postihnutému tkanivu. Môže to byť do telesných dutín (endokavitárna aplikácia – krčok maternice, maternica, vagína), do dutých orgánov (endoluminálna aplikácia – priedušnica, pažerák), na povrch tela (superficiálna aplikácia – koža). Pri aplikácii do ciev ide o intravaskulárnu aplikáciu.
Príkon brachyterapie Podľa príkonu (úrovne intenzity žiarenia, ktoré je aplikované) sa brachyterapia delí na: LDR (brachyterapia s nízkym dávkovým príkonom) – zdroj žiarenia emituje nízku intenzitu žiarenia (menej ako 2 Gy za hodinu). LDR brachyterapia sa využíva najčastejšie pri liečbe nádorov prostaty. MDR (brachyterapia so stredným dávkovým príkonom) – dávkový príkon v rozmedzí 2 – 12 Gy za hodinu HDR (brachyterapia s vysokým dávkovým príkonom) – dávkový príkon je vyšší ako 12 Gy za hodinu. HDR brachyterapia sa dnes najčastejšie využíva pri liečbe karcinómov krčka maternice, pažeráku, pľúc, prsníka a prostaty. PDR (pulzná brachyterapia) – predstavuje brachyterapiu, pri ktorej sa liečba aplikuje v krátkych pulzoch (typicky každú hodinu) a tým napodobňuje výhody LDR, čo sa týka neskorej toxicity. Typickou oblasťou, kde sa využíva PDR brachyterapia sú nádory hlavy a krku a gynekologické nádory.
Trvanie brachyterapie Podľa trvania aplikácie sa táto delí na dočasnú a permanentnú. Dočasná aplikácia – pri dočasnej brachyterapii sa do tela pacienta zavádza zdroj žiarenia len na nevyhnutnú dobu (minúty, desiatky minút až hodiny) a následne je z tela pacienta extrahovaný. Dĺžka pobytu zdroja žiarenia v pacientovi závisí od mnohých faktorov: veľkosti aplikácie, typu aplikácie, dávkového príkonu použitého žiarenia. Pri použití LDR a PDR brachyterapie je trvanie liečby niekoľko desiatok hodín, pri použití HDR brachyterapie ide o minúty až desiatky minút. Permanentná aplikácia – pri permanentnej brachyterapii sa do pacientovho tela zavádzajú malé LDR rádioaktívne zrná (približne ako zrnko ryže) s nízkym dávkovým príkonom. Aktivita takýchto zŕn postupne klesá až sa po čase stane nemerateľnou. Neaktívne zrná ostávajú v pacientovom tele. Najčastejšie sa permanentná brachyterapia používa v liečbe karcinómu prostaty.
Klinické využitie brachyterapie
Brachyterapia sa najčastejšie využíva v liečbe karcinómu krčka maternice, prostaty, prsníka a kože. Môže byť využitá aj pri nádoroch v iných lokalitách: napr. oku, oblasti hlavy a krku, dýchacích ciest, tráviaceho traktu (pažerák, konečník), močového traktu (močový mechúr, penis), gynekologických orgánov (maternica, pošva) a v oblasti mäkkých tkanív.
Keďže zdroje žiarenia pri brachyterapii môžu byť umiestnené presne do miesta výskytu nádoru alebo do jeho blízkosti, brachyterapia dovoľuje aplikovať vysokú dávku žiarenia do relatívne malého objemu s možnosťou maximalizovať ochranu okolitých zdravých tkanív a tým aj zachovať funkciu postihnutého orgánu.
Pri použití HDR brachyterapie môže byť celková doba liečby skrátená výrazným spôsobom. Pacienti vyžadujú menej časté návštevy u lekára a mnohé aplikácie brachyterapie môže byť vykonané ambulantne, takže môžu pokračovať v aktivitách bežného života a v práci. Výhoda skrátenej liečby je priaznivá aj u starších pacientov a pacientov, ktorí cestujú za liečbou z domova na väčšie vzdialenosti.
Brachyterapia môže byť využitá v liečbe včasných, lokálne pokročilých ale aj metastatických ochorení. V niektorých prípadoch sú výsledky liečby porovnateľné s chirurgickým výkonom alebo externou rádioterapiou. Pri lokálne pokročilých nádoroch nie je väčšinou chirurgický výkon možné realizovať vzhľadom na rozsah ochorenia, preto ostáva liečba kombináciou brachyterapie a externej rádioterapie ako jediná možnosť. U veľmi pokročilých ochorení môže byť brachyterapia efektívne použitá na tlmenie príznakov vyplývajúcich z prítomnosti tumoru (bolesť, krvácanie, zúženie priesvitu orgánov). Kombinácia brachyterapie a chemoterapie sa využíva len zriedka.
Karcinóm krčka maternice Veľmi častou indikáciou brachyterapie je práve zhubný nádor krčka maternice. Brachyterapia môže byť využitá v liečbe včasného ale aj lokálne pokročilého ochorenia a je štandardom v liečbe v mnohých krajinách sveta. Kombinácia brachyterapie s externou rádioterapiou má lepšie liečebné výsledky ako externá rádioterapia samostatne. V liečbe sa využívajú LDR, PDR aj HDR zdroje žiarenia, pričom výsledky liečby použitím rôznych príkonov sú porovnateľné. Hlavnou výhodou HDR liečby je krátky čas aplikácie a tým lepší komfort pre pacientku.
Karcinóm prostaty Brachyterapia prostaty môže byť vykonaná formou HDR dočasnej aplikácie, alebo častejšie formou LDR permanentnej aplikácie (rádioaktívne zrná). Permanentná LDR aplikácia je vhodná pre pacientov s lokalizovaným ochorením a veľmi dobrou prognózou. Opakovanými klinickými štúdiami bolo dokumentované, že pre týchto pacientov ide o vysoko efektívnu liečbu zabezpečujúcu výbornú kontrolu ochorenia. Prežívanie pacientov liečených brachyterapiou je porovnateľné s prežívaním pacientov po externej rádioterapii alebo chirurgickom výkone (radikálna prostatektómia) pričom výskyt nežiaducich účinkov (impotencia a inkontinencia) sú pri brachyterapii menšie. Samotný výkon trvá približne 3 hodiny a väčšinou sa realizuje počas 4 – 6 dňovej hospitalizácie. Pacient sa môže vrátiť po výkone k bežným aktivitám už za niekoľko dní. LDR permanentná brachyterapia predstavuje najmenej invazívny výkon v liečbe karcinómu prostaty.
HDR brachyterapia predstavuje novší prístup k liečbe prostatického karcinómu, je však vo svete ako samostatná liečba menej používaná. Častejšie sa HDR používa na doplnenie dávky do prostaty po externej rádioterapii (vo forme tzv. HDR boostu), ktoré zabezpečí väčšie šetrenie okolitých zdravých tkanív voči samostatnej externej rádioterapii. Zaradením HDR boostu do liečby sa skráti potrebná doba pre externú rádioterapiu v porovnaní s použitím samostatnej externej rádioterapie.
Rakovina pŕs Rádioterapia je už mnoho rokov štandardnou liečbou pri karcinóme prsníka a predstavuje integrálnu súčasť tzv. prsník zachovávajúceho liečebného prístupu (breast conserving therapy). Brachyterapia sa využíva hlavne v pooperačnom období a využíva sa najčastejšie vysoký dávkový príkon (HDR). Akcelerovaná parciálna brachyterapia prsníka (APBI, accelarated partial breast irradiation) je liečebná metóda, ktorá predstavuje efektívnu alternatívu ku klasickej pooperačnej externej rádioterapii (ktorá trvá približne 5 – 6 týždňov). Predstavuje výrazné skrátenie liečby (približne 5 dní) a zníženie dávky na okolité zdravé tkanivá pri porovnateľných liečebných výsledkoch. Takáto liečba je však určená len pre starostlivo vybraté pacientky po prsník zachovávajúcej operácii.
U vybraných pacientok je nutné po už absolvovanej externej rádioterapii doplniť dávku žiarenia do miesta, kde sa pôvodne vyskytoval nádor. Takúto liečbu nazývame boost do lôžka tumoru (dosýtenie dávky) a taktiež býva ožarovaná formou brachyterapie s vysokým dávkovým príkonom (HDR).
Hlavnou výhodou brachyterapie v porovnaní s externou rádioterapiou pri liečbe karcinómu prsníka je fakt, že vysoká dávka žiarenia je dodaná precízne do relatívne malého objemu, pričom okolité zdravé tkanivá sú viac chránené (priľahlé pľúcne tkanivo, srdce, koža). Predstavuje výrazné skrátenie trvania liečby (približne 5 dní) pri porovnateľných liečebných výsledkoch. Takýto postup (konzervatívny chirurgický výkon nasledovaný APBI) umožňuje naplno využívať výhody prsník zachovávajúceho liečebného prístupu pre pracujúce a staršie pacientky. APBI preukázala v klinických štúdiách v porovnaní s externou rádioterapiou výbornú lokálnu kontrolu ochorenia pri sledovaní 6 rokov po liečbe.
Podľa spôsobu dodania dávky sa brachyterapia v liečbe karcinómu prsníka delí na dve skupiny: