Tuberkulóza ali jétika (zastarelo tudi sušíca; kratica TBC) je pogosta in mnogokrat smrtna nalezljiva bolezen, ki jo povzročajo različni mikobakterijski sevi, običajno Mycobacterium tuberculosis. Tuberkuloza običajno okuži pljuča, lahko pa tudi druge telesne dele. Širi se po zraku, ko ljudje z aktivno tuberkulozno okužbo kašljajo, kihajo ali kako drugače prenašajo izdihano tekočino skozi zrak. Večinoma so okužbe skrite in brez simptomov. Približno eden od desetih primerov latentne okužbe se sčasoma razvije v aktivno bolezen, ki se za več kot 50 % nezdravljenih oseb konča s smrtjo.
Klasični znaki aktivne okužbe s tuberkulozo so kronični kašelj, krvav izmeček, vročica, nočno potenje in hujšanje (od koder tudi staro ime bolezni – »sušica«). Okužba drugih organov kaže širok spekter simptomov. Diagnoza aktivne tuberkuloze temelji običajno na rentgenskih posnetkih prsnega koša, kot tudi na mikroskopskem pregledu in mikrobiološki kulturi telesnih tekočin. Diagnoza latentne tuberkuloze temelji na tuberkulinskem kožnem testu ali na krvnih preiskavah. Zdravljenje je težavno in zahteva jemanje več antibiotikov v daljšem časovnem obdobju. Socialni stiki se tudi nadzorujejo in po potrebi obravnavajo. Odpornost proti antibiotikom postaja vse večji problem pri okužbah z večkratno odporno tuberkulozo (MDR-TBC). Preprečevanje temelji na presejalnih programih in cepljenju s cepivom na osnovi bacila Calmette‒Guérin (BCG).
Ena tretjina svetovnega prebivalstva naj bi bila okužena z M. tuberculosis, do novih okužb prihaja letno pri približno 1 % prebivalstva. Leta 2007 je ocena števila kroničnih aktivnih primerov po svetu znašala 13,7 milijonov. Leta 2010 so ocenjevali, da se je pojavilo 8,8 milijona novih primerov in 1,5 milijona z boleznijo povezanih smrti, večinoma v državah v razvoju. Število obolelih, gledano absolutno, od leta 2006 dalje pada. Število novih primerov je po letu 2002 upadlo. Porazdelitev tuberkuloze po svetu ni enakomerna, približno 80 % prebivalstva v številnih azijskih in afriških državah je pozitivnega na tuberkulinski test, v ZDA pa je pozitivnih samo 5‒10 % prebivalcev. V razvijajočem se svetu se s tuberkulozo zaradi zmanjšane odpornosti okuži vse več ljudi, predvsem zaradi visoke ravni okužbe s HIV-om in z njo povezanim razvojem AIDS-a.
Znaki in simptomi thumb|Glavni simptomi vrst in stopenj tuberkuloze, s številnim prekrivanjem simptomov z drugimi različicami, pa tudi bolj (vendar ne v celoti) specifičnimi znaki za določene variante. Prisotnih je lahko hkrati več variant. Tuberkuloza lahko okuži katerikoli del telesa, najpogosteje pa se pojavi v pljučih (po tem poznana kot pljučna tuberkuloza). Do ekstrapulmonarne – zunajpljučne – tuberkuloze pride v primeru, ko se tuberkuloza razvije zunaj pljuč, lahko pa zunajpljučna TBC tudi sobiva s pljučno obliko tuberkuloze.
Splošni znaki in simptomi so med drugim vročina, mrzlica, potenje ponoči, izguba teka, hujšanje in utrujenost. Lahko tudi pride do vidnih sprememb na prstih in nohtih.
Pljučna tuberkuloza Če pride do okužbe s tuberkulozo, so običajno prizadeta pljuča (v približno 90 % primerov). Simptomi so lahko bolečine v prsih in dolgotrajen kašelj z izpljunkom. Okoli 25 % prizadetih je lahko brez simptomov (asimptomatska okužba). Občasno lahko ljudje izkašljujejo kri v majhnih količinah in, v zelo redkih primerih, lahko okužba razje pljučne arterije, čemur sledi obsežna krvavitev (anevrizma Rasmussena). Tuberkuloza lahko postane kronična in povzroči obsežne brazgotine v zgornjih predelih pljuč. Tuberkuloza pogosteje prizadene zgornje kot spodnje predele pljuč. Razlog za to ni jasen. Lahko da gre za boljši pretok zraka ali pa slabše delovanje limfnega sistema v zgornjem delu pljuč.
Zunajpljučna tuberkuloza V 15‒20 % aktivnih primerov se okužba razširi na organe zunaj pljuč, kar vodi do drugih različic tuberkuloze. Znane so pod skupnim imenom »zunajpljučna tuberkuloza«. Do zunajpljučne tuberkuloze prihaja pogosteje pri ljudeh z okvarjenim imunskim sistemom in pri otrocih. Pri osebah s HIV-om se to pripeti pri več kot 50 % primerov. Do zunajpljučne okužbe pogosto pride na poprsnici (tuberkulozni plevritis), osrednjem živčevju (tuberkulozni meningitis), limfnem sistemu (skrofula vratu), sečilih (urogenitalna tuberkuloza) ter okostju in sklepih (Pottova bolezen hrbtenjače). Če se razširi v kosti, jo imenujejo »kostna tuberkuloza«, ena od oblik osteomielitisa. Včasih tuberkulozni ognojek (absces) predre skozi kožo, kar privede do tuberkuloznega ulkusa. Razjeda, ki izvira bližnjih okuženih bezgavk, je neboleča, širi se počasi in spominja na »podložko za vijak«. Hujša je miliarna tuberkuloza – »razsejana« oblika TBC, ki je zelo razširjena. Miliarna TBC predstavlja približno 10 % zunajpljučnih oblik bolezni.
Vzroki Mikobakterije
thumb|right|200px|Posnetek Mycobacterium tuberculosis z vrstičnim elektonskim mikroskopom Glavni povzročitelj tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis, aeroben in negibljiv bacil. Visoka vsebnost lipidov je pri tem patogenu odgovorna za številne od njegovih edinstvenih kliničnih značilnosti. Deli se vsakih 16 do 20 ur, kar je zelo počasi v primerjavi z drugimi bakterijami, ki se običajno delijo več kot enkrat na uro. Mikobakterija ima zunanjo membrano v obliki lipidnega dvosloja. Pri barvanju po Gramu se bakterija ali obarva šibko »grampozitivno« ali barvila zaradi visoke vsebnosti lipidov in mikolične kisline v svojo celični steni ne obdrži. MTB preživi v šibkih razkužilih in v obliki endospor preživi tedne dolgo. V naravi lahko bakterija uspeva le v celicah gostiteljicah prizadetega organizma, vendar pa je M. tuberculosis mogoče gojiti v laboratoriju.
S pomočjo histoloških barvil je na izkašljanih vzorcih (izmeček) mogoče MTB dokazati z uporabo svetlobnega mikroskopa. Ker MTB ohranja nekatera barvila tudi po obdelavi s kislo raztopino, je razvrščen kot kislinsko hiter bacil (angl. acid-fast bacillus – AFB). Najpogosteje uporabljeni metodi barvanja s hitro kislino sta metoda po Ziehl‒Neelsenu, ki barva bacile AFB svetlo rdeče, da jasno izstopajo na modri podlagi, in pa metoda z avraminom in rodaminom, ki omogoča opazovanje s fluorescenčno mikroskopijo.
Kompleks M. tuberculosis vsebuje še štiri druge mikobakterije, ki povzročajo TBC: M. bovis, M. africanum, M. Canetti in M. microti. M. africanum sicer ni široko razširjena, v nekaterih predelih Afrike pa pomeni pomemben vzrok za TBC. Bacil M. bovis je bil nekoč pogost vzrok za tuberkulozo, vendar v razvitih državah z uvedbo pasterizacije mleka v veliki meri ne pomeni več zdravstvenega problema. M. canetti se pojavlja redko na območju Afriškega roga. Našli so ga pri izseljencih iz Afrike. M. microti je prav tako redek, večinoma se pojavlja pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo. Razširjenost tega patogena se je morda doslej precej podcenjevalo.
Druge znane patogene mikobakterije so med drugim Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium in Mycobacterium kansasii. Slednji dve vrsti razvrščajo med »netuberkulozne mikobakterije«. Te ne povzročajo ne TBC in ne gobavosti, pač pa pljučna obolenja, ki spominjajo na TBC.
Dejavniki tveganja Na dovzetnost ljudi za okužbe s tuberkulozo vplivajo številni dejavniki. Najpomembnejši dejavnik tveganja na svetovni ravni je HIV. 13 % vseh, ki imajo tuberkulozo, je okuženih s tem virusom. V podsaharski Afriki, kjer je razširjenost okužbe s HIV visoka, je to poseben problem. Med ljudmi brez HIV, ki so okuženi s tuberkulozo, jih 5‒10 % v času njihovega življenja aktivno zboleli. Po drugi strani pa med prizadetimi, ki so sočasno okuženi z virusom HIV, 30 % razvije aktivno bolezen.
Tuberkuloza je tesno povezana s prenaseljenostjo in podhranjenostjo. Predstavlja eno glavnih bolezni revščine. Visoko ogroženi so med drugim ljudje, ki si vbrizgavajo nedovoljene droge, prebivalci in zaposleni na območjih, kjer se bolni ljudje zbirajo (npr. zapori in zavetišča za brezdomce), glede zdravstvenih oskrbe in virov revne skupnosti, visoko ogrožene etnične manjšine, otroci v tesnem stiku z visoko ogroženimi bolniki in zdravstveno osebje, ki za te bolnike skrbi.
Kronična pljučna bolezen je še en pomemben dejavnik tveganja. Silikoza povečuje tveganje za približno 30-krat. Kadilci cigaret imajo skoraj dvakrat višje tveganje za TBC kot nekadilci.
Druge zdravstvene okoliščine tudi lahko povečajo tveganje za razvoj tuberkuloze, med drugim alkoholizem in sladkorna bolezen (trikratni porast).
Nekatera zdravila, kot so kortikosteroidi in infliksimab (monoklonsko protitelo anti-TNF α), postajajo čedalje pomembnejši dejavniki tveganja, še posebej v razvitem svetu.
Obstaja tudi genetsko pogojena dovzetnost, njen pomen za zdaj še ni jasen.
Mehanizem thumb|Z javnimi kampanjami so v dvajsetih letih skušali zaustaviti širjenje TBC
Prenos Kadar ljudje z aktivno pljučno tuberkulozo kašljajo, kihajo, govorijo, pojejo, ali pljuvajo, oddajajo nalezljive aerosolne kapljice s premerom 0,5–5,0 μm. Pri enkratnem kihu nastane do 40.000 kapljic. Vsaka od teh kapljic lahko prenese bolezen, saj je doza za okužbo s tuberkulozo zelo nizka (že vdih manj kot 10 bakterij lahko povzroči okužbo).
Ljudje z dolgotrajnim, pogostim ali tesnim stikom s tuberkoluznimi osebami so še posebno ogroženi (za stopnjo okužbe se v tem primeru ocenjuje, da znaša 22 %). Oseba z aktivno, vendar nezdravljeno tuberkulozo lahko na leto okuži 10‒15 (ali več) drugih. Do prenosa naj bi prišlo samo pri ljudeh z aktivno tuberkulozo – za latentno okužene se meni, da bolezen ni nalezljiva. Verjetnost prenosa iz ene osebe na drugo je odvisna od številnih dejavnikov, med drugim od števila nalezljivih kapljic, ki jih bolnik širi, od učinkovitosti prezračevanja, trajanja izpostavljenosti, virulence seva M. tuberculosis, ravni imunosti pri neokuženih in od drugih dejavnikov. Širjenje od osebe do osebe je mogoče preprečiti z učinkovito izolacijo oseb z aktivno (»prikrito«) tuberkulozo in z ustreznim režimom zdravil proti TBC. Po približno dveh tednih učinkovitega zdravljenja osebe z aktivno okužbo običajno za druge, kar se nalezljivosti tiče, niso več nevarne. Pri na novo okuženih običajno traja od tri do štiri tedne, da prizadeta oseba postane vir za prenos bolezni na druge.
Patogeneza Pri približno 90 % okuženih z M. tuberculosis gre za »latentno okužbo« – skrito okužbo brez znakov, pri čemer doživljenska verjetnost, da se latentna okužba razvije v aktivno bolezen, ne znaša več kot 10 %. Pri osebah s HIV se nevarnost za pojav aktivne TBC poveča na skoraj 10 % na leto. Če se bolezen ne zdravi učinkovito, znaša stopnja smrtnosti pri aktivnih primerih tuberkuloze do 66 %.
Okužba TBC se začne, ko mikobakterije pridejo v pljučne alveole, kjer napadejo alveolarne makrofage in se v njihovih endosomih razmnožujejo. Primarno mesto okužbe v pljučih je znano kot »Ghonovo žarišče«. Na splošno se nahaja v zgornjem delu spodnjega režnja ali v spodnjem delu zgornjega režnja. Do pljučne tuberkuloze lahko pride tudi preko obtočil. Ti primeri so znani kot »Simonovo žarišče«, običajno so v vrhu pljuč. Ta prenos preko krvi lahko povzroči širjenje okužbe na bolj oddaljene točke, kot so periferne bezgavke, ledvice, možgani in kosti. Bolezen lahko prizadene vse dele telesa, iz neznanih razlogov pa se redko naseli v srce, skeletne mišice, trebušno slinavko ali ščitnico.
Tuberkulozo razvrščajo med granulomatozne vnetne bolezni. Celice, kot so makrofagi, celice ubijalke, limfociti B in fibroblasti, se združujejo v granulome in z limfociti obkolijo okužene makrofage. Granulom preprečuje širjenje mikobakterij in nudi lokalno okolje, v katerem pride do posegov celic imunskega sistema. Bakterije znotraj granuloma lahko zaspijo (postanejo dormantne), kar vodi do latentne okužbe. Druga značilnost granulomov je odmiranje celic (nekroza) v središču tuberklov. S prostim očesom so videti kot mehek, bel sir (kazeozna – sirasta – nekroza).