thumb|200px|Slikanje z magnetno resonanco: Jasno kontrastna masa kaže na meduloblastom cerebelarnega vermisa. Difuzno kopičenje kontrastnega sredstva v subarahnoidnem prostoru (puščice) kaže na širjenje vzdolž možganskih ovojnic. Névroonkologíja je subspecialnost v medicini, ki se ukvarja z novotvorbami živčevja https://www.termania.net/slovarji/slovenski-medicinski-slovar/8478679/nevroonkologija?query=Nevroonkologija&SearchIn=All, Slovenski medicinski e-slovar, vpogled: 31. 12. 2022. in združuje nevrologijo in onkologijo.
Nevroonkologija se ukvarja predvsem z diagnostiko, zdravljenjem in raziskovanjem tumorskih obolenj živčnega sistema, ki vključuje naslednje vrste tumorjev: primarni tumorji osrednjega živčevja (možganski tumorji in tumorji hrbtenjače) sekundarni tumorji osrednjega živčevja (možganski zasevki in zasevki v hrbtenjači) maligni limfomi osrednjega živčevja tumorji obkrajnega živčevja
Že ta seznam kaže, da gre za široko področje, ki ga je težko opredeliti, in področje nevroonkologije se pogosto prepleta z drugimi vejami medicine. Medtem ko zdravljenje limfomov osrednjega živčevja prav tako poteka po smernicah hematološkega zdravljenja in možganskih zasevkov ne zdravimo ločeno od osnovne terapije primarnega tumorja, se tumorji perifernega živčevja, ki so benigni (npr. nevrinomi) obravnavajo tako kot drugi tumorji mehkih tkiv pogosto znotraj ortopedije.
Splošne informacije Primarni tumorji osrednjega živčevja Primarni možganski tumorji se lahko pojavijo v kateri koli starosti, od otroštva do visoke starosti. Dejavniki, kot so starost, lokacija tumorja in klinična slika, so v pomoč pri diferencialni diagnozi. Večina vrst primarnih možganskih tumorjev je pogostejša pri moških, z izjemo meningioma, ki je pogostejši pri ženskah.McAllister, L.D., Ward, J.H., Schulman, S.F., DeAngels, L.M. (2002). Practical Neuro-Oncology: A Guide to Patient Care. Woburn, MA: Butterworth-Heinemann.
Metastatski tumorji osrednjega živčevja Neposredna invazija ali stiskanje neprekinjenih tkiv je povezana z bližino živčnega sistema drugim strukturam.
Intrakranialni zasevki Obstajajo tri vrste intrakranialnih zasevkov: možganski zasevki, duralni zasevki (prizadenejo trdo opno osrednjega živčevja) in leptomeningealni zasevki (prizadenejo mehki ovojnici osrednjega živčevja). Zasevki v možganih so lahko posamezni ali pa so pridotni v večjem številu in lahko prizadenejo kateri koli del možganov. Zasevki v duralnih strukturah se običajno pojavijo s hematogenim širjenjem (po krvi) ali neposredno z invazijo iz sosednje kosti. Duralni zasevki lahko prizadenejo spodaj ležeče možgane in povzročijo žariščni edem in s tem povezane nevrološke simptome. Zaradi svoje kortikalne lokacije ti procesi ponavadi povzročijo epileptične napade zgodaj v poteku. Leptomeningealne metastaze so redek, a dobro znan klinični pojav pri bolnikih z rakom. Leptomeningealne metastaze so najpogosteje posledica primarnih tumorjev dojke, pljuč ali melanoma.
Kranialni zasevki Zasevke v lobanji lahko razdelimo v dve kategoriji, glede na lokacijo: lobanjski svod ali lobanjsko dno. Zasevki v lobanjskem svodu pogosto ne povzročajo simptomov, pri zasevkih v lobanjskem dnu pa se simptomi pogosto pojavijo že zgodaj v poteku, in sicer zaradi bližine možganskih živcev in žilnih struktur.
Primarni tumorji centralnega živčnega sistema Prva podrazdelitev tumorjev osrednjega živčnega sistema (CNS) se pojavi med primarnimi (ki izvirajo neposredno iz CŽS) in metastatskimi (ki izvirajo iz drugega organa) tumorji. Slednji imajo približno desetkrat večjo pojavnost kot prvi. Možganski tumorji so neoplazme, ki se razvijejo v možganih. Tumorje, kot so meningiomi, ki zaradi svoje mase stisnejo, a ne prodrejo v možgane, ter tumorje hipofize in epifize, ki se nahajajo na možganskem deblu, pogosto nepravilno imenujemo možganski tumorji. Izraz intrakranialni tumorji jih natančneje povzema.
Primarni tumorji CNS obsegajo različne patološke entitete, od katerih ima vsaka svojo naravno zgodovino. Ker je samo glialnih tumorjev skoraj 40 % teh tumorjev, lahko najprej ločimo med glialnimi tumorji (gliomi) in neglialnimi tumorji. Najpogostejši gliomi so astrocitomi (izvirajo iz glialnih astrocitnih celic), oligodendrogliomi (izvirajo iz oligodendroglijskih celic) in ependimomi (izvirajo iz ependimalnih celic).
Epidemiologija Maligni primarni tumorji centralnega živčnega sistema so razmeroma redki in predstavljajo približno 2 odstotkov vseh malignih novotvorb. Tumorske bolezni osrednjega živčevja so razdeljene na 95 odstotkov na možganih in na 5 Odstotek na možganskih ovojnicah, kranialnih živcih in hrbtenjači.
Pojavijo se lahko v kateri koli starosti, tveganje za nastanek bolezni pa se s starostjo povečuje. Pri odraslih lahko histološko najdemo gliome, ki izvirajo iz podpornega tkiva živčnih celic, od katerih je približno 75 odstotkov glioblastomov Astrocitomi IV. stopnje z neugodno prognozo. Pri dojenčkih in majhnih otrocih prevladujejo embrionalni tumorji. V Nemčiji je leta 2016 zbolelo približno 3970 ljudi moških in 3.460 Ženske z malignimi tumorji centralnega živčnega sistema. V povprečju je stopnja preživetja 21 odstotkov za moške in 24 odstotkov za ženske. Statistika redko vključuje tudi histološko benigne tumorje osrednjega živčevja, ki se pojavijo pri približno 6.000 novih primerov na letna laž. Približno 65 Odstotek tega prihaja iz možganskih ovojnic. Ženske so prizadete veliko pogosteje. Če se ne zdravi s kirurškim posegom ali radioterapijo, so lahko tudi benigni tumorji zaradi progresivne rasti v zaprtem lobanjskem prostoru usodni. Najpogostejši maligni intrakranialni tumor osrednjega živčevja je glioblastom, najpogostejši benigni je meningiom.
Etiologija Genetska nagnjenost k novotvorbam centralnega živčnega sistema je razmeroma redka, čeprav se lahko nekateri gliomi pojavijo kot zapleti več družinskih bolezni.
Mutacija nekaterih tumor supresorskih genov je značilna za več dednih sindromov, ki kažejo povečano dovzetnost za razvoj možganskih tumorjev. Naslednje mutacije in njihovi sindromi so povezani z večjim tveganjem za razvoj možganskih tumorjev: mutacija gena NF1 z nevrofibromatozo tipa 1, mutacija APC s Turcotovim sindromom, mutacija PTCH z Gorlinovim sindromom in mutacija TP53 ali CHEK2 s sindromom Li-Fraumeni.
Okoljske dejavnike, povezane s primarnimi možganskimi tumorji, je težko prepoznati. V nekaterih študijah je bila izpostavljenost vinil kloridu povezana s povečano pojavnostjo glioma visoke stopnje. Edini redek, a dobro ugotovljen vzrok primarnega možganskega tumorja je ionizirajoče sevanje. Zlasti je radioterapija otrok s tineo capitis in bolnikov z akutno limfno levkemijo, kraniofaringiomom ali ne-Hodgkinovim limfomom povezana s povečanim tveganjem za gliom. Pri bolnikih z aidsom obstaja povečano tveganje za primarni možganski limfom.
Klinika
Znaki in simptomi Za simptome cerebralne neoplazije je značilen premik oz Uničenje okoliškega tkiva in infiltracija istih vzrokov.
Najpogostejši simptom, o katerem poroča 35 odstotkov bolnikov, je glavobol. Pogosto je značilen pojav hudih glavobolov pri bolnikih, ki sicer redko trpijo za njimi, še posebej, če so napadi glavobola ali migrene hujši zjutraj in jih spremljajo slabost, bruhanje in nevrološki izpadi. Pri bolnikih, ki pogosteje trpijo zaradi glavobolov, je lahko sprememba oblike, povečanje pogostosti ali intenzivnosti napadov simptom razvoja možganskega tumorja. Napadi se pojavijo pri približno eni tretjini bolnikov z gliomom, zlasti pri tumorjih nizke stopnje ali CNS. Fokalni nevrološki izpadi so povezani z lokacijo tumorja. Spremembe duševnega stanja se pojavijo tudi pri 15 do 20 odstotkih bolnikov z gliomom.
Slikovna diagnostika thumb|200px|Horizontalno slikanje z magnetno resonanco zdravih možganov pri spin-mrežni relaksaciji
Računalniška tomografija (CT) in slikanje z magnetno resonanco (MRI) lahko učinkovito odkrijeta neoplazijo v možganih. MRI je bolj občutljiv kot CT za prepoznavanje lezij, vendar ima kontraindikacije za bolnike s srčnimi spodbujevalniki, nezdružljivimi protezami, kovinskimi sponkami in drugimi. CT ostaja metoda izbire za odkrivanje kalcinacij v lezijah ali kostnih erozijah lobanjske kapice ali baze. Uporaba kontrastnih sredstev, ki so jodirana v primeru CT in paramagnetna (gadolinij) v primeru MRI, omogoča pridobivanje informacij o vaskularizaciji in celovitosti krvno-možganske bariere, boljšo opredelitev tumorskega tumorja v primerjavi z na okoliški edem in ustvarjanje hipotez o stopnji malignosti . Rentgenski pregled omogoča tudi oceno mehanskih učinkov in posledičnih sprememb v možganskih strukturah, ki so posledica tumorja, kot so hidrocefalus in kile, katerih posledice so lahko usodne. Končno, med pripravo na operacijo, se ta diagnostika lahko uporabi za določitev lokacije lezije ali infiltracije tumorja v vitalna področja možganov. V ta namen je MRI učinkovitejši od CT, saj lahko zagotovi tridimenzionalne slike.
thumb|200px|Slikanje z magnetno resonanco v sagitalni ravnini z glioblastomom
Diagnostična radiološka slikovna orodja poudarjajo spremembo neoplastičnega tkiva v primerjavi z normalnim možganskim parenhimom (s spremembami v elektronsko posneti gostoti tkiva na CT in intenziteti signala na MRI). Kot večina patoloških tkiv, so tudi tumorji prepoznavni po povečanem kopičenju znotrajcelične vode. V računalniškem tomogramu se zdijo hipodenzni, tj. manjše gostote kot možganski parenhim, v tomogramu jedrske magnetne resonance pa z relaksacijo spin-mreže. hipointenzivno in v spin-spin relaksaciji kot tudi hiperintenzivno protonsko uteževanje (PD).
Zdrav predel možganov na radiološki sliki ne sme pokazati posebnega sijaja. Zato je samoumevno, da pozornost namenjamo večjim razponom kontrastnega signala.
V tumorskem tkivu je na splošno večji delež povečanja kontrasta posledica posebne krvno-tumorske pregrade, ki omogoča prehod joda (CT) in gadolinija (MRI) v intratumorski ekstravaskularni intersticijski prostor. To poveča signal (gostoto ali intenzivnost) tumorja. Vendar je treba paziti, da izboljšanje kontrasta ne dokončno razlikuje neoplazije od edema okoli rane. Pravzaprav anatomsko-patološka ugotovitev v tumorskem tkivu malignega infiltriranega glioma, kot je glioblastom in anaplastični astrocitom, kaže tudi onkraj vazogenega edema, ki ga povzroči uničenje krvno-možganske pregrade s tumorjem. Slednje klinično stanje je slabo zaznavno z diagnostičnim slikanjem.
Računalniška tomografija možganov običajno pokaže tkivno maso, ki jo je mogoče povečati s kontrastom. Na CT so gliomi nizke stopnje običajno videti izodense glede na normalni parenhim in zato morda ne bodo pokazali povečanja kontrasta. Podobno je lezije v posteriorni lobanjski fosi težko prepoznati na CT. Posledično samo rezultati takšne tomografije niso vedno zadostni za diagnostične namene. V dvomljivih primerih je nujna uporaba bolj občutljive magnetne resonance.
Na - MRI prikazuje intrakranialni tumor kot masivno lezijo, ki lahko po uporabi kontrastnega sredstva postane bolj svetleča. Vendar je vedno prisotna anomalija signala -Magnetna resonanca, ki pokaže prisotnost neoplazije ali vazogenega edema. Običajno povečana luminiscenca (povečanje kontrasta) kaže na tumor višje stopnje malignosti. Za glioblastom je značilen kontrastni obroč, pri čemer svetleči del ustreza vitalnemu delu malignega tumorja, temnejši pa -hypointense področje, ki ustreza nekrozi tkiva.
Uprizoritev Večina primarnih intrakranialnih tumorjev ostane lokaliziranih v lobanji, zato sistemski postopki določanja stopnje niso potrebni. Nasprotno pa se primarni nevroektodermalni tumorji, meduloblastomi, tumorji zarodnih celic CNS in primarni limfomi CNS pogosto širijo preko subarahnoidnega prostora na leptomeninge. Spinalna magnetna resonanca ali lumbalna punkcija je zato obvezna tudi za vse bolnike s tovrstnimi diagnozami.
Vrste tumorjev
Gliomi