Pljučnica

Pljúčnica (tudi pnevmoníja ali pnevmonítis) je vnetje pljuč, ki v prvi vrsti prizadeva mikroskopske zračne mešičke, t. i. alveole. Največkrat bolezen povzročajo bakterije ali virusi, včasih drugi mikroorganizmi, določena zdravila in druga stanja, kot na primer avtoimunske bolezni.

Tipični znaki in simptomi so med drugim kašelj, bolečina v prsih, vročina in oteženo dihanje. Diagnostična orodja so med drugim rentgen in kultura izmečka. Za določene vrste pljučnice so na voljo cepiva. Zdravljenje je odvisno od osnovnega vzroka. Pljučnica, za katero se kot povzročitelj domneva bakterije, se zdravi z antibiotiki. Če gre za hudo pljučnico, se prizadeta oseba zdravi v bolnišnici.

Pljučnica prizadene po vsem svetu približno 450 milijonov ljudi na leto, to je sedem odstotkov prebivalstva, in pušča za seboj približno 4 milijone smrtnih žrtev, večinoma v državah v razvoju. Čeprav je William Osler v 19. stoletju pljučnico imel za »oficirja med vojaki s koso«, se je z razvojem antibiotikov in cepiv iz v 20. stoletju raven preživetja izboljšala. Kljub temu pa v državah v razvoju in med zelo starimi, zelo mladimi ter kroničnimi bolniki pljučnica ostaja vodilni vzrok smrti. Pri neozdravljivo bolnih in pri starejših osebah, zlasti kadar so prisotne tudi druge bolezni, je pljučnica pogosto neposredni vzrok smrti. Posebno kadar skrajša z dolgotrajno boleznijo povezano trpljenje, pljučnico zato pogosto imenujejo »prijateljica starih«.

__TOC__

Znaki in simptomi Pogostnost simptomov Simptom Pogostost Kašelj 79–91 % Utrujenost 90 % Vročina 71–75 % Zasoplost 67–75 % Izmeček 60–65 % Bolečine v prsnem košu 39–49 % -

Ljudje z nalezljivo pljučnico imajo znake, ki so pogosto kašelj z izmečkom, vročina, ki jo spremljajo mrzlice, zasoplost, ob globljem vdihu ostra ali zbadajoča bolečina v prsih in pospešeno dihanje. Pri starejših je lahko zmedenost najpomembnejši znak. Značilni znaki in simptomi pri otrocih, mlajših kot pet let, so vročina, kašelj in hitro ali težko dihanje.

Vročina ni zelo značilna, saj se pojavlja tudi pri številnih drugih pogostnih boleznih; bolniki, ki imajo hudo obliko bolezni, ali pa so podhranjeni ali starejši, vročine lahko da sploh nimajo. Poleg tega je kašelj pri otrocih, mlajših od 2 mesecev, pogosto odsoten. Hujši znaki in simptomi so lahko med drugim pomodrela koža, zmanjšan občutek za žejo, krči, vztrajno bruhanje, skrajne temperature ali zmanjšana stopnja zavesti.

Pljučnice bakterijskega in virusnega izvora običajno kažejo podobne simptome. Nekateri vzroki so povezani s klasičnimi, toda nespecifičnimi kliničnimi značilnostmi. Pri pljučnici, katere vzrok je Legionella, se lahko pojavijo bolečine v trebuhu, driska, ali zmedenost. Pljučnica, ki jo je povzročil Streptococcus pneumoniae, je povezana z izmečkom rjaste barve, pri pljučnici, ki jo povzroča Klebsiella, pa lahko pride do značilnega krvavega izmečka, ki ga opisujejo tudi kot »ribezov žele«. Krvav izpljunek (hemoptiza) se lahko pojavi tudi pri drugih boleznih, kot je na primer tuberkuloza, gramnegativna pljučnica, in pri pljučnih ognojkih, kot tudi bolj pogosto pri akutnem bronhitisu. Mikoplazemsko pljučnico lahko spremljajo otekanje bezgavk na vratu, boleči sklepi ali okužba srednjega ušesa. Virusna pljučnica se pogosteje kot pa bakterijska pljučnica javlja s piskanjem. Pljučnice so v preteklosti, v prepričanju, da znaki napovedujejo osnovni vzrok, delili na »tipične« in »netipične«, vendar pa dokazi tega razlikovanja več ne podpirajo, zato se več ne poudarja.

Vzrok

Pljučnica je najpogosteje posledica okužbe z bakterijami ali virusi, manj pogosto z glivami ali zajedavci. Čeprav so dokazali več kot 100 različnih kužnih sevov, so za večino primerov odgovorni le nekateri med njimi. Do mešanih okužb tako z virusi kot z bakterijami pride pri 45 % okužb pri otrocih in pri 15 % okužb pri odraslih. Povzročitelja kljub skrbnemu testiranju ni mogoče določiti v približno polovici primerov.

Izraz pljučnica se včasih splošneje uporablja za katero koli obolenje, ki je posledica vnetja pljuč (ki ga povzročijo na primer avtoimunske bolezni, kemične opekline ali učinkovanje zdravila); za te vrste vnetja je primernejše ime pnevmonitis.

Pogoji in dejavniki tveganja, ki zvišujejo nagnjenost k pljučnici, so med drugim kajenje, imunska pomanjkljivost, alkoholizem, kronična obstruktivna pljučna bolezen, astma, kronična ledvična bolezen in bolezni jeter. Jemanje zdravil, ki zmanjšujejo želodčno kislino – kot so zaviralci protonske črpalke ali zaviralci H2 –, je povezano s povečanim tveganjem za pljučnico. Tveganje se tudi poveča v starosti.

Bakterije

Bakterije so najpogostejši vzrok za pljučnice, do katerih pride izven bolnišnic. Bakterijo Streptococcus pneumoniae so izolirali v skoraj 50 % primerov. Pogosto ugotovljeni bakterijski povzročitelji so tudi Haemophilus influenzae v 20 %, Chlamydophila pneumoniae v 13 % in Mycoplasma pneumoniae v 3 % primerov; dalje Staphylococcus aureus; Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila in gramnegativni bacili. Vse pogostejše so številne na zdravila odporne različice navedenih povzročiteljev, vključno z na zdravila odpornim Streptococcus pneumoniae (DRSP - Drug Resistant Streptococcus pneumoniae) in na meticilin odpornim Staphylococcus aureus (MRSA).

Organizmi se laže širijo, če so prisotni dejavniki tveganja. Alkoholizem je povezan s Streptococcus pneumoniae, anaerobnimi organizmi in Mycobacterium tuberculosis ; kajenje pospešuje učinke pri bakterijah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis in Legionella pneumophila. Izpostavljenost pticam je povezana z okužbo s Chlamydia psittaci, izpostavljenost domačim živalim s Coxiella burnetti; vdihavanje želodčne vsebine z anaerobnimi organizmi in cistična fibroza s Pseudomonas aeruginosa in Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae je pogostejši v zimskem času; nanj se sumi pri osebah, ki v velikih količinah vdihavajo anaerobne organizme.

Virusi

Pri odraslih so virusi vzrok za eno tretjino, pri otrocih pa za približno 15 % primerov pljučnice. Pogosto vpleteni povzročitelji so med drugim rinovirusi, koronavirusi, virus gripe, respiratorni sincicijski virus (RSV), adenovirus in parainfluenca. Herpes simplex virus redko povzroča pljučnico, razen v skupinah kot so: novorojenčki, osebe z rakom, prejemniki presajenih organov in ljudje z obsežnimi opeklinami. Osebe, ki so jim presadili organ ali ki so na kak drug način imunsko oslabeli, so podvrženi citomegalovirusni pljučnici. Z virusom inficirani se lahko drugotno okužijo z bakterijami Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ali Haemophilus influenzae, še posebej v prisotnosti drugih zdravstvenih težav. V različnih letnih časih prevladujejo različni virusi; v sezoni gripe lahko na primer gripa predstavlja več kot polovico vseh virusnih pljučnic. Občasno lahko pride do epidemij drugih virusov, kot so hantavirusi in koronavirusi.

Glive

Glivna pljučnica se pojavlja redko, pogosteje pri posameznikih z oslabljenim imunskim sistemom zaradi aidsa, imunosupresivov ali drugih zdravstvenih težav. Najpogosteje so vzrok Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci in Coccidioides immitis. Histoplazmoza je najpogostejša v porečju Misisipija, kokcidioidomikoza pa na jugozahodu ZDA. Od druge polovice 20. stoletja dalje zaradi vse pogostejših potovanj in zaradi večje pogostnosti imunosupresije v populaciji število primerov raste.

Zajedavci

Pljuča lahko okužijo številni zajedavci, med drugim Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides in Plasmodium malariae.Murray and Nadel (2010). Chapter 37. Ti organizmi običajno pridejo v telo z neposrednim stikom prek kože, z zaužitjem ali prek žuželke. Večina zajedavcev – izjema je Paragonimus westermani – primarno ne prizadenejo pljuč, temveč nanje vplivajo v drugi vrsti, poleg svojih glavnih ciljev. Nekateri paraziti, zlasti iz rodov Ascaris in Strongyloides, povzročajo močno eozinofilno reakcijo, katere posledica je lahko eozinofilna pljučnica. Pri drugih okužbah, kot je recimo malarija, so pljuča prizadeta predvsem zaradi sistemskega vnetja, ki ga inducirajo citokini. V razvitem svetu so te okužbe najpogostejše pri povratnikih s potovanj ali med priseljenci. V svetovnem merilu so te vrste okužbe najbolj pogoste pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo.

Idiopatska pljučnica

Idiopatska intersticijska pljučnica ali nevnetna pljučnica spada v razred difuznih pljučnih obolenj. To so med drugim difuzna alveolarna okvara, organizirajoča pljučnica, nespecifična intersticijska pljučnica, limfocitna intersticijska pljučnica, deskvamativna intersticijska pljučnica, respiratorni bronhiolitis in navadna intersticijska pljučnica.

Mehanizmi Pljučnica se pogosto začenja kot okužba zgornjega dihalnega trakta, ki se pomika v spodnji del dihal.

Virusi Virusi lahko pridejo v pljuča po različnih poteh. Respiratorni sincicijski virus zaide v telo, ker se ljudje dotikajo onesnaženih predmetov, nato pa svojih oči ali nosa.Murray and Nadel (2010). Chapter 31. Do infekcij z virusom pride tudi prek kontaminiranih kapljic v zraku, ki se vdihavajo skozi usta ali nos. Ko so enkrat v zgornjih dihalih, lahko virusi najdejo svojo pot v pljuča, kjer se lotijo celic v prevleki dihalnih poti, alveol, ali pljučnega parenhima. Nekateri virusi, kot sta virus ošpic in herpes simplex, lahko pridejo v pljuča preko krvi. Invazija v pljuča lahko povzroči različno resne stopnje celične smrti. Ko se imunski sistem odzove na okužbo, lahko pride do dodatne okvare pljuč. Predvsem bele krvničke, v glavnem enojedrne celice povzročajo vnetje. Poleg škode na pljučih mnogi virusi hkrati vplivajo na druge organe in s tem motijo ​​druge funkcije telesa. Virusi tudi lahko povzročijo, da je telo dovzetnejše za bakterijske okužbe; na ta način lahko pride do bakterijske pljučnice kot so-obolenja.

Bakterije Večina bakterij pride v pljuča preko drobne aspiracije organizmov, ki bivajo v grlu ali nosu. Pri polovici normalnih ljudi prihaja med spanjem do tovrstnega vdihavanja. Grlo vedno vsebuje bakterije, vendar vrste, ki so lahko da nalezljive, v njem bivajo samo v določenih obdobjih in pod določenimi pogoji. Manjši del bakterijskih vrst, kot sta Mycobacterium tuberculosis in Legionella pneumophila, pride v pljuča preko kontaminiranih kapljic v zraku. Bakterije se lahko širijo tudi preko krvi. Ko so enkrat v pljučih, bakterije lahko zasedejo prostore med celicami in med alveoli, kjer jih makrofagi in nevtrofilci (obrambne bele krvničke) skušajo onemogočiti. Nevtrofilci tudi sproščajo citokine, ki sprožijo splošno aktivacijo imunskega sistema. To vodi do povišane telesne temperature, tresavic in utrujenosti, ki so običajni znaki bakterijske pljučnice. Nevtrofilci, bakterije in tekočine iz okoljnih krvnih žil napolnijo alveole, kar se jasno odraža na rentgenskih slikah prsnega koša.

Diagnoza

Diagnoza pljučnice je običajno postavljena na temelju telesnih znakov in rentgenske slike prsnega koša. Vzrok pa je težko potrditi, ker poskusa, ki bi enolično dokazal, da gre za bakterije, še ni na voljo. Svetovna zdravstvena organizacija je opredelila za pljučnico pri otrocih klinične znake, ki so ali kašelj ali oteženo in hitro dihanje, stiska v prsnem košu, ali zmanjšana stopnja zavesti. Hitro dihanje pomeni več kot 60 vdihov na minuto pri otrocih pod dvema mescema starosti, 50 vdihov na minuto pri otrocih med dvema mescema in enim letom, ter več kot 40 vdihov na minuto pri otrocih od enega do pet let. Pri otrocih sta povečana hitrost dihanja in stisnjen spodnji del prsi bolj jasen znak, kot pa preverjanje s stetoskopom.