Nevoljno oticanje mokraće (NOM), urinarna inkontinencija, inkontinencija mokraće je nemogućnost kontrolisanja mokrenja, ili zadržavanja mokraće, koja se manifestuje u rasponu od povremenog „bežanja“ mokraće do potpune nemogućnosti zadržavanja mokraće.
Češća je pojava kod starijih osoba, posebno žena, ali i mlađih nakon porođaja. Noćna inkontinencija je povezana sa nedozrelim delom živčanog sistema koji služi kao kontrola mokrenja. Kod dece se mogu naći simptomi inkontinencije, međutim to je sasvim normalno u tim godinama rasta jer to nije inkontinencija već neistreniranost bešike. To naravno ne isključuje mogućnost da deca mogu dobiti inkontinenciju. Ona kod dece može biti udružena sa infekcijama, malformacijama mokraćnog trakta, nervnog sistema, te ozledama kičme.-{merck.com > Polyuria: A Merck Manual of Patient Symptoms podcast. Last full review/revision 1. 9. 2009 by Seyed-Ali Sadjadi, MD}-
Uvećana prostata je najčešći uzrok inkontinencije kod muškaraca nakon 40 godina starosti. U nekim slučajevima kancer prostate isto tako može da bude vezan za urinarnu inkontinenciju. Isto tako lekovi i radijacija koji se koriste za lečenje raka prostate mogu da uzrokuju inkontinenciju.-{What is urinary incontinence? Family Doctor. Retrieved on 2010-03-02}-
Inkontinencija može biti uzrokovana stresom, kao i drugim psihološkim uzrocima kao i mentalnom konfuzijom, nedovoljnim kretanjem, konzumiranjem alkohola, kafe, cigareta (pogotovo uz pušački kašalj), prevelikim unosom tečnosti, te posledica uzimanja nekih lekova kao što su antidepresivi, diuretici, antiholinergici.
Fiziologija Proces mokrenja uključuje dve faze: fazu punjenja i spremanja, kada se bešika puni mokraćom iz bubrega fazu pražnjenja, odnosno mokrenja.
Istezanjem zida, mokraćna bešika se prilagođava zapremini mokraće bez značajnijeg porasta pritiska. Prvi osećaj nagona na mokrenje nastaje pri količini od oko 150-200 -{ml}- mokraće u bešici. Zdrava osoba prosečno može da zadrži oko 350 do 550 -{ml}- mokraće. Pražnjenje bešike je zavisno od sposobnosti mišića bešike (detruzora) da, u koordinaciji s opuštanjem mišića zatvarača (sfinktera), izbace mokraću iz bešike. Epidemiologija Na globalnom nivou do 35% stanovništva starije od 60 godina pati od nevoljnog oticanja mokraće. Oko 8-10% celokupnog stanovništva Evrope povremeno ili stalno ima problem sa nevoljnim odilaženjem mokraće.
U 2014, curenjem mokraće bilo je pogođeno je između 30% i 40% osoba starijih od 65 godina koje žive u svojim kućama ili stanovima u Sjedinjenim Američkim Državama.
Dvadeset i četiri posto starijih odraslih osoba u SAD ima umerenu ili ozbiljnu inkontinenciju mokraće koja zahteva medicinski tretman.
Etiologija NOM može imati višestruku etiologiju, sa različitim stepenom doprinosa ukupnom poremećaju. Strukturni i funkcionalni poremećaji koji uključuju mokraćnu bešiku, uretru, uretere i okolno vezivno tkivo mogu tome doprineti. Pored toga, poremećaji u kičmenoj moždini ili centralnom nervnom sistemu (CNS) mogu biti glavni etiološki faktor u nekim slučajevima. Medicinski komorbiditeti takođe mogu biti važni. Konačno, neki slučajevi NOM mogu biti farmakološki izazvani.
Najčešći uzrok stresne inkontinencije kod žena je hipermobilnost uretre koja je posledica loše anatomske podrške karlice. Žene mogu izgubiti ovu podršku za karlicu zbog gubitka estrogena u postmenopauzi, porođaju, operacije ili kod određenih bolesnih stanja koja utiču na snagu tkiva. Manje čest uzrok stresne inkontinencije je nedostatak unutrašnjeg sfinktera, koji može biti rezultat procesa starenja, traume karlice, operacije (npr. histerektomija, uretropeksija) ili neurološke disfunkcije.
Najčešći uzrok nedostatka unutrašnjeg sfinktera kod muškaraca je radikalna prostatektomija kod raka prostate ili transuretralna resekcija prostate za benignu hiperplaziju prostate. Manje čest uzrok intrinzičnog nedostatka sfinktera je trauma vrata bešike ili prostate, koja je rezultat frakture karlice usled povreda usporavanja visokog uticaja.
Faktori koji doprinose NOM povezanoj sa starenjem uključuju slabljenje vezivnog tkiva, genitourinarnu atrofiju zbog hipoestrogenizma, povećanu incidencu medicinskih poremećaja koji doprinose, povećanu noćnu diurezu i poremećaje u pokretljivosti i kognitivnom funkcionisanju. Nedostatak vitamina D je identifikovan kao faktor rizika za urinarnu inkontinenciju kod starijih osoba.
Drugi faktori koji mogu povećati rizik od razvoja NOM uključuju gojaznost, naprezanje stolice u detinjstvu ili mladoj odrasloj osobi, težak ručni rad, hroničnu opstruktivnu bolest pluća i pušenje. U mnogim slučajevima inkontinencije koji su posledica prekomerne aktivnosti detruzora, problem je idiopatske prirode.
Pregledom žena sa dijabetes melitusom tipa 1 koje su učestvovale u ispitivanju dijabetesa i komplikacijama i njegovoj opservacionoj studiji, Epidemiologiji intervencija i komplikacija dijabetesa, otkriveno je da je incidentna NOM povezana sa višim nivoima hemoglobina A1c, nezavisno od drugih priznatih faktora rizika. Dakle, poboljšana kontrola glikemije može smanjiti rizik od urinarne inkontinencije kod takvih pacijenata.
Manje česti uzroci urinarne inkontinencije uključuju komplikacije uroloških procedura ili terapije zračenjem karlice. U pedijatrijskoj populaciji uzroci uključuju enurezu i urođene abnormalnosti genitourinarnog sistema.
Prolazni uzroci мини|U alkoholisanom stanju može nastati prolazna urinarna inkontinencija Prolazna urinarna inkontinencija se često javlja i kod starijih i kod hospitalizovanih pacijenata. kod sledećih uzroka inkontinencije: delirijum ili akutna konfuzija, infekcija (simptomatski UTI), atrofični vaginitis ili uretritis, farmaceutski agensi, psihološki poremećaji (depresija, poremećaji ponašanja), prekomerno izlučivanje urina (zbog prekomernog unosa tečnosti, alkoholnih ili kofeinskih pića, diuretika, perifernog edema, kongestivne srčane insuficijencije ili metaboličkih poremećaja kao što su hiperglikemija ili hiperkalcemija), ograničena pokretljivost (ograničava mogućnost da se na vreme stigne do kupatila), udar stolice Pored infekcije urinarnog trakta, stanja kao što su rak mokraćne bešike, kamenje u bešici i strana tela mogu da iritiraju bešiku, što dovodi do nevoljnih kontrakcija bešike i inkontinencije. Manje uobičajeni infektivni uzroci inkontinencije su AIDS, genitalni herpes koji pogađa perinealno područje i neurosifilis. Mokraćno kamenje ili neoplazme takođe mogu dovesti do inkontinencije zbog opstrukcije.
Neurološki uzroci Kortikalne lezije (npr. od moždanog udara, tumora, aneurizme ili krvarenja) mogu dovesti do neodgovarajućeg pražnjenja kao posledica depresivne društvene svesti, smanjenog osećaja i/ili neodgovarajućeg opuštanja sfinktera uretre. Cerebrovaskularna bolest udvostručuje rizik od urinarne inkontinencije kod starijih žena.
Lezije kičmene moždine mogu promeniti tonus simpatikusa i parasimpatikusa, što dovodi do NOM. Bolesti perifernih nerava kao što je dijabetička periferna neuropatija može izazvati NOM kroz kontraktilnu disfunkciju bešike.
Metastatski karcinom može izazvati epiduralnu kompresiju kičmene moždine. Bol u leđima je u većini slučajeva početni simptom. Skoro 20% slučajeva uključuje lumbosakralnu kičmu. Ako je zahvaćena sakralna vrpca, može se očekivati NOM ili retencija. Simptomi NOM predstavljaju nepovoljan prognostički pokazatelj u ovoj populaciji pacijenata. Rana dijagnoza i lečenje kompresije kičmene moždine je izuzetno važno. Paraplegija ili kvadriplegija se mogu razviti u roku od nekoliko sati ili dana nakon pojave prvog neurološkog deficita.
S2-S5 povreda nervnog korena (hernija) može izazvati disfunkciju bešike. Sindrom konjskog repa može se razviti kod pacijenata sa velikim centralno izbočenim diskom. Simptomi uključuju bilateralni bol i slabost u nogama, anesteziju u sedlu, zadržavanje ili NOM i zadržavanje ili inkontinenciju izmeta. Važno je rano prepoznati ovaj sindrom jer postoji visok rizik od hroničnih neuroloških deficita ako se lečenje odloži.
Hemi-kauda ekvina sindrom (kod hernije lumbalnog diska) se takođe može manifestovati kao NOM. Prikazuje se kao jednostrani bol u nogama, jednostrani senzorni deficit u dermatomima S1-S5 i NOM ili retencija urina. Ovim pacijentima je potrebna hitna neurohirurška konsultacija za hitnu operaciju.
Multiplu sklerozu treba razmotriti kod svakog pacijenta bez dokaza o infekciji urinarnog trakta koji ima epizodične ili brze simptome urinarnog trakta. NOM se može javiti sama ili može biti praćena drugim nejasnim neurološkim simptomima.
Pacijenti sa neurogenim poremećajem kao što je mijelomeningokela mogu imati otvoren vrat mokraćne bešike što dovodi do ozbiljnog intrinzičnog nedostatka sfinktera i gubitka mokraće.
Farmakološki uzroci Mnogi lekovi doprinose urinarnoj inkontinenciji, direktno ili indirektno. Lekovi se uvek moraju smatrati uzrokom novonastale urinarne inkontinencije — posebno kod starijih osoba, kod kojih se često susreće polifarmacija.
Lekovi mogu dovesti do NOM kroz sledeće mehanizme: Lekovi sa antiholinergičkim svojstvima ili neželjenim efektima (npr. antipsihotici, antidepresivi) - Zadržavanje urina i time prelivna inkontinencija Alfa-adrenergički agonisti - zadržavanje urina i time preplavljena urinarna inkontinencija Alfa-antagonist - Relaksacija uretre Diuretici – preopterećenje kapaciteta bešike kod starijih osoba Blokatori kalcijumskih kanala – smanjena kontraktilnost glatkih mišića u bešici, što uzrokuje zadržavanje urina sa inkontinencijom prelivanja Sedativi-hipnotici - Nepokretnost kao posledica sedacije, što dovodi do funkcionalne inkontinencije Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE) – Diuretski efekat, kao i neželjeni efekat kašlja sa opuštanjem muskulature karličnog dna, mogu da pogoršaju inkontinenciju Antiparkinsonovi lekovi - urgentnost i opstipacija
Patofiziologija мини|Video animacija NOM Mokrenje zahteva koordinaciju nekoliko fizioloških procesa:
somatski i autonomni nervi prenose zapreminu mokraće u bešici do kičmene moždine motorni izlaz koji inerviše detruzor, sfinkter i muskulaturu bešike se prilagođava u skladu sa tim. moždana kora ima pretežno inhibitorni uticaj, dok moždano stablo olakšava mokrenje koordinirajući relaksaciju sfinktera uretre i kontrakciju mišića detruzora.
Kako se bešika puni, simpatički tonus doprinosi zatvaranju vrata bešike i opuštanju kupole bešike i inhibira parasimpatički tonus. Istovremeno, somatska inervacija održava tonus u muskulaturi karličnog dna, kao i prugasto-prugastim periuretralnim mišićima.
Kada dođe do mokrenja, simpatički i somatski tonus u bešici i periuretralnim mišićima se smanjuju, što dovodi do smanjenog otpora uretre. Povećava se holinergični parasimpatički tonus, što dovodi do kontrakcije bešike. Protok mokraće nastaje kada pritisak mokraćne bešike premaši otpor uretre. Normalan kapacitet bešike je 300-500 mL, a prvi nagon za pražnjenjem obično se javlja između zapremine bešike od 150 do 300 mL.
Inkontinencija se javlja kada su fiziologija mokrenja, funkcionalna sposobnost toaleta ili oboje poremećeni. Osnovna patologija varira među različitim tipovima inkontinencije (np. stres, nagon, refleksna, prelivna i funkcionalna inkontinencija).
Patofiziologija stresne inkontinencije Tokom epizoda stresne inkontinencije, povećanje intraabdominalnog pritiska (npr. tokom smeha, kihanja, kašljanja, penjanja uz stepenice) podiže pritisak unutar bešike do tačke u kojoj premašuje otpor uretre u odnosu na protok mokraće. Curenje prestaje kada pritisak mokraćne bešike ponovo padne ispod pritiska uretre.
Glavni uzrok stresne inkontinencije je hipermobilnost uretre zbog oslabljenog oslonca karličnog dna. Manje čest uzrok je intrinzični nedostatak sfinktera, obično sekundarni posle operacija karlice. U oba slučaja, funkcija sfinktera uretre je poremećena, što dovodi do gubitka urina pri nižim od uobičajenih abdominalnih pritisaka.