Цервикална интраепителна неоплазија (CIN), цервикална дисплазија, цервикална интерстицијална неоплазија је преинвазивна промена на грлићу материце за коју се данас зна да, иако се не лечи, у већини случајева се спонтано повлачи. Међутим ова промене се током одређеног времена у овој промени се може развити у инвазивни карцином или рак грлића материце.Šimunić V. ..
Анатомија Врат материце () је њен доњи, цилиндрични део који се наставља на труп материце (). Спољна страна цервикса (), која штрчи у лумен вагине, као и сама материца обложена је вишеслојним плочастим епителом, док је унутрашња страна цервикса () обложена једнослојним цилиндричним епителом.Junquiera LC. Osnove histologije. 10. izd. Zagreb: Školska knjiga; 2005.
Место, у којем вишеслојни плочасти епител егзоцервикса прелази у једнослојни цилиндрични епител ендоцервикса, носи назива сквамоколумнарна граница (СКГ). У зависности од тренутног хормонског статуса и животне доби, положај сквамоколумнарне границе се мења. У хормонски неактивним периодима (детињство и постменопауза) СКГ налази се дубље у цервикалном каналу, док је у хормонски активним периодима (новорођеначки период живота, пубертет, генеративни период живота, трудноћа и код жена које узимају оралне хормонске контрацептиве) СКГ померена ниже, ван цервикалног канала. Када је сквамоколумнарна граница померена ниже, једнослојни цилиндрични епител који је осетљивији, на утицај ниског пХ у вагини замењује се отпорнијим, метапластичне плочастим епителом. Зато се на егзоцервиксу могу уочити две сквамоколумнарне границе и зона преображаја: Прва која је оригинална или примарна СКГ у којој једнослојни цилиндрични епител прелази у оригинални вишеслојни плочасти епител пре процеса метаплазије, Друга или секундарна СКГ која је активна, и у којој једнослојни цилиндрични епител прелази у метаплазијом промењени плочасти епител. Зона преображаја је подручје између примарне и секундарне сквамоколумнарна границе (или трансформатциона зона)). Како је незрели метапластичне плочасти епител осетљив на деловање разних онкогених фактора цервикална интраепителна неоплазија (CIN) у највећем броју случајева почиње као жариште у зони преображаја. 600px|мини|центар|Анатомски положај цервикса (грлића) у хуманој материци
Етиологија Цервикална интраепителна неоплазија је примарна болест полно активних жена, а збога фактора ризика, сматра се и полно преносивом болешћу, за чији развој најзначајнију улогу има хумани папилома вирус (ХПВ). Фактори ризика 200px|мини|Хумани папилома вирус (ХПВ) Као могући фактори ризика повезани са развојем цервикалне интраепителне неоплазије наводе се: Рани почетак полне активности, Чешће мењање полних партнера, Инфекција хуманим папилома вирусом (ХПВ) високог ризика, Полно преносиве болести (нпр херпес, хламидије), Бројне трудноће и већи број порођаја, Употреба оралних контрацептива, Пушење цигарета.Damjanov I, Jukić S, Nola M. . Иако се већина полно активних жена барем једном током живота зарази ХПВ-ом, та инфекција обично није трајна и у већине жена долази до спонтаног нестајања вируса без развоја болести. Међутим у мање од 10% жена које се заразе ХПВ-ом, развиће се трајна инфекција која може прогредирати у теже облике цервикалне интраепителне неоплазије.. 2016;27:e21.. До сада је откривено више од 200 подтипова ХПВ који се у више од 95% случајева манифестује као преинвазивних и инвазивних карцинома цервикса Cochrane Database Syst Rev. 2010;16:CD001318 Хумани папилома вирус групише се у ХПВ високог и ниског ризика, у зависности од њиховог онкогена потенцијала. ХПВ високог онкогеног ризика У ову групу ХПВ спадају: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, и 68. Они могу узроковати интраепителне промене високог степена или карцином цервикса. ХПВ тип 16 и 18 су најчешће изоловани ХПВ типови, који узрокују више од 71% инвазивних карцинома. Међутим ХПВ тип 16 није специфичан јер се може наћи и у жена са CIN I и те код жена са уредним Папаниколу тестом.
ХПВ ниског онкогеног ризика У ову групу ХПВ спадају: 6, 11, 41, 42, 43 и 44. Они су најчешће повезани са бенигним променама као што су кондиломи који ретко малигно алтерира... ..
Макроскопске промене у цервикалној интраепителној неоплазији Макроскопски, промене у цервикалној интраепителној неоплазији (CIN) су неспецифичне и могу се манифестовати као леукоплакија, ерозија цервикса, цервицитис или нема никаквих приметних промена. Хистолошки се унутар епитела налазе атипичне ћелије са хиперхромазијом језгара и митозе у површинским слојевима епитела, али без знакова инвазије у строму.Popović-Lazić J. Histološka slika cervikalnih intraepitelnih neoplazija. Dijagnostika i lečenje oboljenja cerviksa, vagine i vulve. Kolposkopski atlas. Elit-Medica. 2006;23-6.
Бројним истраживањима потврђено да је цервикална интраепителна неоплазије преканцероза и да у одређеном проценту жена он прелази у инвазивни карцином. Главна разлика између карцинома ин ситу и инвазивног карцинома је та што је код карцинома ин ситу танка базална мембрана, која дели епител од субепителног везивног ткива у којем се налазе крвни и лимфни судове, још увек интактна, док код инвазивног карцинома долази до продора малигних ћелија кроз базалну мембрану.. .Vrdoljak-Mozetič D.
Дијагноза Основни критеријум за дијагнозу интраепителне неоплазије су: Неједнакост у облику и величини ћелија и једара, Поремећај сазревања, Поремећај односа цитоплазма - једро Присутност митоза. С обзиром на дебљину захватања вишеслојног плочастог епитела неопластичким процесом, разликују се три степена цервикалне интраепителне неоплазије (CIN).
CIN I Промене код овог типа су најблажи облик цервикалне интраепителне неоплазије. Мерећи од базалне мембране, промене на ћелијама не захватају више од 1/3 дебљине епитела. У базалноме слоју налази се мали број митоза, а атипичне ћелије са атипичним једрима су ретке.
CIN II Овај облик неоплазије је средње тешки поремећај у коме су промене на ћелијама нешто израженије и присутне су у доње 2/3 епитела слузокоже мерећи од базалне мембране. Такође постоји поремећај у распореду и сазревању ћелија, уз видљиву присутност незрелих ћелија са повећаним садржајем хроматина. Слој базалних ћелија је проширен и садржава већи број митоза и већи број ћелија атипичног изгледа.
CIN III Ово је најтежи облик дисплазије и карцином ин ситу. У ово стадијуму диспластичне ћелије налазе се у више од 2/3 дебљине епитела или је захваћена цела дебљина епитела. Присутне су многобројне митозе и бројне ћелије са изразитим променама на једрима. Знаци сазревања и диференцијације епитела налазе се само у горњој трећини епитела. Упоредни систем класификације премалигних промена грлића материце ДисплазијаКарцином ин ситу CINЦервикалнаинтраепителнанеоплазија SILСквамознаинтраепителналезија ПоследицеХистолошки налазНормални изглед сквамозног епителагрлића (цервикса) материце 100px| Дисплазија лаког степена CIN 1 L-SIL (Low-grade SIL/SIL ниског степена)100px| Дисплазија средњег степена CIN 2 H-SIL (High-grade SIL/SIL високог степена)Претходи већини инвазивнихформи планоцелуларног карцинома100px| Дисплазија тешког степена CIN 3 H-SIL (High-grade SIL/SIL високог степена)Претходи већини инвазивнихформи планоцелуларног карцинома100px| Дијагноза се поставља на основу: Хистопатолошког прегледа узорка узетог биопсијом Ендоцервикалне киретаже Конизације
Терапија thumb|upright=1.3|Једна од најчешчих локалних деструктивних метода је цервикална кријотерапија У терапији цервикалне интраепителне неоплазија (ЦИН) углавном се користе хируршке методе, у облику локално деструктивних или ексцизијских метода, које се примењују у амбулантним или болничким условима. Примарни циљ лечења је да се у потпуности одстране и униште ћелије атипичног епитела. Хируршка терапија Аблативне технике - методе Ексцизионе технике - методе Ласер вапоризација Криотерапија Хладна коагулација по Саму Електрокаутеризација Конизација скалпелом Конизација ласером Електоексцизаија омчицом Хистеректомија (са обостраном аднесектомијом и пелвичне лимфаденектомијом и / или парааорталном лимфаденектомијом) Локалне деструктивне (аблативне) методе Од локално деструктивних метода најчешће се користе: криотерапија, ласерска вапоризација, радикална дијатермија и хладна коагулација. Иако се локално деструктивне методе боље подносе и имају мање компликација, њихов главни недостатак у односу на ексцизијске методе је немогућност узимања узорка ткива за патохистолошку анализу.
Локално деструктивне методе могу се користити ако је колпоскопија задовољавајућа, тј. ако се у потпуности прикаже зона трансформације, ако не постоји сумња на микроинвазивну или инвазивну болест, као и ако не постоји сумња на жљездану болест.
Ексцизионе методе Ексцизионе методе су обавезне уколико се колпоскопски не може у целости приказати зона трансформације или уколико постоји сумња на инвазивну и жлездану болест. Од ексцизијских метода данас се најчешће користе ласерска конизација и LLETZ ().
Индикације за ексцизионе методе су: Ако лезија захвата ендоцервикалне канал Уколико постоје велике, комплексне лезије Код незадовољавајућег налаза (сквамоколумнарна граница није доступна прегледу) Ако не постоји корелација између цитологије и колпоскопије У случају рекурентне болести
Ласерска конизација се најчешће изводи у локалној анестезији уз помоћ ласерских зрака који истовремено режу и коагулишу тако да је након интервенције крварење минимално. Главни недостатак ове методе је могуће термичко оштећење ткива због чега би била немогућа анализа ивица промене.
Данас се све чешће у клиничкој пракси користи најпоштеднији (најмање инвазивни) дијагностичко-терапијски захват LLETZ који се изводи у локалној анестезији. Ова метода користи електродијатермијску петљу која истовремено реже и коагулише ткиво, и зато даје одличну хемостазу. За разлику од ласерске конизације, термичка оштећења су минимална и не утичу значајно на патохистолошку анализу ивица промене.. Cochrane Database Syst Rev. 2010;16:CD001318.
Постинтервенционо праћење болеснице Независно од ризика за резидуалну или рекурентну интраепителну болест, све жене које су лечене због CIN-a имају пет пута већи ризик за настатанк инвазивног карцинома него општа популација и то независно од методе којом је рађена интервенција. Због тога је обавезно праћење свих жена, најмање 10 године после третмана. У прве две године он се спроводи сваких шест месеци а након тога једном годишње. У случају атипије налаза обавезна је патохистолошка дијагностика
Види још Рак грлића материце Папаниколау тест Колпоскопија Конизација
Референце
Категорија:Гинекологија