Хидронефроза је болест урогениталног система која се карактерише проширењем каналног система бубрега. Настаје као последица повратног притиска на бубрег изазваног накупљања мокраће у мокраћним каналима, када мокраћа не може нормално отицати због механичког зачепљења. Ако се хидронефроза не лечи, правовремено и адекватно, у терминалној фази болести настаје тешко оштећење бубрега које може довести до трајног отказивања његових функција.. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 534.. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 123. Анатомија и функције бубрега мини|Грађа бубрега:1. Малпигијева пирамида 2. Интерлобуларне артерије 3. Бубрежна артерија4. Бубрежна вена 5. Хилус 6. Бубрежна карлица7. Мокраћовод 8. Мала бубрежна чашица9. Фиброзна капсула 10. Доњи пол, 11. Горњи пол12. Интерлобуларна вена 13. Нефрон14. Бубрежна дупља 15. Велика бубрежна чашица16. Папиле 17. Бертинијева коломна Број и величина Бубрег је парни орган који излучује мокраћу. Код одраслих особа, његова тежина износи око 120–200 грама. Дужине је око 11 cm, ширине око 5 cm, а дебљине око 3 -{cm}-. Положај Бубрег је смештен иза трбушне марамице. Његова горња трећина лежи на пречаги, на граници горње и средње трећине трбушне дупље, укосо у односу на -{XII}- ребро, док је хилус или удубљење бубрега, када је особа у лежећем положају, у висини -{II}- лумбалног или слабинског пршљена. Уздужна (вертикална) осовина бубрега положена је косо тако да су горњи полови ближе од доњих, а десни бубрег у трбушној дупљи лежи нешто ниже од левог.Krmpotić-Nemanić J. Anatomija čovjeka. 5. izd., Zagreb: Medicinska naklada, (1993). Грађа На попречном пресеку бубрег од врха до дна, макроскопски се могу уочити две карактеристичне зоне: спољашња зона или кора () и унутрашња зона или срж (). Бубрежна кора је тамније боје и има зрнасту структуру, а бубрежна срж је пругаста и светлија.
Бубређна срж гради бубрежне или Малпигијеве пирамиде, чија база је окренута према горе, а врх према хилусу (удубљењу бубрега). Изданци кортикалне материје спуштају се до хилуса у виду пругастих структура или медуларних зранаца (Ферајнове пирамиде). Бубрежна пирамида, са делом кортикалне материје који је изнад ње, чини лобус (режањ) или ренулус. У бубрегу одрасле особе налази се 10–20 ренула. Врхови пирамида (папиле) садрже тзв. решеткасто поље са 10–20 папиларних отвора, путем којим се мокраћа из сржи излива у мале бубрежне чашице (). Спајањем две-три мале чашице настају велике бубрежне чашице (), а оне се отварају у бубрежну карлицу и мокраћовод.
Кора се дели на две зоне, од којих се радијална део () наставља на базу пирамиде и садржи равне каналиће, који долазе из пирамида, а преостали горњи део коре је конвулта (), која садржи гломеруле (Малпигхијева телешца) и завијене каналиће. Од супротног пола гломерула (уринарни пол) одлазе бубрежни каналићи, који се деле; на завијене каналиће -{I}- реда (проксималне каналиће), Хенлеове петље; завијене каналиће II реда (дисталне каналиће) и одводне каналиће.Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO. Osnove histologije, prema sedmom američkom izdanju, Zagreb, Školska knjiga, 1995. Ти каналићи заједно с гломерулима чине нефрон.
Нефрон () је основна морфолошка и функционална јединица бубрега. Сваки бубрег се састоји од преко милион нефрона и сваки од њих може потпуно самостално да ствара мокраћу. Човек може да живи док му је функционална барем 1/3 нефрона. мини|Грађа нефрона Бубрег се састоји од 1–4.000.000 нефрона, који анатомско хистолошки гледано чине: Бубрежно телашце, корпускул или почетни део нефрона. То је формација лоптастог облика, дијаметра око 200-{μm}- која се састоји од гломерула и Боуманове капсуле). Боуманова капсула изграђена од два листа. Спољашњи или паријетални лист капсуле ограничава бубрежни корпускул и одваја га од околног паренхима, а на васкуларном полу прелази у унутрашњи или висцерални лист. Интеркапсуларни простор налази се између два листа Бауманове капсуле, у који се филтрира примарна мокраћа (ултрафилтрат крви). Капилари гломерула су фенестрираног типа, без дијафрагме и 500 пута су пропустљивији од обичних соматских капилара. Каналићи нефрона или капсуларни проксимални завијени каналић и дистални завијени каналић, чија је функција активна ресорпција натријум хлорида (кухињске соли). Проксимални каналићи се настављају на танки и дебели крак Хенлеове петље, која има важну улогу у концентрисању мокраће Проксимални каналићи су одговорни за реапсорпцију око 60% гломеруларног ултрафилтрата мокраће. Хенлеова петља (-{аnsa nephronii}-) која има облик латиничног слова U састоји се од 4 крака: 2 танка и 2 дебела која такође улазе у грађу нефрона - основне јединице бубрега. Хенлеова се петља се састоји од танког силазног сегмента, танког узлазног сегмента и дебелог узлазног сегмента. Танки силазни и узлазни сегмент грађени су од танког, метаболички слабо активног епитела без четкастих превлака. Дебели узлазни сегмент почиње не средини узлазног тока и има високи епител, врло метаболички активан у смислу реапсорпције натријума, хлорида и калијума (25% укупног филтрираног). Задржавајући натријум Хенлеова петља учествује у задржавању воде у организму. Одводни каналићи (-{tubuli renalis colligens}-), који одводе мокраћу до папила а одатле у мокраћовод. Функција Механизам стварања мокраће обухвата три фундаментална процеса: филтрацију, реапсорпцију и секрецију. Стварање примарне мокраће почиње филтрацијом велике количине течности (крви) из гломерулских капилара, кроз крвно-мокраћну мембрану, у Боуманову капсулу. Овај ултрафилтрат крви затим улази у систем тубула, где се одвија реапсорпција (враћање одређених супстанци из филтрата у крвоток) и секреција-излучивање (транспорт јона и других супстанци из крвотока у бубрежне тубуле). Као резултат настаје коначна мокраћа, која се преко мокраћовода (-{ureter}-) одводи из бубрега у мокраћну бешику.
Епидемиологија Морбидитет/морталитет Након аутопсије 59.064 особа, у САД, која је укључивала испитанике узраста од новорођенчади до старијих особа хидронефроза је установљена у 3,1% случајева.. Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Wein AJ, eds. Campbell-Walsh Urology. . У наведеној студији, разлике засноване на полу нису евидентне до старости од 20 година. У доби од 20-60 година, хидронефрозе је чешћи код жена, највероватније због трудноће и гинеколошког малигнитета. Код мушкараца, болести простате означени су као узрок пораста преваленце хидронефрозе након 60 година старости. Аутопсија у овој студије такође је указала да хидронефрозе је присутна у 2-2,5% деце, која је доминантно незнатно повећана код дечака, од којих је већина у студију била млађа од 1 године.
Хидронефроза се најчешће јавља на левом бубрегу, а у 35-40% случајева на десном бубрега. Обострана хидронефроза је јако ретка, и по правилу, присутна у око 5% случајева.
Полне разлике Код жена, трудноћа и гинеколошки облици рака најчешћи су узроци хидронефрозе. У животној доби од 20-60 година, учесталост хидронефрозом је већа код жена него код мушкараца.
Код мушкараца, секундарна опструкција мокраћних путева изазвана хипертрофијом простате и раком простате главни су узроци хидронефрозе. Сходно томе, код старијих пацијената (> 60 година), учесталост хидронефрозом је већа код мушкараца него код жена.
Старосне разлике Код младих одраслих особа, камен у мокраћним путевима најчешћи је узрок хидроуретера и хидронефрозе.
Код деце и новорођенчади, релативна учесталост узрока антенаталне хидронефрозе је последица: Пролазне опструкције - 48% Физиолошких поремећаја -15% Опструкције уретеропелвичног сужења - 11% Везикоуретералног рефлукс - 9% Мегауретера - 4% Мултицистичне дисплазије бубрега - 2% Уретерокеле - 2% Задњег уретралног валвуле - 1%
Етиологија Као могући етиолошки фактори хидронефрозе наводе се бројни и унутрашњи и спољашњи чиниоци, који су наведени у доњим табелама:
Унутрашњи узроци хидронефрозе
Локализација УзроциУретер Опструкција уретера изазвана каменом у бубрегу, вероватно је најчешћи узрок за настанак једностране хидронефрозе. Наиме камен се постепено помера из бубрега ка бешици, и понаша се као нека врста бране, која омета проток мокраће кроз уретер, доводећи до тога да бубрег набубри. Крвни угрушак Стриктура или ожиљак уретера Уретра Немогућност да се бешика испразни (задржавања мокраће) из било ког разлога може изазвати билатерални хидронефрозу. Сужења уретре Уретрална валвула Рак уретре Мокраћна бешика Рак мокраћне бешике Камење у мокраћној бешици Цистокела Контрактура врата мокраћне бешике
Спољашњи узроци хидронефрозе
Локализација УзроциУретер Тумор или канцер који са спољашње стране компримује уретер и спречава проток мокраће (лимфом и сарком), посебно ако тумор налазе у ретроперитонеалном простору. Ретроперитонеална фиброза Рак грлића материце Карцином простате Трудноћа Пролапс материце Ожиљци настали након радиотерапије на трбушним органима. Уретра Хипертрофија простате или едем простате чест је узрок ретенције мокраће и развоја хидронефрозом код мушкараца. Карцином простате Примери функционални узроци хидронефрозе Мокраћна бешика Неурогена бешике или немогућност бешике да нормално функционише је функционални поремећај који настаје услед оштећења нерава који је инервишу. Ово се може десити код тумора мозга, повреде или тумора кичмене мождине, мултипле склерозе, шећерна болест итд. Везикоуретерални рефлукс или функционалног поремећаја у коме се мокраћа враћа назад из бешике у уретер (нпр, пренатална хидронефрозе која се може јавити у било ком тренутку феталног развоја).
Патогенеза Код здраве особе мокраћа се креће кроз мокраћне канале и из бубрега излази под врло ниским притиском. Уколико је нормалан проток мокраће нарушен, мокраћа се ретроградно од места зачепљења накупља у малим тубулима бубрега и његовом централном делу, доводећи до све већег проширења бубрега и уништења нежног бубрежног паренхима. Као последица пораста притиска мокраће, услед дуготрајне и јаке хидронефрозе, у терминалној фази болести настаје постепено смањење и губљење бројних бубрежних функције.. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 40.
Застој у протоку и излучивању мокраће може довести до инфекције, стварања ожиљака у бубрегу, каменаца и сепсе и појаве хипертензије. Механизам одговоран за елевацију крвног притиска варира са дужином трајања и врстом опструкције.
Нејасни узорци хипертензије код опструкције Оно што, међутим, остаје и дање нејасно је, зашто фактори описани у даљем тексту резултују хипертензијом у само мањем броју пацијената са опструкцијом: Акутне, једностране опструкције могу изазвати хипертензију преко активације ренин-ангиотензин система.. Секреција ренина је обично нормалан код пацијената са билатералном опструкцијом уринарног тракта или код изолованих функционалних сметњи бубрега. У том стању, бубрежне инсуфицијенције типична је узрок експанзије волумена; високог крвног притиска, највероватније као један од разлога за успостављање диурезе изазване опструкцијом. Активност плазма ренина је такође обично нормална у хроничној једностраној опструкцији, јер присуство другог здравог бубрега спречава да бубрези задржавају течност у организму. Осим тога, опструкцију у бубрежним каналима не може исправити хипертензије. Ова запажања сугеришу да су можда нека друга трајна оштећење код камена у мокраћном систему узрок пораста крвног притиска, тако да хидронефроза нема директне везе са обољењем бубрега. Фазе у развоју хидронефрозе Болест се у начелу развија кроз следеће три фазе: Прва фаза У овој фази, упркос чињеници да постоји застој у протоку мокраће бубрежне чашице и карлица нису повећане. Бубрег и даље нормално функционише, или је функција лакше нарушена. Друга фаза У овој фази хидронефрозе уочава се раст величине бубрега за 15-20%, од нормалне, и значајно проширење бубрежних карлица, које настаје као резултат, смањења дебљине бубрежног паренхима. Ову фазу прати пад бубрежних функција за 20-40% Трећа фаза