мини|Илустрација која приказује подручја захваћена дијабетичком неуропатијом Дијабетесна неуропатија (ДН) је најчешћи подтип полинеуропатије (ПН) као једна од компликација шећерне болести, потенцијално узрокована широким спектром клиничких патологија. ДН погађа чак 50% пацијената са шећерном болести типа 1 и типа 2. Она укључује присуство симптома или знакова дисфункције периферних нерава код особа са дијабетесом након што су искључени други могући узроци.. Jan. Пацијенти са ДН често имају утрнулост и/или пецкање у екстремитетима у различитом степену, што може довести до значајних компликација. Иако је тачан узрок ДН непознат, генетски фактори; механичка компресија, као што је синдром карпалног тунела, друштвени фактори и фактори начина живота, као што су пушење и хронична конзумација алкохола, могу да имају значајну улогу.Groener JB, Jende JME, Kurz FT, et al. Understanding Diabetic Neuropathy: From Subclinical Nerve Lesions to Severe Nerve Fiber Deficits. Dec 11.
У неким случајевима, пацијенти имају симптоме много пре него што рутински обављени клинички преглед открију абнормалности. Од свих третмана, чврста и стабилна контрола гликемије је вероватно најважнија за успоравање прогресије неуропатије, и пружа оквир за сваки приступ лечењу. Међутим, мање од једне трећине пацијената са ДН постиже задовољавајућу контролу бола.
МКБ-10 класификација неуропатија
Г60-Г64 Полинеуропатија и друге лезије периферног нервног система:
Г60 Наследна и идиопатска неуропатија. Г61 Упална полинеуропатија. Г62 Остале полинеуропатије. Г63 Полинеуропатија код болести класификованих на другом месту. Г64 Остали поремећаји периферног нервног система. Поремећај периферног нервног система НОС.
Историја мини|Махариши Сушрута је оставио први опис ове компликације дијабетеса у тексту Сушрута Самхита. Дијабетесна неуропатија је позната од давнина. У 3. или 4. веку, индијски лекар Махариши Сушрута је оставио први опис ове компликације дијабетеса у тексту Сушрута Самхита.Sharma, P.V. .
Јохан Роло је 1798. године описао неуролошке промене код пацијената са дијабетесом.Skljarevski V. Historical aspects of diabetic neuropathies. En: Veves A, Malik RA, Editors. Diabetic neuropathy, clinical management. 2007 by Humana Press Inc., New Jersey, USA. Páginas 1-5.
Клод Бернар је 1848. године тврдио да је дијабетес неуролошка болест са секундарним метаболичким компликацијама.
Маршал де Калви је 1864. године установио да је неуролошка болест компликација дијабетеса, а не обрнуто.
Фредерик Пави је 1885. године дао тачан опис дијабетесне неуропатије.
Прва класификација овог ентитета обављена је 1893. године.
Релевантна анатомија Преглед анатомије периферног нервног система може олакшати разумевање класификације дијабетесне периферне неуропатије. Периферни неурони се могу широко категорисати као моторни, сензорни или аутономни. + Врсте периферних неурона Врсте Анатомија Моторни неурони Потичу из централног нервног система (ЦНС) и простиру се до предњег рога кичмене мождине. Из предњег рога излазе из кичмене мождине (преко вентралних корена) и комбинују се са другим влакнима у брахијалним или лумбалним плексусима и инервирају своје циљне органе преко периферних нерава. Сензорни неурони Потичу из ганглија дорзалног корена кићме (који се налазе изван кичмене мождине) и прате сличан ток са моторним неуронима. Деле се по категоријима према сензорном модалитету који преносе. Аутономни неурони Састоје се од симпатичких и парасимпатичких влакана. На периферији, преганглијска влакна напуштају ЦНС и синапсе на постганглионским неуронима у симпатичком ланцу или у симпатичким ганглијама.
У шећерној болести су најпре захваћена мања влакна. Уз континуирано излагање хипергликемији, већа влакна постају погођена. Влакна различите величине посредују у различитим типовима сензација, као што је приказано у табели испод. Тип влакнаВеличинаМодалитетМијелинизацијаA-alpha (I)13-20 микрометараПроприоцепција екстремитетаДаA-beta (II)6-12 микрометараПроприоцепција екстремитета, вибрације, притисакДаA-delta (III)1-5 микрометараМеханички оштар болДаC (IV)0,2-1,5 микрометараТермални бол, механички бол са печењемНе Патофизиологија Фактори који доводе до развоја дијабетесне неуропатије нису у потпуности схваћени, а изнето је више хипотеза..Goetz CG, Pappert EJ. Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia: WB Saunders Co; 1999.. ..Wilson JD. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1998..Calcutt NA, Dunn JS. Pain: Nociceptive and Neuropathic Mechanisms. Anesthesiology Clinics of North America.; 1997.. . Опште је прихваћено да је процес узрокован са више фактора. Развој симптома зависи од многих фактора, као што су укупна изложеност хипергликемији и други фактори ризика као што су повишени липиди, крвни притисак, пушење, повећана висина и висока изложеност другим потенцијално неуротоксичним агенсима као што је етанол.Gastol J, Kapusta P, Polus A, et al. Epigenetic mechanism in search for the pathomechanism of diabetic neuropathy development in diabetes mellitus type 1 (T1DM). Endocrine. 2020 Jan 4.
Генетски фактори такође могу играти улогу..
Важни биохемијски механизми који доприносе развоју чешћих симетричних облика дијабетесне полинеуропатије вероватно укључују пут полиола, напредне крајње производе гликације и оксидативни стрес..
Пут полиола Хипергликемија узрокује повећање нивоа интрацелуларне глукозе у нервима, што доводи до засићења нормалног гликолитичког пута. Додатна глукоза се преноси у полиолни пут и претвара у сорбитол и фруктозу помоћу ензима алдоза редуктазе и сорбитол дехидрогеназе.. Акумулација сорбитола и фруктозе доводи до смањеног нервног миоинозитола, смањене активности На+/К+ -АТПазе мембране, поремећеног транспорта аксона и структурног слома нерава, што узрокује абнормално ширење акционог потенцијала. Ово је разлог за употребу инхибитора алдозе редуктазе за побољшање нервне проводљивости..Greene DA, Stevens MJ. The sorbitol-osmotic and sor- bitol redox hypotheses. In: Le Roith D, Taylor SI, Olef- sky JM, eds. Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lippincott- -Raven Publishers 1996.. (). 500px|мини|центар|Метаболички пут полиола један је од кључних чинилаца у шећерној болести, чијом се блокадом употребом инхибитор алдоза редуктазе у терапији може успорити напредовање, или чак спречити, многе дијабетесом изазване компликације, као што је дијабетесна полионеуропатија..
Напредни крајњи производи гликације Неензимска реакција вишка глукозе са протеинима, нуклеотидима и липидима резултира у напредним крајњим производима гликације (АГЕ) који могу имати улогу у нарушавању интегритета неурона и механизама поправке кроз сметње у метаболизму нервних ћелија и транспорту аксона.
Оксидативни стрес Повећана производња слободних радикала код дијабетеса може бити штетна кроз неколико механизама који нису у потпуности схваћени. То укључује директно оштећење крвних судова које доводи до исхемије нерва и олакшавања АГЕ реакција. Упркос непотпуном разумевању ових процеса, употреба антиоксиданта алфа-липоичне киселине може обећати побољшање неуропатских симптома.
Повезани фактори Проблеми који су последица ових поремећених биохемијских процеса или су доприносници ових поремећених биохемијских процеса укључују измењену експресију гена са измењеним ћелијским фенотиповима, промене у физиологији ћелије које се односе на ендоскелетну структуру или ћелијски транспорт, смањење неуротрофина и нервну исхемију.
Клиничка испитивања најбоље проучаваног неуротрофина, хуманог рекомбинантног фактора раста нерава, била су разочаравајућа. Међутим, са будућим побољшањима, фармаколошка интервенција која циља један или више ових механизама може се показати успешном.
У случају фокалних или асиметричних синдрома дијабетичке неуропатије, васкуларна повреда или аутоимуност могу играти важнију улогу.
Студија попречног пресека, случај-контрола коју су спровели неки аутори, показала је да су код пацијената са дијабетес мелитусом типа 1 (ДМ), епигенетски фактори укључени у развој аутономне неуропатије. Пацијенти са Т1ДМ са аутономном неуропатијом показали су разлике у метилацији гена у поређењу са пацијентима са Т1ДМ без неуропатије. На пример, у гену НИЊ2 , који је укључен у регенерацију нерва, пацијенти са аутономном неуропатијом имали су значајно већу метилацију у првом аксону него други пацијенти са типом 1. Поред тога, два гена укључена у нервну функционалност, БРСК2 и ЦЛДН4 , показао смањену метилацију (у региону првог интрона БРСК2 и 5'УТР региона ЦЛДН4 ) код пацијената са неуропатијом.
Клиничка слика Код дијабетес мелитуса типа 1 , дистална полинеуропатија обично постаје симптоматска након много година хроничне продужене хипергликемије. Насупрот томе, пацијенти са дијабетес мелитусом типа 2 могу имати дисталну полинеуропатију након само неколико година од познате лоше контроле гликемије, мада понекад, ови пацијенти већ имају неуропатију у време постављања дијагнозе.
Пошто се дијабетесна неуропатија може манифестовати као широк спектар сензорних, моторичких и аутономних симптома, структурирана листа симптома може се користити да би се помогло у скринингу свих дијабетичара на могућу неуропатију.
Сензорни симптоми Сензорна неуропатија је обично подмукла и у почетку показује дистрибуцију по типу чарапа и рукавица у дисталним деловима екстремитетета. Сензорни симптоми могу бити негативни или позитивни, дифузни или фокални. Негативни сензорни симптоми укључују осећај утрнулости или мртвила, што пацијенти могу описати као да су слични ношењу рукавица или чарапа.
Губитак равнотеже, посебно са затвореним очима, и безболне повреде услед губитка осећаја су честа појава.
Позитивни симптоми се могу описати као пецкање, пецкајући бол, осећања налик електричном удару, бол, стезање или преосетљивост на додир.
Моторни симптоми Моторни проблеми код дијабетесне полинеуропатије могу укључивати дисталну, проксималну или више жаришну слабост.
У горњим екстремитетима, дистални моторички симптоми могу укључивати поремећену фину координацију руку и потешкоће са задацима као што су отварање тегли или окретање кључева.
Ударање стопала, огреботине или често саплитање могу бити рани симптоми слабости стопала.
Симптоми слабости проксималних екстремитета укључују потешкоће при пењању и спуштању по степеницама, тешкоће при устајању из седећег или лежећег положаја, падове због попуштања колена и потешкоће у подизању руку изнад рамена.
У најчешћим приказима дијабетесне неуропатије са симетричним сензомоторним симптомима, може се уочити мања слабост прстију и стопала; тешка слабост није уобичајена и требало би да подстакне испитивање других узрока, као што је хронична инфламаторна демијелинизирајућа полирадикулонеуропатија (ХИДП) или васкулитис. Озбиљнија слабост се може приметити код синдрома асиметричне дијабетесне неуропатије. Моторна неуропатија се може јавити заједно са сензорном неуропатијом (као сензомоторна неуропатија).
Аутономна неуропатија Аутономна неуропатија може захватити кардиоваскуларни, гастроинтестинални и генитоуринарни систем и знојне жлезде. Пацијенти са генерализованим аутономним неуропатијама могу пријавити атаксију, нестабилност хода или блиску синкопу/синкопу. Поред тога, аутономне неуропатије имају додатне симптоме који се односе на анатомско место оштећења нерва - гастроинтестинални, кардиоваскуларни, бешични или судомоторни. + Карактеристике клиничке слике разних врста аутономне неуропатијеВрсте Симптоми Гастроинтестинална Гастропареза (гастропатија) Мучнина Надимање Губитак апетита Рана ситост Повраћање након оброка Дисфункција једњака Горушица Дисфагија за чврсте материје Дијабетесна дијареја Обилна и водена дијареја Фекална инконтиненција Може се смењивати са затвором Затвор Може се смењивати са експлозивном дијарејом Кардиоваскуларна Тахикардија у мировању (перзистентна синусна тахикардија) Абнормална регулација крвног притиска Нондипинг Реверс дипинг Ортостатску хипотензија (током стајања) Омаглица Слабост Несвестица Оштећење вида Синкопа