Хепаторенални синдром (ХРС) је по живот опасно здравствено стање које карактерише брзо погоршање функције бубрега код особа са цирозом јетре или фулминантном инсуфицијенцијом јетре. Хепаторенални синдром је обично фаталан осим ако се не изврши трансплантација јетре . Неки третмани, као што је дијализа, могу повећати преживљавање пацијената.
Синдром може да утиче на особе са цирозом (без обзира на узрок), тешким алкохолним обољењем јетре или фулминантном инсуфицијенцијом јетре и обично се јавља када се функција јетре брзо погорша услед акутне повреде, интоксикације, инфекције, крварења у гастроинтестиналном тракту или након злоупотребе диуретичких лекова. Стање је релативно честа компликација цирозе и јавља се код 18% пацијената са цирозом у року од једне године од постављања дијагнозе и код 39% пацијената са цирозом у року од пет година од постављања дијагнозе.
Сматра се да погоршање функције јетре изазива промене у спланхничкој циркулацији , односно доводу крви у трбушне органе, као и да мења проток и тонус крвних судова у бубрезима . Отказивање бубрега је последица ових промена, чак и ако бубрези изгледају без структурних оштећења и на макроскопском и на микроскопском нивоу: у ствари, бубрези настављају нормално функционисање након трансплантације јетре. Дијагноза хепатореналног синдрома се заснива на лабораторијским тестовима.
Описана су два облика хепатореналног синдрома: "тип 1" који укључује брзо прогресивно опадање бубрежне функције, и "тип 2" повезан са асцитесом (акумулација течности у абдомену ) који се не побољшава упркос примени стандардних диуретичких лекова. Ризик од смрти код хепатореналног синдрома је веома висок: код типа 1 она је већа од 50% у кратком року.
Једина опција дугорочног лечења је трансплантација јетре. Док чекају на трансплантацију, болесници са синдромом често примају друге третмане који побољшавају абнормалности крвних судова, укључујући терапију лековима подршке или уметање трансјугуларног интрахепатичног портосистемског шанта (ТИПС), што је мали шант који може да смањи крвни притисак у циркулацији портала . Неким пацијентима може бити потребна хемодијализа да би се подржала функција бубрега, или новија техника која се зове дијализа јетре која омогућава да се токсичне супстанце са којима се јетра нормално уклони из крви.
Историја Прве извештаје о отказивању бубрега код особа са хроничним обољењем јетре пријавили су крајем 19. века Фридрих фон Фрерихс и Остин Флинт. Међутим, хепаторенални синдром је дефинисан као акутна бубрежна инсуфицијенција која се јавила након операције на билијарном систему. Синдром је убрзо поново повезан са узнапредовалом болешћу јетре и, 1950. године, клинички су га дефинисали као болест повезана са системским хемодинамским абнормалностима и коју карактерише висок морталитет . Хекер и Шерлок су посебно идентификовали да особе погођене синдромом имају веома ниско излучивање натријума у урину и смањен протеин у крви . Мураи Епстајн је био први који је окарактерисао спланхничку вазодилатацију и реналну вазоконстрикцију као главне хемодинамске промене код пацијената са синдромом.
Функционална природа бубрежне инсуфицијенције у болести (која је демонстрирана студијама) показују да се бубрези трансплантирани од пацијената са хепатореналним синдромом враћају у функцију код новог домаћина. Ово је довело до хипотезе да је синдром резултат системског стања, а не бубрежне болести. Први систематски покушај да се дефинише хепаторенални синдром направио је 1994. године од стране групе стручњака за хепатологију. Новија историја синдрома укључивала је открића различитих вазоактивних медијатора који изазивају промене у протоку крви карактеристичне за ово стање.
Епидемиологија Пошто већина особа са хепатореналним синдромом има цирозу, велики део епидемиолошких података потиче од популације са цирозом. Стање је прилично уобичајено: око 10% људи примљених у болницу са асцитесом има синдром. Ретроспективна студија пацијената са цирозом лечених терлипресином сугерише да је 20% акутне бубрежне инсуфицијенције код пацијената са цирозом узроковано хепатореналним синдромом „тип 1“, а 6,6% „тип 2“. Процењује се да ће 18% особа са цирозом и асцитесом развити синдром у року од једне године од дијагностиковања цирозе, а 39% ових особа ће га развити у року од пет година. Идентификована су три независна фактора ризика за развој хепатореналног синдрома код пацијената са цирозом: величина јетре, активност ренина у плазми и концентрација натријума у серуму.
Неки пацијенти без цирозе јетре развијају хепаторенални синдром са инциденцом од приближно 20%, што је показано у студији пацијената са алкохолним хепатитисом.
Класификација мини|Развој асцитеса рефракторног на давање диуретичких лекова, код пацијената са цирозом, повезан је са хепатореналним синдромом "тип 2". Хепаторенални синдром је посебан узрок бубрежне инсуфицијенције који погађа особе са цирозом јетре или, ређе, са фулминантном инсуфицијенцијом јетре . Стање укључује сужење бубрежних крвних судова и проширење судова у спланхничкој циркулацији која перфузира црева . Класификација хепатореналног синдрома идентификује две категорије бубрежне инсуфицијенције, тип 1 и тип 2; оба се јављају код субјеката који имају или цирозу или фулминантну инсуфицијенцију јетре. У обе категорије , погоршање бубрежне функције се квантификује повећањем нивоа креатинина у крви или посматрањем смањеног клиренса креатинина у урину .
Хепаторенални синдром тип 1 Хепаторенални синдром "тип 1" карактерише брзо прогресивно затајење бубрега, дефинисано вредношћу креатинина у серуму (удвостручавање од почетне вредности на вредности веће од 2,5 мг /дЛ) у периоду краћем од 2 недеље. Прогноза за особе са типом 1 је посебно лоша, са стопом морталитета већом од 50% након месец дана . Пацијенти генерално имају хипотензију и може им бити потребна терапија лековима за побољшање снаге контракције срчаног мишића ( инотропни лекови ) или други лекови за одржавање крвног притиска ( вазоконстриктори ).
Хепаторенални синдром тип 2 Насупрот томе, тип 2 има спорији почетак и напредовање. Дефинише се повећањем нивоа креатинина у серуму који постаје већи од 133 ммол/Л (1,5 мг/дЛ) или клиренсом креатинина мањим од 40 мЛ/мин са натријумом у урину мањим од 10 µмол/Л.
Медијан преживљавања је око шест месеци, ако се не изврши трансплантација јетре . Сматра се да је "тип 2" повезан са порталном хипертензијом (повећан притисак у циркулацији порталне вене), која почиње развојем течности у абдомену ( асцитес ). Како клиничка слика напредује, асцитес постаје отпоран на диуретичку терапију , јер бубрези више нису у стању да елиминишу довољно натријума. Већина људи са "типом 2" има асцитес отпоран на диуретике пре него што дође до погоршања функције бубрега.
Патофизиологија Сматра се да је бубрежна инсуфицијенција код хепатореналног синдрома последица промене тонуса крвних судова у бубрезима. Преовлађујућа теорија (тзв. „ теорија недовољног пуњења “) је да су крвни судови у бубрежној циркулацији сужени због проширења крвних судова у спланхничкој циркулацији (која перфузира црева). То је због фактора који ослобађају болест јетре. Азот оксид и друге вазоактивне супстанце су могући фактори одговорни за вазодилатацију спланхничких крвних судова у случајевима цирозе. Последица овог феномена је смањење „ефикасне“ запремине крви коју детектује јукстагломеруларни апарат, што доводи до лучења ренина и активације ренин-ангиотензин система, који одређују вазоконстрикцију системских крвних судова, а посебно, бубрежних. Међутим, овај ефекат није довољан да се супротстави вазодилатацији у спланхничкој циркулацији, што доводи до упорног „ недовољног пуњења “ бубрежне циркулације и погоршања ситуације, што резултира бубрежном инсуфицијенцијом.
Студије које су истраживале ову теорију су показале да постоји опште смањење системског васкуларног отпора код хепатореналног синдрома, али да феморална и бубрежна мерења фракционог минутног волумена делују повећана, односно смањена, што сугерише да је спланхничка вазодилатација имплицирана у бубрежној инсуфицијенцији.
Претпоставља се да су многе вазоактивне хемикалије укључене у посредовање системских хемодинамских промена, укључујући атријални натриуретски пептид , простациклин , тромбоксан А2 и ендотоксин . Поред тога, примећено је да примена лекова за сузбијање спланхничке вазодилатације (као што су орнипресин [ терлипресин [ октреотид [ доводи до побољшања гломеруларне синдромне функције код пацијената , пружајући додатне доказе да је спланхничка вазодилатација кључни елемент у његовој патогенези.
Теорија „ недовољног пуњења“ укључује активацију система ренин-ангиотензин-алдостерон , што доводи до повећане апсорпције натријума из бубрежних тубула (назива се „авидна ретенција натријума“) посредована алдостероном , који делује на минералокортикоидне рецепторе у дисталном увијеном тубулу. Сматра се да је ово даљи кључни корак у патогенези асцитеса код пацијената са цирозом.
Клиничка слика Оба типа хепатореналног синдрома деле три главна сценарија: оштећена функција јетре, промене у циркулацији и бубрежна инсуфицијенција. Пошто ови феномени не представљају нужно симптоме у раним стадијумима болести, особама са хепатореналним синдромом се дијагностикује њихово стање на основу абнормалних лабораторијских тестова. Већина људи који развију овај синдром имају цирозу и могу имати њене знакове и симптоме , који могу укључивати жутицу , измењен ментални статус , смањен капацитет исхране и присуство асцитеса . Посебно, асцитес отпоран на употребу диуретичких лекова је карактеристичан за „тип 2“. Олигурија , што је смањење запремине урина , може се јавити као последица затајења бубрега . Међутим, неке особе са хепатореналним синдромом настављају да производе нормалну количину урина.
Дијагноза Како може постојати много узрока затајења бубрега код особа које имају цирозу или фулминантну инсуфицијенцију јетре, тешко је разликовати хепаторенални синдром од других стања која изазивају бубрежну инсуфицијенцију код пацијената са узнапредовалом болешћу јетре. Као резултат тога, предложено је неколико критеријума за помоћ у дијагнози. Главни критеријуми су:
обољење јетре са порталном хипертензијом, бубрежна инсуфицијенција, одсуство шока, присуство инфекција, недавно лечење лековима који утичу на бубрежну функцију губитак течности, одсуство продуженог побољшања бубрежне функције упркос примени 1,5 литара физиолошког раствора интравенозно, одсуство протеинурије, ултразвук опструкција бубрега .
Мањи критеријуми су следећи:
смањено излучивање урина (мање од 500 мЛ дневно), ниска концентрација натријума у урину, осмолалност урина већа од оне у крви, одсуство црвених крвних зрнаца у урину. концентрација натријума у серуму мања од 130 ммол/Л.
Многе друге болести бубрега су повезане са обољењем јетре и морају се искључити пре постављања дијагнозе хепатореналног синдрома. Појединци са пререналном инсуфицијенцијом немају оштећење бубрега, али, као и они са синдромом, имају дисфункцију бубрега због смањеног дотока крви у бубреге. Штавише, слично хепатореналном синдрому, стање пре инсуфицијенције изазива стварање урина који има веома ниску концентрацију натријума. Међутим, за разлику од синдрома, преренална инсуфицијенција реагује на лечење интравенским течностима, што доводи до смањења серумског креатинина и повећаног излучивања натријума. Акутна тубуларна некроза ( АТН) укључује оштећење бубрежних тубула и може бити компликација код особа са цирозом, због примене лекова потенцијално штетних за развој артеријске хипотензије. Због оштећења тубула, бубрези захваћени акутном тубуларном некрозом обично нису у стању да реапсорбују већи део натријума. Као резултат тога, АТН се може разликовати од хепатореналног синдрома на основу лабораторијских тестова: особе са АТН ће имати много веће нивое натријума у урину од оних са хепатореналним синдромом. Међутим, то није увек тачно у случају пацијената са цирозом.