Нетримання калу, або в деяких формах, енкопрез, є відсутністю контролю над дефекацією, що призводить до мимовільної втрати вмісту кишечника, включаючи гази (метеоризм), елементи рідкого стулу та слиз або твердий кал.
Нетримання калу - це ознака або симптом, а не діагноз. Може бути наслідком різних причин і може виникнути при запорах або діареї. Нетримання калу забезпечується декількома взаємопов’язаними факторами, включаючи ректоанальний гальмівний рефлекс, і зазвичай є результатом дефіциту багатьох механізмів. Вважається, що найпоширенішими причинами є негайні або відстрочені пошкодження після пологів, ускладнення аноректальної операції (особливо при залученні анального сфінктера або судинних подушок гемороїдальних вузлів), розлади спорожнення кишечника (наприклад, викликані синдромом подразненого кишечника, хворобою Крона, виразковим колітом, харчовою непереносимістю або запором із переповненням). Цифри поширеності різняться: за оцінками, це стосується 2,2% дорослих в лікарняних установах , тоді як у період з 2005 по 2010 рік серед дорослих США, які не перебували в установах, було зареєстровано 8,39%, а серед осіб похилого віку цифри наближаються до 50%.
Нетримання калу має три основні наслідки: місцеві реакції періанальної шкіри та сечовивідних шляхів, включаючи мацерацію (пом’якшення та відбілювання шкіри через постійну вологість), інфекції сечовивідних шляхів або пролежні, фінансові витрати для окремих осіб (через вартість ліків і засобів для лікування нетримання, а також зниження продуктивності), витрати для роботодавців (лікарняні), для медичних страхових компаній і суспільства загалом (витрати на охорону здоров’я, безробіття) і пов'язане з цим зниження якості життя. Часто спостерігаються зниження самооцінки, сором, приниження, депресія, потреба організувати життя навколо легкого доступу до туалету та уникнення улюблених занять. Нетримання калу є прикладом стигматизованого захворювання, яке створює перешкоди для успішного лікування та погіршує проблему. Люди можуть бути занадто збентежені, щоб звернутися за медичною допомогою і намагатися самостійно впоратися з симптомом в таємниці від інших.
Нетримання калу є одним із найбільш психологічно та соціально виснажливих станів у здорової людини, і, як правило, піддається лікуванню. Понад 50% госпіталізованих тяжкохворих оцінили нетримання сечі або калу як «гірше смерті». Лікування може бути досягнуто за допомогою індивідуального поєднання дієтичних, фармакологічних і хірургічних заходів. Медичні працівники часто погано поінформовані про варіанти лікування і можуть не розпізнати ефекти нетримання калу.
Ознаки та симптоми Нетримання калу впливає практично на всі аспекти життя людей, значно погіршуючи фізичне та психічне здоров’я та впливаючи на особисте, соціальне та професійне життя. Емоційні наслідки можуть включати стрес, страх, тривогу, виснаження, страх публічного приниження, відчуття бруду, поганий образ тіла, зниження бажання сексу, гнів, приниження, депресію, ізоляцію, закритість, розчарування та збентеження. Деякі пацієнти справляються, контролюючи свої емоції чи поведінку. Фізичні симптоми, такі як біль і неприємний запах, також можуть впливати на якість життя. Часто страждають фізична активність, така як шопінг або фізичні вправи. Подорожі вимагають ретельного планування. Для більшості також характерні проблеми на роботі. Стосунки, соціальна діяльність і самооцінка також часто страждають. Симптоми можуть посилюватися з часом.
Причини Нетримання калу є ознакою або симптомом, а не діагнозом і має довгий перелік причин. Зазвичай це результат складної взаємодії кількох співіснуючих факторів, багато з яких можна легко виправити. До 80% людей можуть мати більше однієї аномалії, яка сприяє нетриманню калу. Дефіцит окремих функціональних компонентів механізму утримання калу може бути частково компенсований протягом певного періоду. Наприклад, акушерська травма десятиліттями може передувати появі нетримання, але постменопаузальні зміни міцності тканин, у свою чергу, знижують потужність компенсаторних механізмів. Вважається, що найпоширенішими факторами розвитку нетримання є акушерські травми та наслідки аноректальної хірургії, особливо тих, що стосуються анального сфінктера та гемороїдальних судинних подушок.
Більшість людей старше 18 років, які страждають на нетримання, належать до однієї з кількох груп:
зі структурними аноректальними аномаліями (травма сфінктера, дегенерація сфінктера, періанальна нориця, випадіння прямої кишки), неврологічні розлади (розсіяний склероз, травма спинного мозку, розщелина хребта, інсульт тощо), запор / фекальне навантаження (наявність великої кількості фекалій у прямій кишці зі стулом будь-якої консистенції), когнітивні та/або поведінкові дисфункції (деменція, труднощі з навчанням), діарея, запальні захворювання кишечника (наприклад, виразковий коліт, хвороба Крона), синдром подразненого кишечника, пов’язані з інвалідністю (люди, які слабкі, гостро хворі або мають хронічну / гостру інвалідність), ідіопатичні випадки (невідомої причини).
Відомо також, що цукровий діабет є причиною нетримання, але механізм цього зв’язку недостатньо вивчений.
Пологи Вагінальні пологи спричиняють розтягнення тазових м’язів і статевого нерва. Акушерська травма є основною причиною нетримання калу. Акушерська травма може призвести до розриву анального сфінктера, і деякі з цих травм можуть бути прихованими (невиявленими). Ризик травми найбільший, коли пологи були особливо важкими або тривалими, коли використовуються щипці, при народженні дитини з великою вагою або коли виконується серединна епізіотомія. Травму виявляють лише після післяопераційного дослідження, наприклад при ендоанальному ультразвоковому дослідженні.
Вагінальні пологи можуть призвести до пошкодження статевого нерва. Статевий нерв може отримати незворотне ушкодження, якщо його розтягнути більше ніж на 12% від початкової довжини. Нерв особливо вразливий до пошкодження розтягнення під час пологів через хід нерва , оскільки він проходить у безпосередній близькості від тазових м’язів (грушоподібного та куприкового м’язів) і зв’язок, перш ніж вийти та потім знову увійти в тазову порожнину. Пошкодження, ймовірно, відбувається на виході з статевого каналу, оскільки в цьому місці хід нерва відносно фіксований. Під час пологів відбувається розтягнення, особливо з боку голови дитини. Ризик зростає під час пологів плода, більшого за середній, або при тривалих (особливо на другій стадії) чи важких пологах. Ризик пошкодження статевого нерва також вищий, якщо використовувати акушерські щипці. Було продемонстровано, що у 60% жінок, які отримали акушерські розриви, також було пошкоджено статевий нерв. Будь-яке пошкодження статевого нерва, що виникає під час пологів, може стати повністю очевидним лише через роки, наприклад, на початку менопаузи.
Хірургія Нетримання калу є ускладненням хірургічного втручання, про яке повідомляють недостатньо. Внутрішний анальний сфінктер легко пошкодити анальним ретрактором (особливо анальним ретрактором Парка), що призводить до зниження його тиску в спокої після операції. Оскільки гемороїдальні судинні подушечки забезпечують 15% анального тонусу в стані спокою, хірургічні втручання на цих структурах можуть вплинути на стан утримання калу. Часткова внутрішня сфінктеротомія, фістулотомія, анальне розтягнення (операція Лорда), гемороїдектомія або переміщення трансанального клаптя можуть призвести до післяопераційного нетримання, причому забруднення білизни є набагато більш поширеним явищем, ніж нетримання твердого калу. «Деформація замкової щілини» відноситься до рубців в анальному каналі і є ще однією причиною витоку слизу та незначного нетримання калу. Цей дефект також описується як борозенка в стінці анального каналу і може виникнути після задньої серединної фісуректомії або фістулотомії, або при латеральних дефектах анального сфінктера. Існує підвищений ризик розвитку нетримання калу після радикальної простатектомії з приводу раку простати.
Слабкість анального сфінктера Анальний канал є останнім бар'єром для утримання калу. Тонус анального каналу в спокої не є єдиним важливим фактором. Для утримання необхідні як довжина зони високого тиску, так і її радіальний перехід сили. Це означає, що навіть при нормальному тиску в анальному каналі вогнищеві дефекти, такі як деформація замкової щілини, можуть бути причиною істотних симптомів. Дисфункція зовнішнього анального сфінктера (ЗАС) пов’язана з порушенням довільного контролю, тоді як дисфункція внутрішнього анального сфінктера (ВАС) пов’язана з порушенням тонкої настройки контролю калу. Дефекти ЗАС пов'язані з нетриманням калу. ЗАС інервується статевим нервом. Пошкодження інервації ЗАС з одного боку може не призвести до серйозних симптомів, оскільки існує значне перекриття іннервації нервів з іншого боку. ВАС отримує зовнішню вегетативну іннервацію через нижнє гіпогастральне сплетення, причому симпатична іннервація походить від спинальних рівнів L1-L2, а парасимпатична іннервація – від S2-S4. Порушення функції ВАС призводить до зниження тиску спокою в анальному каналі. Це явище пов'язано з пасивним витоком.
Ураження, які механічно перешкоджають або перешкоджають повному закриттю анального каналу, можуть спричинити рідкий стул або слизові виділення з прямої кишки. Такі ураження включають геморой (запалений геморой), анальні тріщини, анальний рак або свищі.
Нетравматичні стани, що викликають слабкість анального сфінктера, включають склеродерму, пошкодження статевих нервів і дегенерацію ВАС невідомої причини.
Слабкість тазового дна та пудендальна невропатія Багато людей з нетриманням мають загальну слабкість тазового дна, особливо м'яз-підіймач ануса. Ослаблення цього м'яза призводить до розширення аноректального кута та порушення бар’єру для калу в прямій кишці, що входить в анальний канал, що пов’язано з нетриманням твердих елементів. Аномальне опущення тазового дна також може бути ознакою слабкості тазового дна. Аномальне опускання промежини проявляється як синдром низхідної промежини (>4 см промежини). Цей синдром спочатку спричиняє запор, а пізніше нетримання. Тазове дно іннервується пудендальним нервом і гілками S3 і S4 тазового сплетення. У разі повторного напруження, наприклад під час важких пологів або тривалого запору, травма розтягнення може пошкодити нерви, що живлять м'яз-підіймач ануса. Якщо м’язи тазового дна втрачають іннервацію, вони перестають скорочуватися, а їх м’язові волокна з часом заміщуються фіброзною тканиною, що пов’язано зі слабкістю тазового дна та нетриманням. Збільшення моторної затримки закінчення статевого нерва може вказувати на слабкість тазового дна. Пудендальна нейропатія (пошкодження нервів) виявляється приблизно у 70% людей з нетриманням калу.
Утруднення дефекації (неповне випорожнення) Нормальна евакуація вмісту прямої кишки становить 90-100%. Якщо під час дефекації відбувається неповна евакуація, залишки калу залишаються в прямій кишці та загрожують утриманню калу після завершення дефекації. Це властивість людей із забрудненням білизни та шкіри через утруднену дефекацію. Утруднена дефекація часто є наслідком анізму (парадоксального скорочення або розслаблення пуборектального м'яза). У той час як анізм є в основному функціональним розладом, органічні патологічні ураження можуть механічно перешкоджати евакуації прямої кишки. Інші причини неповної евакуації включають дефекти без спорожнення, такі як ректоцеле. Напруження при дефекації штовхає стул у ректоцеле, яке діє як дивертикул і викликає секвестрацію калу. Після того, як довільна спроба дефекації, хоча й нефункціональна, завершується, довільні м’язи розслабляються, і залишковий вміст прямої кишки може спуститися в анальний канал і викликати витік. Різні типи пролапсу заднього відділу (наприклад, зовнішній пролапс прямої кишки, пролапс слизової оболонки та внутрішня інвагінація прямої кишки та синдром солітарної виразки прямої кишки ) також можуть спричинити супутню утруднену дефекацію.
Знижена ємність прямої кишки