Трансфер-фокусована психотерапія або Терапія фокусована на перенесення (ТФП) — високоструктуроване мануалізоване психодинамічне лікування, яке базується на моделі об'єктних стосунків Отто Ф. Кернберга. Модель ТФП розробляли для лікування межового розладу особистості, і згодом розширили її до всього спектра межової організації особистості, включно з патологічним нарцисизмом.

Теоретичні засади ТФП‍ Модель ТФП розглядає людину з межовою особистісною організацією (МОО) як таку, що має дифузію ідентичності: неузгоджені та суперечливі інтерналізовані уявлення про себе та значущих інших, які є афективно зарядженими. Захист від цих суперечливих інтерналізованих об'єктних стосунків призводить до розщеплення і викривлення уявлень про себе і інших, а також до порушення реальних стосунків з іншими та з самим собою. Викривлені уявлення про себе, інших та пов'язані з ними афекти є предметом лікування, оскільки вони виникають у стосунках з терапевтом (трансфер). Лікування фокусується на інтеграції розщеплених частин само- та об'єктних репрезентацій. Механізмом змін у ТФП виступає послідовна інтерпретація викривлених уявлень у трансфері.

ТФП для межового розладу особистості Дослідження показують, що ТФП є ефективним методом лікування межового розладу особистості (МРО). Пацієнти з МРО характеризуються інтенсивними афектами, бурхливими стосунками та імпульсивною поведінкою. Через високу реактивність на подразники навколишнього середовища пацієнти з МРО часто відчувають різкі та короткочасні зміни настрою, чергуючи переживання ейфорії, депресії, тривоги та нервозності. Пацієнти з МРО часто відчувають порожнечу, яку вони намагаються заповнити імпульсивною поведінкою, що завдає шкоди собі, наприклад, зловживанням психоактивними речовинами, ризикованою сексуальною поведінкою, неконтрольованими витратами або переїданням. У пацієнтів з МРО часто спостерігається повторювана суїцидальна поведінка, наміри її здійснити або погрози. Під час сильного стресу пацієнти з МРО можуть проявляти транзиторні дисоціативні або параноїдні симптоми.

Теоретична модель межової особистості Згідно з моделлю об'єктних стосунків, у нормальному психологічному розвитку ментальні шаблони себе по відношенню до інших, або об'єктні репрезентації, стають дедалі більш диференційованими та інтегрованими. Досвід немовляти, спочатку організований навколо моментів болю (дискомфорт, що викликає потребу в турботі з боку дорослого) і задоволення (переживання заспокоєння, пов'язане з досвідом любові та безпеки), стає все більш інтегрованим і диференційованим ментальним шаблоном себе по відношенню до інших. Ці більш зрілі репрезентації дозволяють реалістично поєднувати хороше і погане, так що позитивні і негативні якості можуть бути інтегровані в складне, багатогранне уявлення про людину. Такі інтегровані уявлення дозволяють толерантно ставитися до амбівалентності, відмінностей і суперечностей у собі та інших.

За Кернбергом ступінь диференціації та інтеграції цих уявлень про себе та інших, разом з їхньою афективною валентністю, становить організацію особистості. За нормальної особистісної організації людина має інтегровану модель себе та інших, що забезпечує стабільність і послідовність у власній ідентичності та у сприйнятті інших, а також здатність вступати в інтимні стосунки з іншими, зберігаючи при цьому почуття власного себе. Наприклад, така людина може терпіти почуття ненависті в контексті любовних стосунків без внутрішнього конфлікту або відчуття розриву у сприйнятті іншої людини. На противагу цьому, при межовій організації особистості (МОО) відсутність інтеграції в уявленнях про себе та інших призводить до використання примітивних захисних механізмів (наприклад, розщеплення, проєктивна ідентифікація, дисоціація), дифузії ідентичності (непослідовне уявлення про себе та інших) і нестабільного тестування реальності (непослідовна диференціація між внутрішнім і зовнішнім досвідом). В умовах високого стресу пацієнти з МОО нездатні сприймати ситуації цілісно та інтерпретують події в катастрофічний і надмірно особистий спосіб. Вони не здатні розрізняти наміри і мотивації іншого, а отже, сприймають лише загрозу або відкидання. Таким чином, думки і почуття щодо себе та інших розщеплюються на дихотомічні переживання хорошого чи поганого, чорного чи білого, всього або нічого.

Психоаналітична модель розглядає психіку як динамічну систему, в якій різні внутрішні сили можуть перебувати в конфлікті. Ці внутрішні суперечності можуть бути пов'язані з симптомами або порушенням функціонування, залежно від того, як глибинні психічні структури взаємодіють між собою.

ТФП для нарцисичного розладу особистості (НРО) ‍Наявні клінічні дані свідчать, що пацієнти з тяжкими формами нарцисичного розладу особистості часто виявляють високу резистентність до психотерапевтичного втручання. Останні дослідження показують, що пацієнти з нарцисичним розладом особистості (НРО) становлять близько 6,2 % у вибірках загального населення [x] (Dhawan та ін., 2010) і до 35,7 % у клінічних популяціях (Zimmerman та ін., 2005). Крім того, численні дослідження виявили високий рівень коморбідності НРО з іншими особистісними розладами, особливо межовими, антисоціальними, гістронними розладами, а також з афективними розладами (уніполярна та біполярна депресія), розладами вживання психоактивних речовин, тривожними та харчовими розладами.

Діагностичну картину ускладнює те, що патологічний нарцисизм розглядається як континуум, що варіюється від невротичного до межового рівня особистісної організації. Вважається, що нарцисичні розлади включають:

Порушення ідентичності, що проявляються у специфічному стилі нереалістичних переживань себе, зокрема в перебільшених самооцінках; грандіозності, яка може бути виражена як відкрито, так і приховано (перебільшене почуття власної переваги, вищості або неповноцінності, а також коливання між ними); а у деяких пацієнтів — у надмірній залежності від інших у формуванні їхньої ідентичності та самовизначення. Порушення міжособистісного функціонування, що включають використання інших для регуляції самооцінки; поверхневі, неглибокі стосунки, позбавлені емпатії, які слугують задоволенню потреби пацієнта у захопленні, увазі та підтвердженні власної значущості; а також антагоністичність.

Труднощі у регуляції агресії, поряд з іншими порушеннями себе та міжособистісного функціонування у пацієнтів з НРО, виникають внаслідок особливої конфігурації уявлень про себе та об'єкти — патологічного грандіозного себе, що є конденсацією уявлень про ідеальні саморепрезентації, ідеального іншого (ідеальні об'єкти репрезентації) та реальні саморепрезентації. Така структура себе виключає можливість глибоких стосунків — відбувається «демонтаж» взаємин з іншими через хронічне знецінення оточуваних. Негативні афекти, зокрема знецінені аспекти себе, витісняються, заперечуються і проєктуються на інших, що призводить до антагонізму щодо оточення та внутрішнього почуття порожнечі.

Загалом, особи з НРО характеризуються уявленнями про прив'язаність, що включають відсторонене знецінення стосунків прив'язаності та поглиненість нерозв'язаним гнівом щодо раннього досвіду прив'язаності, часто коливаючись між цими двома суперечливими станами. Це допомагає нам краще зрозуміти флуктуації нарцисичних опорів і трансферів, що ускладнюють процес лікування таких пацієнтів.

‍Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) — це психодинамічний підхід до психотерапії, розроблений для лікування пацієнтів із різними розладами особистості різного ступеня тяжкості, включаючи осіб із НРО. Межові та нарцисичні особистості мають спільні структурні риси, зокрема патологію ідентичності, що підтримується функціонуванням примітивних захисних стратегій, спрямованих на несвідоме управління нестерпними станами себе й афектами.

Центральним фокусом ТФП є ідентифікація та позначення дезадаптивних, викривлених уявлень про себе, а також їхніх комплементарних викривлених уявлень про об'єкт, з метою інтерпретації та, зрештою, подолання механізму розщеплення та інших примітивних захисних операцій, що перешкоджають більш реалістичному, інтегрованому та диференційованому сприйняттю себе та інших. Відстеження цих діад об'єктних стосунків  у внутрішньому світі пацієнта, ідентифікація захисних процесів, що їх підтримують, а також робота з негативними афектами (антагонізмом) та об'єктними стосунками, що їх підживлюють, дозволяє ТФП бути ефективним методом лікування широкого спектра нарцисичних розладів — від низькофункціонуючих до високофункціонуючих (грандіозних, вразливих і навіть злоякісних).

Крім того, оскільки ТФП акцентує увагу на ідентифікації як із собою, так і з об'єктними полюсами діад об'єктних стосунків, що складають внутрішній світ (наприклад, грандіозна самість — знецінений інший; вразлива самість — ідеалізований інший), цей підхід також ефективний у роботі з різними фенотиповими проявами нарцисичних розладів особистості, формами їхньої експресії та/або змінними психічними станами — від грандіозного до вразливого, від зарозумілого/привілейованого до депресивного/виснаженого.

На основі клінічного досвіду та дослідницьких даних щодо пацієнтів із НРО було розроблено модифікації ТФП для лікування пацієнтів із різними рівнями вираженості нарцисичної патології. Ці модифікації зосереджуються на центральному значенні грандіозного себе, його ключовій захисній ролі у психологічній структурі пацієнта з НРО та на тому, як найкраще працювати з цією ригідною захисною системою.

Цілі ТФП у лікуванні всіх типів межових і невротичних пацієнтів Основними цілями ТФП є сприяння кращому розумінню і контролю поведінки, включно із серйозними видами відігравань (вживання психоактивних речовин, проміскуїтет, розлади харчової поведінки, іншими видами аутоагресивної поведінки), покращенню регуляції афектів, налагодженню стосунків, які приносять задоволення, включно із любовними та сексуальними стосунками, та здатності переслідувати професійні та життєві цілі. Для тяжких межових пацієнтів з саморуйнівною поведінкою — зниження суїцидальності та самоушкоджувальної поведінки.

Вважається, що це досягається через розвиток інтегрованих уявлень про себе та інших, модифікацію примітивних захисних операцій і вирішення проблеми дифузії ідентичності, які підтримують фрагментацію внутрішнього репрезентативного світу пацієнта.

Цілі ТФП виходять за рамки зміни симптомів:

здійснення зміни у функціонуванні особистості — покращити функціонування селф та міжособистісне функціонування досягнення цілісного відчуття себе, що характеризується стабільністю, глибиною, самосвідомістю та позитивним афектом, а також здатністю до таких взаємовідносин з іншими людьми, які характеризуються емпатією та турботою. покращення якості життя в особистому, професійному та соціальному функціонуванні.

Процедура лікування у ТФП

Діагностика Перед початком трансфер-фокусованої психотерапії (ТФП) проводиться діагностика пацієнта з використанням однієї з валідованих моделей: Структурного інтерв'ю Кернберга або STIPO-R (напівструктуроване інтерв'ю для оцінки організації особистості).  ‍

Результати діагностики обговорюються з пацієнтом і стають підґрунтям для формування свідомого терапевтичного альянсу. Психотерапевт пов'язує наявні труднощі пацієнта з підґрунтям внутрішньої психологічної організації, виявленої під час діагностики.

Ключовим завданням є визначення рівня організації особистості — нижній, середній або верхній межовий, невротичний або, за наявності тяжких порушень тестування реальності, психотичний. У разі виявлення психотичного рівня функціонування застосування ТФП не рекомендується. Крім того, встановлюються домінантні типи особистісних розладів, які мають бути ціллю терапевтичної роботи.

Контракт Лікування починається з укладання терапевтичного контракту, що містить загальні правила для всіх пацієнтів та індивідуальні положення, розроблені з урахуванням проблем, які можуть гальмувати терапевтичний процес.

Терапія не розпочинається без погодження контракту обома сторонами.