Аритмогенна кардіоміопатія — це спадкове захворювання серця. Аритмогенна кардіоміопатія спричинена генетичними дефектами частин міокарда, відомих як десмосоми, що є ділянками на поверхні м'язових клітин, які з'єднують їх між собою. Десмосоми складаються з кількох білків, і багато з цих білків можуть мати шкідливі мутації.

Аритмогенна кардіоміопатія також може розвиватися у спортсменів, які займаються інтенсивними тренуваннями на витривалість, і за відсутності десмосомних аномалій. Аритмогенна кардіоміопатія, індукована фізичним навантаженням, імовірно, є результатом надмірного навантаження на стінку правого шлуночка під час високоінтенсивних тренувань.м

Це захворювання є типом неішемічної кардіоміопатії, яка вражає переважно правий шлуночок, хоча повідомлялося про випадки ураження виключно лівого шлуночка. Захворювання характеризується ділянками гіпокінезії, які з'являються на вільній стінці шлуночка, з фіброзно-жировим заміщенням міокарда та супутніми аритміями, що часто виникають у правому шлуночку. Номенклатура ARVD (асоційована з правим шлуночком кардіоміопатія) вважається недоречною та оманливою, оскільки абревіатура ACM (асоційована кардіоміопатія) не включає дисплазію стінки шлуночка. Випадки аритмогенної кардіоміопатії, що виникають у лівому шлуночку, призвели до відмови від назви ARVC (асоційована з правим шлуночком кардіоміопатія).

Аритмогенна кардіоміопатія може виявлятися разом із дифузною долонно-підошовною кератодермією і вовняним волоссям при аутосомно-рецесивному стані, який називається хворобою Наксос, оскільки ця генетична аномалія також може впливати на цілісність поверхневих шарів шкіри, які найбільше зазнають тиску.

Аритмогенна кардіоміопатія є частою причиною шлуночкових аритмій у дітей та молодих людей. Вона спостерігається переважно у чоловіків, і 30–50 % випадків мають сімейний характер.

Ознаки та симптоми Хворі на аритмогенну кардіоміопатію можуть взагалі не мати жодних симптомів, незважаючи на значні аномалії в структурі серця. Якщо з'являються симптоми, то початкові прояви хвороби часто пов'язані з порушеннями серцевого ритму (аритміями), які при аритмогенній кардіоміопатії можуть проявлятися у формі серцебиття або втрат свідомості. Першим проявом аритмогенної кардіоміопатії без будь-яких попередніх симптомів може стати раптова смерть. Ці симптоми часто виникають у підлітковому та ранньому дорослому віці, але ознаки аритмогенної кардіоміопатії рідко спостерігаються у немовлят.

У міру прогресування хвороби м'язова тканина всередині шлуночків може розширюватися та слабшати. Зазвичай першим слабшає правий шлуночок, що призводить до швидкої втомлюваності та набряку в ділянці гомілковостопного суглоба. На пізніх стадіях захворювання, коли уражаються обидва шлуночки, може розвинутися задишка, особливо в положенні лежачи.

Причини

Генетика Аритмогенна кардіоміопатія зазвичай успадковується за аутосомно-домінантним типом з варіабельною експресією. Лише від 30 до 50 % осіб, які мають аритмогенну кардіоміопатію, матимуть позитивний результат на одну з відомих генетичних мутацій у хромосомних локусах, пов'язаних із захворюванням. Нові дослідження показали, що точкові мутації в генах, що кодують десмосомні білки, є основними причинами розвитку цього захворювання. Нещодавно було показано, що мутації в гені десміну DES можуть спричиняти аритмогенну кардіоміопатію. Десмін — це проміжний філаментний білок, який пов'язаний з десмосомами. Різні мутації гену DES спричиняють аномальну агрегацію десміну та пов'язаних з ним білків. Пенетрантність цього гену загалом становить 20–35 %, але значно вища в Італії. У патогенезі аритмогенної кардіоміопатії задіяні 7 генних локусів. Незрозуміло, чи змінюється патогенез залежно від різних задіяних локусів. Стандартні генетичні скринінгові тести тестуються та оцінюються в різних сучасних дослідницьких центрах та кардіологічних лікарнях. Цими типами локусів є:

Тип OMIM Ген ЛокусПримітка ARVD1lpl TGFB3 14q23-q24 ARVD2 RYR2 1q42-q43 ARVD3 ? 14q12-q22 ARVD4 ? 2q32.1-q32.3 ARVD5 TMEM43 3p23 ARVD6 ? 10p14-p12 ARVD7 DES 10q22.3 ARVD8 DSP 6p24 ARVD9 PKP2 12p11 ARVD10 DSG2 18q12.1-q12 ARVD11 DSC2 18q12.1 ARVD12 JUP 17q21 ILK11p15.4 LMNA

Аритмогенна кардіоміопатія, спричинена фізичним навантаженням У 20-х роках ХХІ століття кілька досліджень показали, що надмірна тривала спортивна активність може спричинити аритмогенну кардіоміопатію правого шлуночка, індуковану фізичними вправами. У деяких спортсменів аритмогенна кардіоміопатія може розвинутися внаслідок фізичних вправ на високу витривалість, і найчастіше розвивається без основних десмосомних аномалій. Це може бути результатом надмірного навантаження на стінку правого шлуночка під час дуже високих обсягів тренувань, що, як відомо, спричиняє непропорційне ремоделювання правого шлуночка.

У дослідженні 2003 року 46 спортсменів на витривалість, переважно велосипедистів, обстежуваі мали різні симптоми, що свідчили про аритмію з правого шлуночка. 59 % учасників тестування відповідали критеріям аритмогеої кардіоміопатії, а ще 30 % — можливої аритмогенної кардіоміопатії. Лише у одного спортсмена з групи був сімейний анамнез спадкової аритмогенної кардіоміопатії.

Аритмогенна кардіоміопатія, спричинена фізичним навантаженням, та синдром спортивного серця мають подібні характеристики.

Патогенез Патогенез аритмогенної кардіоміопатії значною мірою невідомий. Імовірно, в його розвитку відіграє значну роль апоптоз. Раніше вважалося, що уражається лише правий шлуночок, але когортні дослідження у 20-х роках ХХІ століття показали багато випадків ураження лівого шлуночка та двошлуночкового ураження. Розвиток захворювання розпочинається в субепікардіальній ділянці, та просувається до ендокардіальної поверхні, що призводить до трансмурального ураження (що імовірно, пояснює аневризматичну дилятацію шлуночків). Залишковий міокард обмежується субендокардіальною ділянкою та трабекулами шлуночків, які можуть гіпертрофуватися.

Дилятація аневризми спостерігається у 50 % випадків під час розтину. Зазвичай вона виникає в діафрагмальній, апікальній та воронкоподібній ділянках (відомих як трикутник дисплазії). Лівий шлуночок уражається у 50–67 % випадках хвороби. Якщо уражається лівий шлуночок, це зазвичай відбувається на пізній стадії захворювання, та має поганий прогноз. При аритмогенній кардіоміопатії спостерігаються дві патологічні закономірності: жирова інфільтрація та фіброзно-жирова інфільтрація.

Жирова інфільтрація Спочатку жирова інфільтрація обмежується правим шлуночком. При цьому відбувається часткове або майже повне заміщення міокарда жировою тканиною без стоншення стінки. Вона переважно розміщується в апікальній та воронкоподібній ділянках правого шлуночка. Лівий шлуночок та міжшлуночкова перегородка зазвичай залишаються незміненими. При жировій інфільтрації не спостерігається появи запальних інфільтратів. Існують ознаки дегенерації та загибелі міоцитів (клітин міокарда), що спостерігаються у 50 % випадків жирової інфільтрації.

Фіброзно-жирова інфільтрація Другий вид інфільтрації, фіброзно-жирова інфільтрація, включає заміщення міоцитів фіброзно-жировою тканиною. У майже 2/3 випадків такої інфільтрації спостерігається плямистий міокардит, при цьому під час мікроскопії спостерігаються запальні інфільтрати (переважно Т-лімфоцити). Унаслідок пошкодження та апоптозу виникає атрофія міокарда. Це призводить до витончення вільної стінки правого шлуночка (до товщини меншої ніж 3 мм). Міоцити заміщуються фіброзно-жировою тканиною. Переважно уражаються вхідний тракт правого шлуночка, вихідний тракт правого шлуночка та верхівка правого шлуночка. Однак у деяких випадках може бути уражена вільна стінка лівого шлуночка. Ураження міжшлуночкової перегородки трапляється рідко. Уражені ділянки схильні до утворення аневризм.

Роль фізичного навантаження Низка досліджень визначили інтенсивні фізичні навантаження як новий фактор ризику прискореного прогресування захворювання. Одне ретроспективне дослідження за участю 301 пацієнта переконливо продемонструвало, що у субпопуляціях, які займалися інтенсивною фізичною активністю (наприклад, професійні спортсмени), симптоми аритмогенної кардіоміопатії почали проявлятися раніше, а смертність наступала раніше, порівняно з іншими групами населення.

Шлуночкові аритмії

Шлуночкові аритмії, спричинені аритмогенною кардіоміопатією, зазвичай виникають в ураженому правому шлуночку. Тип аритмії варіюється від частих передчасних шлуночкових комплексів до шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків. Хоча ініціюючий фактор шлуночкових аритмій незрозумілий, він може бути пов'язаний з тригерною активністю або механізмом реентрі.

Шлуночкові аритмії зазвичай пов'язані з фізичним навантаженням, що свідчить про їх чутливість до катехоламінів. Шлуночкові скорочення зазвичай мають відхилення осі вправо. У однієї особі можуть бути присутніми різні морфології шлуночкової тахікардії, що свідчить про наявність кількох аритмогенних вогнищ або шляхів.

Тахікардія вихідного тракту правого шлуночка є найпоширенішою шлуночковою тахікардією, яка спостерігається у осіб з аритмогенною кардіоміопатією. У цьому випадку ЕКГ показує морфологію блокади лівої ніжки пучка Гіса з нижньою віссю.

Діагностика Диференціальна діагностика шлуночкової тахікардії, спричиненої аритмогенною кардіоміопатією, включає: Вроджені вади серця Виправлена ​​тетрада Фалло Аномалія Ебштейна Аномалія Уля Вада міжпередсердної перегородки Частковий аномальний венозний потік Набуті захворювання серця Захворювання трикуспідального клапана Легенева гіпертензія Інфаркт правого шлуночка Рецидивна тахікардія ніжок пучка Гіса Інше АВ-реципрокна тахікардія з попереднім збудженням Ідіопатична тахікардія правого вала Саркоїдоз Для постановки діагнозу аритмогенної кардіоміопатії використовується низка клінічних тестів, включаючи електрокардіографію, ехокардіографію, ангіографію правого шлуночка, МРТ серця та генетичне тестування.

Електрокардіограма У 90 % осіб з аритмогенною кардіоміопатією спостерігаються певні порушення ЕКГ. Найпоширенішою аномалією ЕКГ, що спостерігається при аритмогенній кардіоміопатії, є інверсія зубця Т у відведеннях V1—V3. Однак це неспецифічна знахідка, і її можна вважати варіантом норми при блокаді правої ніжки пучка Гіса, у жінок та дітей віком до 12 років.

Сама блокада правої ніжки пучка Гіса часто спостерігається в осіб з аритмогенною кардіоміопатією. Це може бути пов'язано із затримкою активації правого шлуночка, а не з якоюсь внутрішньою аномалією в правій ніжці пучка Гіса.

Епсилон-хвиля виявляється приблизно у 50 % пацієнтів з аритмогенною кардіоміопатією. Вона описується як термінальний вигин у комплексі QRS. Вона пов'язана з уповільненою внутрішньошлуночковою провідністю. Епсилон-хвилю можна побачити на поверхневій ЕКГ; проте частіше вона спостерігається на ЕКГ з усередненим сигналом.

Шлуночкова ектопія, що спостерігається на поверхневій ЕКГ при аритмогенній кардіоміопатії, зазвичай має морфологію блокади лівої ніжки пучка Гіса з віссю QRS від -90 до +110 градусів. Джерело ектопічних скорочень зазвичай знаходиться в одній з трьох ділянок жирової дегенерації («трикутник дисплазії»): вихідний тракт правого шлуночка, вхідний тракт правого шлуночка та верхівка правого шлуночка.

Сигнально-усереднена ЕКГ використовується для виявлення пізніх потенціалів та епсилон-хвиль в осіб з аритмогенною кардіоміопатією.

Ехокардіографія Ехокардіографія може виявити збільшений, гіпокінетичний правий шлуночок з тонкою вільною стінкою шлуночка. Дилятація правого шлуночка спричиняє дилятацію кільця трикуспідального клапана з подальшою регургітацією тристулкового клапана. Також може спостерігатися парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки.

Магнітно-резонансна томографія