Субарахноїдальний крововилив (САК), іноді субарахноїдальна кровотеча () — кровотеча у субарахноїдальний простір, місце між арахноїдальною (павутиноподібною) і м'якою оболонами головного мозку. Симптоми САК: сильний головний біль (часто раптовий, «як удар у голову») з частими нападами блювання, неспокою або зниження рівня свідомості, а також напади епілептичного характеру.van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007). У хворого швидко з'являються об'єктивні ознаки менінгеального синдрому — менінгеальні симптомиCarpenter, CR; Hussain, AM; Ward, MJ; Zipfel, GJ; Fowler, S; Pines, JM; Sivilotti, ML (September 2016). .
Історичні факти Клінічна картина САК вперше була описана Гіппократом. У XVIII столітті була знайдена залежність між аневризмами і САК.Longstreth WT, Koepsell TD, Yerby MS, van Belle G (1985). Пов'язані симптоми описав единбурзький лікар Біром Брамвель у 1886 році.Bramwell B (1886). Лондонський невролог Чарльз П. Сімондс (1890—1978) у 1924 році описав усі головні симптоми САК, а також запропонував термін раптової субарахноїдальної кровотечі.Symonds CP (1924). Todd NV, Howie JE, Miller JD (June 1990). Сімондс також описав використання методів люмбальної пункції і ксантохромії для діагностики.
Перше хірургічне лікування виконав Норман Дотт, учень доктора Гарві Кушинга, який працював в Едінгбурзі. Він запропонував ізоляцію аневризм у 1930 році й став одним із перших, хто застосовував ангіограму для діагностики. Американський балтиморський нейрохірург Волтер Денді ввів у практику кліпування у 1938 році.Dandy WE (1938). Мікрохірургічні методи лікування аневризм вперше використали у 1972 році.Krayenbühl HA, Yaşargil MG, Flamm ES, Tew JM (December 1972). У 1980 році вперше використали потрійну терапіюKassell NF, Peerless SJ, Durward QJ, Beck DW, Drake CG, Adams HP (September 1982). віддаленої ішемії, викликаної вазоспазмом, а також проведені дослідження використання німодипінуAllen GS, Ahn HS, Preziosi TJ, et al. (1983). Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, et al. як превентивного засобу цього ускладнення. У 1983 році російський нейрохірург Зубков та його колеги опублікували можливості використання транслюмінальної балонної ангіопластики для попередження вазоспазму після аневризматичної САК.Zubkov IuN; Nikiforov BM; Shustin VA (Sep–Oct 1983). «1st attempt at dilating spastic cerebral arteries in the acute stage of rupture of arterial aneurysms». Zubkov YN, Nikiforov BM, Shustin VA (Sep–Oct 1984). У 1991 році італійський нейрохірург Гвідо Гульєльмі використав койлінг.Guglielmi G, Viñuela F, Dion J, Duckwiler G (1991). Strother CM (1 May 2001).
Етіологія і патогенез Спонтанний, або первинний, субарахноїдальний крововилив (САК) зазвичай відбувається від розриву аневризми поверхневих судин головного мозку. Рідше він буває пов'язаний з атеросклеротичною або мікотичною аневризмою, артеріовенозною мальформацією або геморагічним синдромом.
Приблизно в половині спостережень причиною внутрішньочерепного крововиливу є аневризми судин головного мозку. Вони бувають вродженими й набутими. Зовні аневризма часто має вигляд мішка, в якому розрізняють шийку, тіло і дно. Зазвичай діаметр судинного мішка коливається від декількох міліметрів до 2 см. Аневризми понад 2 см у діаметрі вважають гігантськими. Спостерігають їх однаково часто у чоловіків і жінок. Розриви аневризм зазвичай відбуваються у віці від 25 до 50 років (приблизно в 91 % спостережень). Розрив аневризми майже завжди відбувається в області її дна, де під збільшенням нерідко можна побачити точкові отвори, прикриті тромботичними масами. Улюблена локалізація аневризм — місця розподілу судин I і II порядку на гілки. Найчастіша локалізація аневризм — супраклиноїдний відділ внутрішньої сонної артерії (30-34 %), передня мозкова, передня сполучна артерії — 28—30 %, середня мозкова артерія — 16-20 %, вертебро-базилярна система — 5-15 %. Множинні аневризми спостерігають у 20 % всіх випадків.
При субарахноїдальному крововиливі на 3-4-а добу внаслідок тривалого спазму великих артерій основи мозку розвивається дифузна ішемія мозку, що призводить до постгеморагічних порушень когнітивних функцій (загальмованості, деменції). Часто відзначається вторинне підвищення внутрішньочерепного тиску і посилення головного болю.
Клінічні ознаки У клінічному перебігу аневризми головного мозку виділяють три періоди: догеморагічний, геморагічний, постгеморагічний.
У догеморагічному періоді у половини хворих з аневризмами головного мозку захворювання не діагностують. Інші хворі у цьому періоді можуть відзначати локальний головний біль у ділянці чола, очниць (за типом мігрені). Можливі епізоди головного болю з менінгеальними симптомами, які тривають від декількох годин до 1-2 діб. Ці симптоми частіше виникають у людей старше 40 років. Іншими проявами можуть бути епілептичні напади неясного генезу, а також тимчасові порушення функції прилеглих до аневризми нервів: диплопія (подвоєння предметів), косоокість, анізокорія (при здавлюванні III, IV, VI пари черепних нервів), прозопалгія — біль різного генезу в ділянці обличчя — (здавлювання V пари), лицьовий геміспазм (здавлювання VII пари). Зниження гостроти зору і бітемпоральних дефектів полів зору бувають результатом тиску на хіазму, минучі гомонімні геміанопсії — випадіння однойменних (правих чи лівих) половин полів зору — при здавлюванні зорового тракту. Таким хворим нерідко хибно підозрюють офтальмічну мігрень.
Геморагічний період триває 3-5 тижнів після розриву.
Розрив аневризми зазвичай супроводжується гострим інтенсивним головним болем, нерідко з відчуттям жару («як окріп розлився під черепом»). У момент розриву або відразу після нього часто буває короткочасна непритомність (тотальний спазм поверхневих судин мозку з вимиканням функції ретикулярної формації стовбура мозку і гіпоталамуса). Іноді розвивається мозкова кома, однак частіше хворий перебуває в стані оглушення. Кров, що вилилася в цереброспінальну рідину, подразнює мозкові оболони і підвищує внутрішньочерепний тиск, що проявляється головним болем, нудотою, блюванням, запамороченням, брадикардією, уповільненням дихання. Можливі епілептичні напади. Менінгеальні симптоми починають виявляти через добу з моменту субарахноїдального крововиливу. Протягом перших 5-10 днів підвищується температура тіла. Приблизно у чверті хворих з'являються вогнищеві та провідникові симптоми (парези, патологічні стопові знаки), розлади мови, пам'яті, тощо, що пов'язано або зі спазмом відповідної мозкової артерії, або з проникненням крові в мозкову речовину (субарахноїдально-паренхіматозна геморагія). У хворих з діагностованими аневризмами, які не піддавали хірургічному лікуванню, часто виникають повторні кровотечі, особливо при недотриманні постільного режиму в перші 3-4 тижні після субарахноїдального крововиливу.
Залежно від локалізації аневризми з'являються характерні клінічні ознаки: При розриві супраклиноїдної аневризми виникає синдром верхньої очної щілини. Його клінічна картина пов'язана з ураженням окорухового нерва (III пари): птоз (опущення верхньої повіки), розширення зіниці, порушення рухів очного яблука вгору, досередини, донизу, локальний біль у лобно-орбітальній ділянці (I гілка V нерва), центральна скотома (пляма) в полі зору, іноді сліпота. При розриві аневризми, що локалізується в передньо-мозковій, передньо-сполучній артеріях, з'являються розлади свідомості, порушення психіки, моторна афазія (порушення мови), парез дистальних відділів нижньої кінцівки з одного боку з симптомом Бабінскі. Розрив аневризми середньої мозкової артерії супроводжується геміпарезом (геміплегією), геміанестезією, геміанопсією й афазією. Розрив аневризми вертебрально-базилярної системи характеризується появою загальномозкових симптомів, ураженням каудальної групи черепних нервів, мозочковими, стовбуровими симптомами з порушенням дихання, аж до його зупинки. У постгеморагічному періоді є залишкові неврологічні прояви після перенесеного крововиливу. У цей період у хворих, які перенесли мозковий крововилив, велика небезпека появи повторних геморагій, що перебігають тяжче.
Класифікація Перша шкала тяжкості була запропонована Хантом та Хессом у 1968:Hunt W, Hess R (1968). СтупіньОзнаки та симптомиВиживання 1Асимптоматичність або легкий головний біль з ледь вираженою втратою чутливості шиї70 %2 Головний біль від середнього до тяжкого ступеня болю; втрата чутливості шиї; відсутність неврологічного дефіциту окрім паралічу черепних нервів 60 %3 В'ялість, сонливість; мінімальний неврологічний дефіцит 50 %4 Ступор; геміпарез від середнього до тяжкого ступеня важкості; можлива рання децеребральна ригідність та вегетативні дисфункції 20 %5 Глибока кома; децеребральна ригідність; смерть 10 % Шкала Фішера класифікує субарахноїдальний крововилив базуючись на результатах КТ сканування.Fisher C, Kistler J, Davis J (1980). Ступінь Зображення крововиливу 1Не видний2 Товщина менше 1 мм3 Товщина більше 1 мм4 Диффузний або ні з внутрішньошлуночковим крововиливом або паренхіматозним розтягненням Шкала була модифікована Клаассеном та його співробітниками для оцінки розміру САК та супровідного внутрішньошлуночкового крововиливу(0 — відсутні; 1 — мінімальний САК без ВШК; 2 — мінімальний САК з ВШК; 3 — велика САК без ВШК; 4 велика САК з ВШК);.Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al.
Всесвітня Федерація Нейрохірургів (ВФН) рекомендує використання Шкали Ком Глазго разом з оцінкою вогнищевого нейрологічного дефіциту для визначення ступеню важкості.Teasdale G, Drake C, Hunt W, Kassell N, Sano K, Pertuiset B, De Villiers J (1988). СтупіньШКГ Вогнищевий нейрологічний дефіцит 1 15Відсутній 2 13–14Відсутній 3 13–14Наявний 4 7–12Відсутній або присутній 5 <7Відсутній або присутній Огільві та Картером була запропонована комплексна класифікаційна система для передбачення прогнозу та визначення необхідної терапії.Ogilvy CS, Carter BS (May 1998). Система має 5 ступенів. При наявності одного з 5 факторів ми додаємо один бал. Ці фактори наступні: вік більший 50; ступінь за шкалою Ханта і Хесса 4-5; ступінь за шкалою Фішера 3-4; розмір аневризми більший 10 мм; післяциркуляційна аневризма більша 25 мм.
Діагностика Діагностують субарахноїдальний крововилив за допомогою люмбальної пункції, при якій виявляють кров'янисту (її забарвленість — від рожево-червоного до «журавлинного морсу») спинномозкову рідину, що витікає під підвищеним тиском. Через 6 годин і більше з моменту крововиливу ліквор набуває ксантохромного відтінку внаслідок залуження еритроцитів. Наявність крові в субарахноїдальному просторі можна визначити і при комп'ютерній томографії (КТ) головного мозку. Люмбальні пункції доцільні не тільки з діагностичною, а й з лікувальною метою. Якщо не розвивається повторний субарахноїдальний крововилив, то цереброспінальна рідина поступово очищується і її склад нормалізується приблизно на 3-му тижні.
Гострий субарахноїдальний крововилив іноді імітує інфаркт міокарда, чому можуть сприяти непритомний стан та нейрогенні зміни на ЕКГ. При появі осередкових неврологічних симптомів слід диференціювати субарахноїдальний крововилив від паренхіматозних крововиливів (паренхіматозно-субарахноїдальний крововилив), забоїв або поранень головного мозку, субдуральної гематоми і крововиливу в пухлину мозку. Тому необхідне проведення церебральної ангіографії та комп'ютерної томографії як для диференційної діагностики, так і з метою планування оперативного втручання. Доцільно проводити дослідження всіх 4 головних артерій голови, так як одночасно може бути декілька аневризм. На краніограммах іноді виявляють звапніння стінки аневризми або артеріовенозної мальформації.
При комп'ютерній або магніто-резонансній томографії можна виявити саму аневризму при її розмірах більше 3-5 мм у діаметрі. У геморагічному періоді візуалізується базальний субарахноїдальний крововилив, який може поєднуватися з внутрішньомозковою або внутрішньошлуночковою геморагією.