Відвідний нерв () — VI пара черепних нервів у людини та більшості хребетних (за винятком міксин). Назва нерва відображає його основну функцію: він іннервує , який забезпечує відведення очного яблука назовні. Крім того, слугує центром, що координує горизонтальний погляд.

Згідно з анатомічною класифікацією, нерв належить до рухових черепних нервів, а саме до групи загальної соматомоторної іннервації. Його волокна формуються аксонами мотонейронів, розташованих у його ядрі. Опісля виходу зі стовбура головного мозку, він піднімається по схилу у далі пробиває тверду оболону та входить у , де міцно фіксований сполучною тканиною до окістя скороневої кістки. Опісля проникає до печеристої пазухи. Покидає її через верхню очноямкову щілину до очної ямки, де доходить до своєї цілі іннервації.

При його ушкодженні виникає порушення відведення очного яблука, збіжна косоокість та горизонтальна диплопія. Якщо у патологічний процес залучено ядро відвідного нерва, то також страждатиме горизонтальний погляд у напрямку пошкодження. Нерв може зазнати ураження на будь-якому рівні внаслідок різноманітних чинників: інсультів, інфекцій, автоімунних процесів, травм або механічного стиснення пухлинами чи аневризмами. Через свій тривалий хід у підпавутинному просторі, звивисту траєкторію та жорстку фіксацію в каналі Дорелло, відвідний нерв є надзвичайно вразливим. Його парез або параліч нерідко виникає навіть при генералізованих станах — таких як внутрішньочерепна гіпертензія чи . Саме тому ізольоване ураження відвідного нерва часто розцінюють як псевдовогнищевий симптом (симптом без чіткої локальної прив'язки).

Розвиток

формується у вентральній пластинці нервової трубки. Його мотонейрони іннервують , який є похідним сомітомера 5. Разом з іншими нейронами, що забезпечують іннервацію похідних сомітів та сомітомерів (окорухових м'язів та м'язів язика), вони займають найприсередніше положення у вентральній пластинці та формують «стовп» загальної соматомоторної іннервації (). На відміну від деяких інших стовпів, клітини GSE практично не мігрують і зберігають своє первинне положення.

У ростральній частині нервовї трубки виникають мозкові міхурці — спочатку три первинні (передній мозок, середній мозок та ), а потім п'ять вторинних. На стадії п'яти міхурців ромбоподібний мозок ділиться на задній та довгастий. Саме із заднім мозком пов'язане формування ядра відвідного нерва. Усі ці міхурці поділяються на ще менші сегменти — . Кожен невромер експресує унікальні гомеозисні гени і, таким чином, є осередком розвитку специфічних структур. Невромери заднього мозку називають ромбомерами. Відвідний нерв формується у ромбомері 5, хоча наявні дані і про внесок ромбомера 6. Розвиток відвідного нерва тісно пов'язаний з експресією генів групи Hox3 (Hoxa3, Hoxb3, Hoxd3), а також Hoxa2 та Hoxb2.

Ядро відвідного нерва можна побачити вже на п'ятому тижні розвитку, а сам нерв — на шостому. Під кінець шостого тижня аксони нейронів досягають печеристої пазухи. На сьомому тижні вони вже досягають бічного прямого м'яза ока. Мієлінізація нерва відбувається між сімнадцятим та двадцять шостим тижнями розвитку.

Порівняльна анатомія

Загалом відвідний нерв мають усі хребетні, а його загальна будова та основна функція (відведення ока) залишаються незмінними. Винятком є міксини, які позбавлені окорухових м'язів, а тому не мають ні відвідного, ні інших окорухових нервів. У міног відвідний нерв, на відміну від щелепних, іннервує два м'язи: вентральний (що тягне око донизу) та каудальний (що втягує око в орбіту) прямі м'язи ока. Останній із них іннервується додатковим ядром відвідного нерва. Відвідний нерв іннервує м'яз-втягувач ока у всіх щелепних, котрі мають . Втягування дозволяє перетинці безпечно покрити очне яблуко. Особливим є розміщення ядра відвідного нерва у золотих рибок та міног: воно в них розміщене значно більш допереду, ніж зазвичай розташовані рухові ядра, у місці характерному радше для ядер спеціальної вісцеральної еферентної інформації.

Анатомія Класифікація відвідного нерва: за функцією — руховий (містить виключно моторні волокна) онтогенетична класифікація — пов'язаний зі сомітами черепний нерв клінічна класифікація — окоруховий нерв за будовою — істинний черепний нерв

Ядро Відвідний нерв має тільки одне ядро — (). Це рухове ядро, що розташоване в мості неподалік переходу в довгастий мозок під лицевим горбком () та поруч з (). Горбок утворений волокнами лицевого нерва, які обходять ядро відвідного нерва та відділяють його від четвертого шлуночка мозку. Цей вигин називають внутрішнім коліном лицевого нерва. У людей у ядрі є два типи нейронів: мотонейрони, які забезпечують іннервацію бічного прямого м'яза ока, та інтернейрони, які в складі присереднього поздовжнього пучка прямують на інший бік, до передньої ділянки бічної частини ядра окорухового нерва. Ця частина іннервує присередній прямий м'язк ока. Сигнали від інтернейронів ядра відвідного нерва забезпечують співдружність у рухах обох очей у випадку горизонтального погляду.

Стовбур нерва Волокна від ядра прямують допереду крізь речовину моста. Після цього вони виходять зі стовбура мозку на межі між мостом та . Ця ділянка називається цибулинно-мостовою борозною (). Нерв спочатку потрапляє до мостової цистерни (складову ) і прямує вгору та вбік. Серед усіх черепних нервів він має найдовший хід у підпавутинному просторі, через що більше піддається впливу підвищеного внутрішньочерепного тиску, а також частіше пошкоджується при менінгіті чи субарахноїдальному крововиливі. Згодом нерв пробиває тверду оболону та доходить до скроневої кістки, де проходить у , утворенему верхівкою кам'янистої частини скроневої кістки збоку та знизу і кам'янисто-клиноподібною зв'язкою () зверху та зсередини. У цьому каналі він фіксований та малорухомий через зростання його твердої оболони, окістя скроневої кістки та кам'янисто-клиноподібної зв'язки. Саме в цьому місці нерв найбільш вразливий щодо стиснення чи натягнення. Через таку фіксацію він робить різке відхилення та потрапляє у печеристу пазуху (). Топографія нерва в цьому утворі є дуже важливою:

бічне і найвище положення займатиме окоруховий нерв; нижче нього проходитиме блоковий нерв (), але згодом їхнє взаємне розташування поміняється; ще нижче будуть розміщені перша та друга гілки трійчастого нерва (); медіально та віддалено від бічної стінки пазухи та цих двох гілок прямує відвідний нерв; найбільш присереднє положення має внутрішня сонна артерія.

З печеристої пазухи нерв потрапляє до очної ямки через верхню очноямкову щілину (), проходячи біля її присереднього краю. Він проходить крізь сухожилкове кільце (спільну точку початку всіх окорухових м'язів) та вплітається у ().

У відвідному нерві розрізняють п'ять сегментів: цистерновий (від місця виходу і до входу в канал Дорелло), інтрагульфарний (у каналі Дорелло), печеристий (у печеристій пазусі), щілинний (в області верхньої очної щілини) та очноямковий (в орбіті).

Параліч відвідного нерва є найчастішою нейропатією серед усіх окорухових нервів. Це зумовлено анатомією самого нерва, зокрема його значною довжиною (на відміну від більшості черепних нервів, які проходять лише через одну ямку, він прямує крізь та ), фіксацією у каналі Дорелло та до стовбура головного мозку, утворенням кутів між сегментами нерва та висхідним ходом уздовж схилу. Останнє пов'язане з тим, що в людини та приматів кістки основи черепа утворюють більш гостріший кут, ніж у інших ссавців чи хребетних. Через фіксацію нерв легше піддається натягненню та травматизації, через тісне прилягання до кісток — вторинному ушкодженню, а через хід уздовж увігнутої основи — більшому механічному впливу у випадку підняття внутрішьочерепного тиску.

Шлях в ЦНС Шлях від кори до ядра відвідного нерва називається кірково-ядерним шляхом () та складається з двох нейронів:

перший нейрон (верхній мотонейрон) залягає у головного мозку;

другий нейрон (нижній мотонейрон) розміщений у ядрі відвідного нерва; ці нейрони отримують волокна як з протилежної півкулі, так зі свого боку.

Кровопостачання нерва

Волокна в ЦНС та проскимальна частина цистернового сегменту нерва кровопостачаються з басейну основної артерії: або прямими гілочками чи артеріями-перфорантами від неї, або передньою нижньою мозочковою артерією. Усі інші сегменти кров'ю забезпечують судини з басейну внутрішньої сонної артерії. Дистальну частину цистернового, увесь інтрагульфарний та проксимальну третину печеристого сегментів живлять гілочки оболонно-гіпофізарного стовбура. Решту кавернозного та щілинний сегменти кровопостачає нижньобічний стовбур. В очниці нерв живлять слізна та очна артерії.

Функції Відвідний нерв є одним з окорухових нервів. Він іннервує бічний прямий м'яз ока, який забезпечує відведення очного яблука. Як і решта окорухових нервів, він залучений до виконання як свідомих, так і несвідомих рухів очима. Окрім безпосередньої іннервації м'яза, його ядро разом із є мостовим центром горизонтального погляду. Цю функцію забезпечують інтернейрони, що наявні в ядрі. Через присередній поздовжній пучок вони передають сигнал до контралатерального ядра окорухового нерва, а саме до тієї його частини, яка іннервує присередній прямий м'яз ока. Таким чином, активація, наприклад, лівого ядра відвідного нерва призводить до відведення ока на тому ж боці та приведення протилежного ока. Ці інтернейрони залучені до забезпечення та . У разі вестибуло-окулярного рефлексу обертання голови подразнює горизонтальний півколовий канал на тому боці, у який відбувається обертання. Канал іннервується присінково-завитковим нервом, а імпульси прямують до присінкових ядер. Звідси вони надходять до контралатерального ядра відвідного нерва. Інтернейрони цього ядра активують контралатеральне ядро окорухового нерва. Таким чином, обертання голови праворуч спричиняє відведення погляду ліворуч. Іпсилатеральне ядро під час цього процесу гальмується. Вестибуло-окулярний рефлекс забезпечує фіксацію погляду на об'єкті під час активних або пасивних рухів голови.

Клініка

Клінічна картина паралічу відвідного нерва У разі ушкодження відвідного нерва в пацієнта повністю або частково порушується відведення очного яблука. Бічний прямий м'яз втрачає свій тонус, тому присередній прямий м'яз ока (), який іннервується окоруховим нервом, перестає відчувати опір та притягує око досередини. Як наслідок, виникає збіжна косоокість (езотропія). Зорова вісь ока на боці ушкодження не збігається з віссю здорового ока, через що пацієнт скаржиться на горизонтальну диплопію. Вона посилюється під час спроби відвести око на боці ураження, дещо зменшується при розгляданні близьких об'єктів та погіршується під час фокусування на віддалених предметах. Іноді, щоб компенсувати це явище, пацієнт повертає голову в бік ураження та утримує її в такому положенні. У разі ушкодження ядра відвідного нерва, окрім вищезазначених симптомів й ознак, також порушується погляд у бік ураження.

СегментСимптомиЯдерне ушкодження та ушкодження волокон у стовбурі мозкуПараліч лицевого нерва на стороні ураження, параліч погляду на стороні ураження + ураження довгих шляхів (наприклад, контрлатеральний центральний параліч у випадку пошкодження кірково-спинномозкового шляху)Цистерновий сегментІзольований параліч лицевого нерву (інколи контралатеральний центральний параліч у випадку залучення до процесу ніжки мозкуІнтрагульфарний сегментІзольований параліч лицевого нерву або в комбінації з нейропатією трійчастого нерва (інколи ще з нейропатією лицевого та присінково-завиткового нервів)Кавернозний або очний сегментЗдебільшого параліч відвідного нерва в комбінації з пошкодженням окорухового, блокового, очно та верхньощелепного нервів, а також пошкодженням симпатичних волокон. Часто також набряк навколо орбіти, кон'юнктиви. При тривалому погіршеному відтоку венозної крові — набряк диску зорового нерва. Якщо виникає тиск на зоровий нерв — пошкодження зорового нерва.Джерело:

Патології