Ендометріоз — поширене гінекологічне захворювання репродуктивного віку, при якому клітини ендометрію розростаються поза межі внутрішніх стінок матки, спричинюючи хронічний запальний процес. Основні симптоми: біль, збільшення матки, безпліддя. Причини виникнення ендометріозу точно не встановлені. Припускають участь клітинних ферментів, рецепторів до гормонів, а також генних мутацій. Ендометріоз — одна з провідних причин тазового болю і підстав для лапароскопії, яка є стандартом його діагностики (УЗД не фіксує вузлів ендометріозу) та методом лікування в багатьох країнах.
Історія дослідження Історичний слід про згадування симптомів ендометріозу (та його варіанту, аденоміозу) показує, що він не виник в середині дев'ятнадцятого століття. Його описи в різних латинських томах вказують на те, що цей стан не був рідкістю у жінок після статевого дозрівання. Навіть Платон, який не був лікарем, висловив свою думку (375 р. до н. е.), що жінки з болем, пов'язаним з менструацією, страждають від «задухи матки» через те, що вони залишаються безплідними занадто довго після статевого дозрівання. Історичний документ Нехзат свідчить про те, що багато шанованих історичних письменників долучилися до цієї теми, зокрема римський вчений Пліній Старший (23-79 рр. н. е.) та грецький вчений Соран Ефеський (98-138 рр. н. е.), який, як відомо, проводив розтини. Соран припустив запалення як причину «задухи матки». Перський лікар Хунайн Ібн-Ішак аль-Ібаді (809-873 рр. н. е.) схвалив «Збірник праць Гіппократа». Римський енциклопедист Авл Корнелій Цельс (25 р. до н. е. - 50 р. н. е.) написав «Про медицину», єдину книгу із серії енциклопедій, що збереглася. Цельс описав періодичний характер нападів болю в матці, іноді пов'язаних з «істеричними нападами». Грецький лікар Діоскорид (40-90 рр. н. е.), автор 5-томної праці «De Materia Medica», писав про періодичний біль у тазу, пов'язаний з менструацією, іноді з колапсом, внаслідок «задушення матки». Греко-римський вчений Гален, лікар кількох римських імператорів розробив унікальні анатомічні малюнки, які, як кажуть, були отримані з його відомих розтинів тварин. Його опис набряклих і запалених зв'язок матки у жінок з болем у матці передбачає, що він був знайомий з матково-крижовими зв'язками, поширеним місцем ендометріозу; хоча відомо, що Гален розтинав берберських макак, вид приматів, у яких, як відомо, розвивається ендометріоз, особливо у тих, які не мають потомства. Гален також пов'язував психологічні розлади жінок з цим розладом болю в тазу внаслідок задушення/задушення матки.
Історичні звіти про ендометріоз як окремого захворювання починаються з публікації патологоанатома Карла Фон Рокітанського 1860 року, де він описав «доброякісну саркому», описуючи три фенотипи в матці деяких жінок, які перенесли багатотисячні розтини у Відні. Визначення аденоміозу, а потім і ендометріозу, покращилося, коли наступні патологоанатоми надали ширші описи патології, що стало можливим завдяки вдосконаленій мікроскопії при продеденні гістологічних досліджень, яку запровадили Рудольф Вірхов, Ганс Кіарі та Фрідеріх фон Реклінгхаузен, а також завдяки вдосконаленій підготовці зразків тканин, особливо за допомогою мікротома з алмазними ріжучими лезами, який використовували Вільям Велч, Роберт Майєр і Томас Каллен у лікарні Джонса Гопкінса в Балтиморі, США.
Наші сучасні знання про ендометріоз походять з роботи Джона Семпсона (John Albertson Sampson) та його детальних публікацій, що охоплюють дві важливі теорії щодо його патогенезу. Оцінивши дослідження щодо міом та механізму венозного дренажу матки, лікар зміг показати, що сторонній матеріал може виходити з порожнини матки та з'являтися в маткових венах. Це спонукало його опублікувати свію перший теорію під назвою «Метастатичний або емболічний ендометріоз, спричинений менструальним поширенням тканини ендометрію у венозний кровообіг» у 1927 році. Джон Семпсон говорить про те, що найважливішим фактором розвитку ендометріотичних захворювань є не початкова імплантація/метаплазія, а клітинні зміни, такі як мутації. Згідно з цією теорією, ендометріотичні захворювання розвиваються з ендометріотичних клітин, які «уникли» впливу захисних та регуляторних факторів у перитонеальній рідині (природний секрет в черевній порожнині).
Також у 1927 році Семптон опублікував другу статтю під назвою «Перитонеальний ендометріоз, спричинений менструальним поширенням тканини ендометрію в черевну порожнину». Ця стаття містила 60 рисунків, переважно гістологічні фотомікрографії, які вказували на те, що перитонеальний ендометріоз (стан, при якому клітини, подібні до внутрішньої оболонки матки (ендометрію), ростуть на поверхні очеревини) іноді виникає внаслідок імплантації тканини ендометрію, поширеної менструальною кров’ю, що витікає в черевну порожнину. Це дослідження готує шлях для гіпотези ретроградної менструації. Семпсон організував проведення гістеректомій під час менструації жінки, щоб довести, що може відбуватися ретроградне поширення менструальної крові та ендотелію, або навіть маткового ендотелію, тоді як він вважав неможливим форсувати ретроградний потік під час неменструальних фаз циклу. Ця нова ідея про те, що ретроградна менструація (через фаллопієві труби) може бути ще одним патогенетичним механізмом, призвела до появи подальших статей, що підтверджують цю гіпотезу. Він також опублікував статтю в 1930 році, в якій описував ендометріоз після сальпінгектомії (хірургічної операції з видалення однієї або обох маткових (фаллопієвих) труб).
Поширеність Ендометріоз уражає жінок репродуктивного віку (між менархе та менопаузою), середній вік пацієнток з становить 25-30 років, рідше він відзначається у жінок у постменопаузі. Вища поширеність ендометріозу серед європеоїдних жінок, ніж серед жінок негроїдної та монголоїдної рас.
Точна поширеність ендометріозу невідома, оскільки у багатьох жінок захворювання не має проявів.
Механізм розвитку У здоровому організмі жінки при кожному менструальному циклі у разі незапліднення яйцеклітини поверхнева тканина ендометрію відшаровується і виводиться з кров'ю, яка витікає з судин матки. У деяких випадках відбувається закид менструальної крові в черевну порожнину по маткових трубах, де клітини ендометрію прищеплюються і починають розростатися у вогнища (вузли). Цей процес дає початок зовнішньому ендометріозу. При внутрішньому ендометріозі клітини ендометрію «вростають» у м'язовий шар матки. Оскільки ендометріоїдна тканина чутлива до статевих гормонів, у ній виникають ті ж зміни, що і в нормальному ендометрії, які проявляються щомісячними матковими кровотечами. Ці невеликі кровотечі призводять до запалення в навколишніх тканинах і викликають основні прояви хвороби: біль, збільшення матки, безпліддя.
Форми захворювання Існує кілька класифікацій ендометріальних захворювань. Але, основні з них класифікація за розповсюдженням захворювання та класифікація за глибиною ураження тканин матки та навколоматкових органів. Розрізняють генітальний (в межах статевих органів — матки, яєчників) та екстрагенітальний (за межами статевої системи — пупок, кишка і т. д.) ендометріозMarkham SM, Carpenter SE, Rock JA. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. Mar 1989;16(1):193-219.. Генітальний ендометріоз поділяється на: Зовнішній генітальний ендометріоз, до якого належать ендометріоз яєчників та тазової очеревини. Внутрішній генітальний ендометріоз — аденоміоз, при якому ендометрій «вростає» в міометрій. Матка при цьому набуває округлої або кулястої форми і може збільшитися до розмірів, характерних для 5-6 тижнів вагітності. Досить часто аденоміоз поєднується з міомою матки, оскільки ці процеси мають схожі механізми розвитку.
За поширенням і глибиною ураження тканин ендометріозом розрізняють чотири стадії захворювання: І ступінь — одиничні поверхневі вогнища. II ступінь — кілька глибших вогнищ. III ступінь — безліч глибоких вогнищ ендометріозу, невеликі ендометріоїдні кісти одного або обох яєчників, тонкі спайки очеревини. IV ступінь — безліч глибоких вогнищ, великі двосторонні ендометріоїдні кісти яєчників, щільні зрощення органів, проростання вагіни або прямої кишки.
Клінічні ознаки Прояви ендометріозу залежать від розташування його вогнищLobo RA. Endometriosis: etiology, pathology, diagnosis, management. In: Comprehensive Gynecology. Philadelphia, PA: Mosby; 5th ed:2007. Серед найбільш поширених: тазовий біль, що, як правило, має циклічний характер (з'являється або посилюється перед менструаціями), але може бути постійним; посилення і подовження менструальних кровотеч; біль при вагінальному сексі чи статевому акті (диспареунія); біль при дефекації або сечовипусканні (при четвертій стадії); безпліддя.
Діагностика При гінекологічному огляді про ендометріоз може свідчити напруга в області придатків, матки і Дугласового простору. УЗД не є ефективним методом діагностики, оскільки більшість вузлів ендометріозу на ньому не видно. Золотим стандартом діагностики ендометріозу є лапароскопіяO'Callaghan D. Endometriosis--an update/ Aust Fam Physician. 2006 Nov;35(11):864-7. , pdf .
Лікування Лікування ендометріозу розпочинають з найпростіших, дешевих і найменш інвазивних методів.
Лікування болю Больовий синдром при ендометріозі значно знижує якість життя пацієнток, тому полегшенню болю варто приділяти достатньо уваги. Для цього застосовуються прості анальгетики, зокрема парацетамол, і нестероїдні протизапальні засоби. У 2003 році проведено дослідження, яке виявило велику ефективність НПЗ у лікуванні альгодисменореї в порівнянні з плацебо. Характерно, що великий відсоток жінок у цьому дослідженні мали як причину альгодисменореї ендометріозMajoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4: Art No CD001751..
У відношенні ефективності комбінованих оральних контрацептивів при больовому синдромі залишається мало доказів, але вони, як і раніше, застосовуються і вважаються ефективнимиProctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral contraceptive pill (OCP) as treatment for primary dysmenorrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2: Art No CD002120.
Ефективність препаратів прогестерону за результатами досліджень виявилася такою ж, як і у будь-яких інших медикаментозних засобів при підтвердженому діагнозі ендометріозуVercellini P, Cortesi I, Crosignani PG. Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of the evidence. Fertil Steril 1997;68:393-401.Moore J, Kennedy SH, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1997; Issue 4: Art No CD001019.. Завдяки їх добрій переносимості та малому числу побічних ефектів вони залишаються придатними для використання при цьому захворюванні.
Гормональна терапія Медикаментозна терапія ендометріозу була значно поширена до появи лапароскопічних методик лікування. Основними препаратами з доведеним ефектом для лікування підтвердженого ендометріозу є: препарати прогестерону монофазні комбіновані оральні контрацептиви даназол гестрінон (неместран) агоністи гонадотропін рилізинг гормону (ГнРГ) (наприклад, мікрокапсульований і звичайний трипторелін).
Немає доказів більшої ефективності якогось із цих препаратів. Вибір роблять на основі спектра побічних ефектів, персональної переносимості та вартості лікувальних засобів. Є свідчення ефективності цих препаратів як підготовки до операціїKoninckx PR, Meuleman C, Oosterlynck D, Cornillie FJ. Deeply infiltrating endometriosis is a disease where mild endometriosis could be considered a non-disease. Ann N Y Acad Sci 1994;734:333-41. Muzii L, Marana R, Caruana P, Mancuso S. The impact of preoperative gonadotrophin releasing hormone agonist treatment on laparoscopic excision of ovarian endometriotic cysts. Fertil Steril 1996;65:1235-7.