Цитомегалові́русна інфе́кція (часто — цитомегаловірусна хвороба, Іноді зустрічається назва хвороби як цитомегалія, але це не правильно, адже така назва є тільки констатацією факту про збільшення клітин (), що може відбуватися і при деяких інших хворобах.) — інфекційна хвороба з групи герпесвірусних інфекцій, яку спричинює цитомегаловірус (ЦМВ). Ця інфекція характеризується багатогранними проявами — від безсимптомного перебігу до тяжких генералізованих форм з пошкодженням внутрішніх органів і ЦНС, особливо за наявності імунодефіциту.
Історичні відомості Вперше клітини незвичайно великих розмірів () виявив і назвав їх «тільцями, подібними до найпростіших» німецький патолог у 1881 р., коли досліджував нирки дітей, померлих від різних хворобRibbert H (1904) Ueber protozoenartige Zellen in der Niere eines syphilitischen Neugeborenen und in der Parotis von Kindern. Zbl All Pathol 15:945-948.. Надалі такі «тільця» виявляли в інших органах, особливо часто в слинних залозахMonto Ho The history of cytomegalovirus and its diseases Med Microbiol Immunol (2008) 197:65-73.. Вірус, який це спричиняв, був виділений незалежно один від одного в 1955 р. американським патологом М. Сміт з слинних залоз померлої дитиниSmith MG (1956) Propagation in tissue cultures of a cytopathogenic virus from human salivary gland virus (SVG) disease. Proc Soc Exp Biol Med 92:424-430, її співвітчизниками — вірусологом У. Роувом з співавторами з лімфоїдної тканини людини (1956 р.)Rowe WP, Hartley JW, Waterman S et al (1956) Cytopathogenic agent resembling human salivary gland virus recovered from tissue cultures of human adenoids. Pro Soc Exp Biol Med 92:418-424 та видатним педіатром і вірусологом, лауреатом Нобелівської премії з фізіології та медицини Т. Г. Веллером з співавторами від хворого з підозрою на токсоплазмоз (1957 р.)Weller TH, Macauley JC, Craig JM, Wirth P (1957) Isolation of intranuclear inclusion producing agents from infants with illnesses resembling cytomegalic inclusion disease. Proc Soc Exp Biol Med 94:4-12. Саме Веллер дав назву вірусу Cytomegalovirus по спричиненому тим ефектом в клітинах — цитомегалієюWeller TH (1970) Cytomegalovirus: the difficult years. J Infect Dis 122:532-539. В 1965 р. фінськими вченими Е. Клемолою та Л. Кааріайненом було доказано, що ЦМВ, як й вірус Епштейна — Барр (ВЕБ), може спричинити клінічний синдром «інфекційний мононуклеоз»E. KLEMOLA, L. KAARIAINEN Cytomegalovirus as a Possible Cause of a Disease Resembling Infectious Mononucleosis. Brit. med. i., 1965, 2, 1099—1102.
Актуальність За даними ВООЗ після 35 років у кожного третього жителя планети виявляють антитіла до ЦМВ. У різних країнах частота інфікування ЦМВ коливається від 45 до 98 %. ЦМВ-інфекція широко поширена в країнах, що розвиваються, у благополучних країнах — в регіонах з низьким соціально-економічним статусом. Актуальність ЦМВ-інфекції обумовлена її значною поширеністю серед новонароджених та дітей раннього віку, смертністю, труднощами інтерпретації її проявів, особливо у випадках генералізації інфекційного процесу, її значенням в перебігу ВІЛ-інфекції як ВІЛ-асоційованої хвороби.
Етіологія
Цитомегаловірус (ЦМВ, ГВЛ-5, Cytomegalovirus hominis) належить до роду Cytomegalovirus, підродини Betaherpesvirinae, родини Herpesviridae. ЦМВ має найбільший геном серед людських герпесвірусів. Наразі відомо троє серотипів цитомегаловірусу людини I, II, III, до яких відносять багато штамів: AD-169, Davis, Towne, TB40/E, Toledo, Merlin, 3157, 6397, 711, 5234, що, можливо, і призводить до різного потенціалу захворюваностіElisabeth Puchhammer-Stöck, Irene Görzer Human cytomegalovirus: an enormous variety of strains and their possible clinical significance in the human host Future Virology Vol. 6, No. 2, Pages 259—271.. ЦМВ добре зберігається при кімнатній температурі, чутливий до дезрозчинів та нагрівання. ЦМВ зростає в лабораторних умовах лише в культурі людських клітин і, найкраще, в культурі фібробластів. ЦМВ (як й інші β-герпесвіруси) здатні спричиняти характерний феномен цитомегалії — велике збільшення клітин у розмірах із включенням в ядра самих вірусів у вигляді «ока сови».
Епідеміологічні особливості
Джерело та резервуар інфекції Резервуаром ЦМВ (герпесвірусу 5-го типу) у природі є людина, хворий або носій. Вірус знаходять у крові, сечі, фекаліях, інших секретах, біоптатах практично усіх тканин організму.
Механізми і шляхи передачі Для зараження в натуральних умовах потрібний досить тісний контакт із джерелом інфекції. ЦМВ може бути переданий повітряно-крапельно (зі слиною, контактно-побутовим шляхом), гемоконтактним механізмом, статевим шляхом, при оро-генітальних контактах, вертикально (трансплацентарно, від хворої матері до дитини під час пологів і грудного вигодовування). Так, приблизно у 10 % серопозитивних вагітних ЦМВ виявляють у статевих шляхах, під час пологів заражається половина новонароджених. У 30-70 % серопозитивних матерів ЦМВ виділяється з грудним молоком, таким чином інфікуються до 50 % немовлят.
Категорії ризику До категорій ризику зараження ЦМВ належать: малюки, люди, що працюють в дитячих установах, особи, що мають велику кількість статевих партнерів, реципієнти різних тканин, крові, хворі з імунодефіцитами.
Патогенез
Рання стадія і загальні положення патогенезу У місці проникнення вірусів місцева реакція відсутня. Первинне інфікування у доношених дітей без вроджених імунодефіцитів і у дорослих (окрім вагітних та імуноскомпрометованих пацієнтів) майже завжди відбувається субклінічно. Часто надалі формується безсимптомна персистенція. У частини заражених ЦМВ, потрапляючи в кров, інфікує лімфоцити і моноцити. За руйнівним впливом на імунні клітини ЦМВ поступається тільки ВІЛ. Як і для ВІЛ-інфекції та туберкульозу, для ЦМВ-інфекції насамперед характерне різке пригнічення функції Т-хелперів при збереженні або підвищенні активності Т-супресорів. При цьому виявляють різке зниження або навіть інверсію співвідношення СD4/CD8. На відміну від ВЕБ, ЦМВ ніколи не розмножується у В-лімфоцитах. Основу противірусного захисту становлять Т-кілери і природні кілери. ЦМВ властива також тропність до епітелію, особливо залозистих органів. Уражені клітини різко змінюються, формуються типові цитомегалійні клітини з великими внутрішньоядерними включеннями. В різні органи-мішені ЦМВ потрапляють з крові та безпосередньо з макрофагів, занесених у ці органи. Нейтралізуючі противірусні антитіла неспроможні захистити організм. Їх визначення використовують для підтвердження факту інфікування вірусом і загрози подальшого розвитку хвороби. Вірусоспецифічні IgM з'являються майже відразу після інфікування, і виявляють їх ще протягом 3-4 місяців після цього. IgG зберігаються впродовж усього подальшого життя. При реактивації ЦМВ-інфекції знову починають виявляти IgM, а співвідношення CD4/CD8 знижується. Одним із найбільш показових маркерів реплікативної активності вірусу є виявлення його ДНК, наприклад у крові чи лікворі пацієнта, секретах, секційному матеріалі тощо. При безсимптомному носійстві реплікація вірусу найчастіше відбувається у клітинах екзокринних залоз, лімфоцитах і мононуклеарах. У цих клітинах вірус може зберігатися довічно, про що свідчить постійне виділення його із сечею. Внутрішньоклітинне паразитування збудника захищає його від впливу антитіл, а ті віруси, що персистують усередині лімфоцитів, стають практично невразливими для імунної системи.
Локальні форми При локалізованих формах захворювання гігантські клітини знаходять, як правило, в слинних залозах (переважно в привушних залозах, рідше в підщелепних і під'язикових). Формування цитомегалії відмічають в епітелії слинних вивідних проток. В стромі, що їх оточує, відзначають клітинні лімфогістіоплазматичні інфільтрати.
Генералізовані форми При генералізованому перебігу ЦМВ-інфекції метаморфозу піддаються клітини епітелію практично всіх органів і систем. В результаті розвивається вогнищева або інтерстиціальна пневмонія, підгострий холестатичний гепатит, вогнищевий нефрит, катаральний або виразковий ентероколіт. Можливе формування вад розвитку кишечника та інших внутрішніх органів. При ураженні головного мозку розвиваються вогнищеві некрози і кальцифікати. Періодично відбувається реактивація інфекційного процесу. Як правило, це зумовлено зниженням кіллерної функції лімфоцитів і/або продукції інтерферону. При різкому пригніченні активності природних кілерів можливе швидке поширення вірусів через кров та лімфою у різні органи і тканини, генералізація інфекції та навіть розвиток септичних станів. Крім того, взаємне поєднання інфекцій, пов'язаних з ураженням вірусом CD4-клітин (ЦМВ-інфекція, ВІЛ-інфекція, туберкульоз), призводить до ускладнення перебігу кожної з них і поглиблення імуносупресії.
ЦМВ-інфекцію розглядають як класичну опортуністичну інфекцію, тобто таку, що активується лише на фоні імунодефіциту. Ця патологія є ВІЛ-маркерною (в усіх хворих на ВІЛ-інфекцію виявляють наростання титру антитіл до ЦМВ). Реактивація ЦМВ-інфекції також може бути свідченням й інших, досить глибоких імунодефіцитів — як первинних, так і вторинних (променева хвороба, злоякісні пухлини, особливо на тлі хіміо- чи променевої терапії, медикаментозна імуносупресія тощо).
Клінічні прояви
Класифікація Єдиної загальноприйнятої класифікації ЦМВ-інфекції на сьогодні немає. Нерідко клінічно виділяють ЦМВ-латенцію (без клінічних ознак ураження будь-якого органу, однак за наявності специфічних антитіл без відчутного наростання їхнього титру) та ЦМВ-інфекцію/хворобу (зі специфічними органними ураженнями). У свою чергу ЦМВ-латенція може бути вродженою або набутою, а ЦМВ-хвороба локалізованою або генералізованою. ЦМВ-хвороба може перебігати як гостра інфекція (при первинному інфікуванні) або як хронічна (з рецидивами). У МКХ-10 у розділі І «Деякі інфекційні та паразитарні хвороби», блоці В «Інші вірусні хвороби» включено «Цитомегаловірусну хворобу» (В25), в якій виділяють: «Цитомегаловірусну пневмонію» (В25.0); «Цитомегаловірусний гепатит» (В25.1); «Цитомегаловірусний панкреатит» (В25.2); «Інші цитомегаловірусні хвороби» (В25.8); «Неуточнені цитомегаловірусні хвороби» (В25.9); В цьому ж розділі у блоці «Інші вірусні хвороби», у категорію «Інфекційний мононуклеоз» (В27) включено «Цитомегаловірусний мононуклеоз» (В27.1). У розділі XVI «Окремі стани, що виникають в перинатальному періоді», блоці «Інфекції перинатального періоду», у категорії «Вроджені вірусні хвороби» (Р35) виділено «Вроджену цитомегаловірусну інфекцію» (Р35.1).
Перебіг ЦМВ-інфекції у імунокомпетентних дорослих Характер і виразність клінічних проявів ЦМВ-інфекції залежать від стану імунітету. В імунокомпетентних дорослих осіб інфекція, як правило, має безсимптомний перебіг. В окремих випадках клінічна картина перебігає як інфекційний мононуклеоз (у цьому контексті — цитомегаловірусний мононуклеоз) з тими ж симптомами, як й при ВЕБ-інфекційному мононуклеозі. На цьому фоні може виникнути гранулематозний ЦМВ-гепатит з гарячкою, нудотою, блюванням, жовтяницею, ЦМВ-панкреатит, ЦМВ-інтерстиціальна пневмонія, міокардит, які перебігають нетяжко. Доведена можливість ураження ЦНС у вигляді менінгоенцефаліту. Після активного процесу відбувається латентна фаза (без ознак ураження внутрішніх органів, однак з високими титрами специфічних антитіл).
Перебіг ЦМВ-інфекції у імуноскомпрометованих В імуноскомпрометованих осіб ЦМВ-інфекція завжди має генералізований характер і може уражати різні органи і системи з розвитком тяжкої пневмонії, міокардиту, енцефаліту, асептичного менінгіту, тромбоцитопенії, гемолітичної анемії, гастриту, гепатиту, ретиніту (запалення сітківки ока) тощо. Нерідко розвивається дисемінована форма ЦМВ. Найбільш частим проявом ЦМВ-інфекції при ВІЛ-інфекції є ретиніт, рідше — езофагіт, коліт, полірадикулопатія (порушення функції спинномозкових нервів), енцефаліт.
Перебіг ЦМВ-інфекції у вагітних