Інфекція, яку спричинює вірус Епштейна — Барр (ВЕБ-інфекція, ) — широко поширена герпесвірусна інфекція, яку спричинює герпесвірус людини (ГВЛ) 4-го типу, відомий за прізвищами його відкривачів як вірус Епштейна — Барр. Найчастіше перебігає гостро у вигляді інфекційного мононуклеозу, але може перебігати й тривало як хронічна активна ВЕБ-інфекція, у вигляді інших форм внаслідок пригнічення імунної системи, асоціюється з цілим рядом онкологічних (назофарингеальна карциномаLo, Kwok-Wai; Chung, Grace Tin-Yun; To, Ka-Fai (2012). «Deciphering the molecular genetic basis of NPC through molecular, cytogenetic, and epigenetic approaches». Seminars in Cancer Biology. 22 (2): 79–86. doi:10.1016/j.semcancer.2011.12.011. PMID 2224547 ), переважно лімфопроліферативних захворювань (лімфома Беркітта)Pannone, Giuseppe; Zamparese, Rosanna; Pace, Mirella; Pedicillo, Maria; Cagiano, Simona; Somma, Pasquale; Errico, Maria; Donofrio, Vittoria; Franco, Renato; De Chiara, Annarosaria; Aquino, Gabriella; Bucci, Paolo; Bucci, Eduardo; Santoro, Angela; Bufo, Pantaleo (2014). «The role of EBV in the pathogenesis of Burkitt's Lymphoma: an Italian hospital based survey». Infectious Agents and Cancer. 9 (1): 34. doi:10.1186/1750-9378-9-34. ISSN 1750-9378 , а також з автоімунною патологією. Об'єднує ці хвороби те, що при них безконтрольно зростає кількість ВЕБ-інфікованих В-лімфоцитів на тлі порушеного імунологічного розпізнавання ВЕБ-антигенів.

Історичні відомості Першим серед усіх форм ВЕБ-інфекції описав інфекційний мононуклеоз під назвою «ідіопатичне запалення лімфатичних залоз» у 1887 р. засновник російської педіатричної школи Н. Ф. ФілатовН. Филатов: Лекции об острых инфекционных болезнях у детей в 2-х тт. Москва, А. Ланг, 1887 . У 1889 р. німецький педіатр Е. Пфейффер описав спалах подібної інфекції, названої тоді «гарячкою Пфейффера»E. Pfeiffer: Drüsenfieber. Jahrbuch für Kinderheilkunde und physische Erziehung, Wien, 1889, 29: 257—264. . У 1920 р. американські лікарі Т. Спрант та Ф. Еванс дали назву хворобі «інфекційний мононуклеоз»Sprunt TPV, Evans FA. Mononuclear leukocytosis in reaction to acute infection (infectious mononucleosis). Bulletin of the Johns Hopkins Hospital. Baltimore, 1920;31:410-417. . У 1923 р. американський гематолог Х. Дауні й лікар С. Макінлей виявили характерні гематологічні зміни при цій хворобі. У 1932 році американські лікарі Д. Пауль та В. Буннелль встановили появу при інфекційному мононуклеозі в крові людей гетерофільні антитіла (зокрема, до еритроцитів барана), що довгий час використовувалось в лабораторній діагностиці хвороби. У 1957 р. ірландський хірург описав в Африці своєрідну лімфому, яку в подальшому стали називати за його прізвищем. Вірус було вперше виділено з клітин злоякісної лімфоми Беркітта у 1964 році і названо за прізвищами британського патолога Е. Епштейна та вірусолога І. Барр, які його культивувалиEpstein M.A., Achong B.G., Barr Y.M. (1964). Virus particles in cultured lymphblasts from Burkitt's Lymphoma. Lancet 1: 702–3. PMID 14107961 . У 1968 р. американські педіатри Г. та В. Генле разом з В. Ділом пов'язали вірус Епштейна — Барр з виникненням інфекційного мононуклеозу, знайшовши антітіла до вірусу у хворих дітей. Але потім стало зрозумілим, що клінічні прояви інфекційного мононуклеозу можуть спричиняти й інші збудники, наприклад, цитомегаловіруси. Тому на даний момент для верифікації причини інфекційного мононуклеозу потрібно використовувати сучасні методи діагностики.

Актуальність За останні 10 років інфікованість населення в світі вірусом Епштейна — Барр збільшилася в декілька разів і коливається від 90 до 100 % в деяких регіонах. ВЕБ-інфекція є найпоширенішою герпесвірусною інфекцією в Україні. Епідеміологічними дослідженнями доведено, що до досягнення повноліття близько 90 % людей інфікуються цим вірусом. Часта його маніфестація у перебігу ВІЛ-інфекції робить його високоактуальним у групі ВІЛ-асоційованих інфекцій. Серед усіх злоякісних уражень клітин крові у 2,3 % зустрічається лімфома БеркіттаTurgeon, Mary Louise (2005). Clinical hematology: theory and procedures. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. p. 283. ISBN 0-7817-5007-5. . У 2010 році кількість померлих від назофарінгеальної карциноми досягла в світі 65 тисяч порівняно з 1990-ми роками, коли склала 45 тисяч осібLozano, Rafael; Naghavi, Mohsen; Foreman, Kyle; Lim, Stephen et al. (2012). «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010». The Lancet. 380 (9859): 2095—2128. .

Етіологія Збудник — В-лімфотропний вірус людини, який належить до роду Lymphocryptovirus, підродини Gammaherpesvirinae, родини Herpesviridae, є ГВЛ 4 типу. Має виразні онкогенні властивості та проявляє тропізм до В- та Т-лімфоцитів. Вірус у своєму розвитку немає РНК-стадії, має специфічні антигени: капсидний, ядерний, ранній, мембранний. Час появи та біологічна значущість цих антигенів неоднакові. Знання термінів появи різних антигенів та виявлення антитіл до них надають можливість діагностувати той чи інший клінічний варіант перебігу ВЕБ-інфекції. Вірус має спільні антигени з іншими герпесвірусами. Чутливий до дії діетилового ефіру.

Епідеміологічні особливості

Джерело та резервуар інфекції Джерелом інфекції є хворі, в тому числі, з прихованим перебігом. Виділення йде через носоглотковий слиз, слину. Ті, хто переніс гостру форму, є резервуаром, тому що виділення вірусу зберігається іноді протягом 18 місяців від початку хвороби.

Механізм та шляхи передачі Передача інфекції відбувається повітряно-крапельним механізмом. Через відсутність кашлю та нежиттю виділення вірусу йде не інтенсивно, на невелику відстань від хворого, тому для зараження потрібний тривалий контакт. Так французькі лікарі назвали хворобу «женихів та поцілунків», тому що більшість маніфестних уражень при ВЕБ-інфекції припадає на осіб чоловічої статі. Діти нерідко заражаються через іграшки, забруднені слиною хворої дитини або вірусоносія. У поширенні інфекції має значення спільне користування хворими та здоровими людьми одним посудом, білизною. Можливі також гемоконтактний механізм та статевий шляхи передачі інфекції. Описані випадки вертикальної передачі вірусу від матері плоду дозволяють припустити, що цей вірус може бути причиною внутрішньоутробних аномалій.

Сприйнятливість та імунітет Перше інфікування вірусом залежить від соціальних умов. У країнах, які розвиваються, або в соціально несприятливих родинах інфікування дітей відбувається здебільшого до 3 років. У розвинутих країнах інфікування може відбуватися й пізніше — максимум зараження припадає на вік 15-18 років. Реактивація інфекції може відбуватися в будь-якому віці, сприяють їй фактори зниження загального та місцевого імунітету. Унікальні генетичні зміни сприяють виживанню вірусів у лімфомі Беркітта, яка відмінна від інших типів лімфом. Ці мутації генів TCF3 і ID3 сприяють виживання вірусних клітин.

Патогенез Вірус проникає у епітеліальні клітини, В-лімфоїдну тканину ротоглотки (мигдалики, фолікули глотки), а потім йде його поширення по всій лімфатичній системі організму. Під час первинного інфікування у процес залучається близько 20 % циркулюючих В-лімфоцитів. Первинна ВЕБ-інфекція частіше розвивається в дитячому чи молодому віці. Після зараження реплікація вірусу в організмі людини і формування імунної відповіді може перебігати безсимптомно чи проявлятися помірними катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів.

При потраплянні великої кількості вірусу чи/та ослабленні імунної системи у пацієнта може розвиватися клінічні прояви інфекційного мононуклеозу. Цитотоксична відповідь натуральних кіллерів та CD8 цитотоксичних Т-лімфоцитів призводить до загибелі інфікованих В-лімфоцитів, що супроводжується збільшенням атипових лімфоцитів (мононуклеарів). На цьому етапі у великій кількості з'являються гетерофільні антитіла, що не відбувається в разі іншої причини інфекційного мононуклеозу та в хронічній стадії. У генезі гострих проявів певне значення має приєднання вторинної бактеріальної флори, особливо в ротоглотці. На 1-му тижні хвороби з'являються антитіла до структурних білків вірусу Епштейна — Барр, що вкупі з клітинними реакціями призводить до звільнення від вірусу. Але неефективність Т-клітинної відповіді може привести до надмірної і неконтрольованої B-клітинної та епітеліоїдної проліферації, що формує іноді злоякісні новоутворення. В інших випадках не відбувається повної елімінації вірусу з організму, він тривалий час персистує у В-лімфоцитах використовуючи лише 10 % своє антигенної активності для підтримання персистенції, але при певних умовах здатний реактивуватися з появою тих чи інших симптомних проявів. Іноді тривала персистенція вірусу призводить до неадекватної імунної стимуляції, що спричинює розвиток автоімунних хвороб.

Імунітет при інфекційному мононуклеозі стійкий, реінфекція приводить лише до підвищення титру антитіл. Існують певні особливості людської відповіді на ВЕБ-інфікування. Так у Східній та Центральній Африці переважає розвиток лімфоми Беркітта, в окремих регіонах Східної Азії — назофарінгеальної карциноми. Поки це є непоясненим фактом.

Патоморфологічні зміни Морфологічно в гострому періоді захворювання при біопсії лімфатичних вузлів визначається проліферація ретикулярної і лімфоїдної тканини з утворенням мононуклеарних клітин великих розмірів, порушення кровообігу. Одночасно виявляється гіперплазія купферівських клітин, а в ряді випадків — вогнищеві та розповсюджені некрози. Аналогічні гістологічні зміни відмічаються в мигдаликах та паратонзилярній тканині. У селезінці спостерігається гіперплазія фолікулів, набряк та інфільтрація мононуклеарними клітинами її капсули. У печінці при тяжких формах захворювання спостерігається відкладання жовчного пігменту в гепатоцитах центральних зон часточок. Широкоплазмові мононуклеарні клітини виявляються в легенях, селезінці, нирках, центральній нервовій системі (ЦНС).

Назофарінгеальна карцинома наразі класифікується як злоякісне новоутворення або рак, який виникає з епітелію слизової оболонки носоглотки. Всесвітня організація охорони здоров'я класифікує цей вид раку на 3 типи за морфологією: Тип 1 (I) є кератинізуючим плоскоклітинним раком, Тип 2a (II) — некератинізуючий плоскоклітинний рак, Тип 2b (III) є недиференційованою карциномою, ще відомий як лімфоепітеліома. За поширенням процесу розрізняють: I стадія — невелика локалізована пухлина в межах носоглотки; II стадія являє собою пухлину, яка поширюється в межах глотки, або з будь-якими ознаками обмеженого шийного (вузлового) метастазування в лімфатичні вузли; III стадія являє собою велику за розміром пухлину з або без метастазування в лімфовузли шиї, або пухлину з двостороннім метастазуванням у лімфовузли шиї; Стадія IV являє собою велику пухлину, яка поширюється на інтракраніальні або інтратемпоральні області, значне метастатичне ураження лімфовузлів шиї та / або будь-які віддалені метастази.

Клінічні ознаки

Класифікація У МКХ-10 у різних розділах виділяють такі нозологічні форми, які спричиняє ВЕБ-інфекція: «Гаммагерпесвірусний інфекційний мононуклеоз» (В27.0); «Імунодефіцит внаслідок спадкової дефектної відповіді на ВЕБ (лімфопроліферативна хвороба, пов'язана з Х-хромосомою)» (D82.3); «Лімфому Беркітта» (С83.7); «Злоякісну назофарингеальну пухлину» (С11); А взагалі з вірусом Епштейна — Барр нині асоціюють багато синдромів та хвороб. Зокрема, є підстави вважати зв'язок вірусу зі спричиненням: лімфогранульоматозу (хвороби Годжкіна), деяких негоджкінських лімфом, хвороби Кікуші, синдрому хронічної втоми, синдрому Стівенса — Джонсона, розсіяного склерозу, волосистої лейкоплакії, синдрому Аліси в країні чудес, загального варіабельного імунодефіциту, герпангіни, посттрансплантаційного лімфопролферативного розладу, пухлин гладких м'язів, субепітеліальних інфільтратів, нового синдрому щоденного персистуючого головного болю.