Епідуральна анестезія — один з методів локальної анестезії, при якій лікарські препарати вводять в епідуральний простір хребта через катетер. Ін'єкція приводить до втрати больової чутливості (анальгезія), втрати спільної чутливості (анестезія) або до розслаблення м'язів (міорелаксація).
Механізм дії епідуральної анестезії пов'язаний, переважно, з проникненням препаратів через дуральні муфти у субарахноїдальний простір, і внаслідок цього, блокадою проходження нервових імпульсів (у тому числі больових) по корінцевих нервах у спинний мозок.
Принцип У людському організмі спинний мозок і корінці спинного мозку оповиті спеціальною твердою оболоною мозку. Епідуральний простір оточує цю оболону і проходить вздовж хребта. Ін'єкція анестетичного засобу в епідуральний простір спричинює втрату больової чутливості.
Полегшення болю відбувається завдяки блокуванню передачі больових імпульсів по нервових закінченнях спинного мозку.
На відміну від субарахноїдальної, епідуральна анестезія не призводить до міорелаксації та втрати спільної чутливості, тому її використовують при пологах.
Застосування Залежно від області застосування, виконання епідуральної анестезії (анальгезії) може бути пов'язане з більшим або меншим ризиком. Анальгезія грудей, живота, паховой області та ніг менш ризикована, ніж анальгезія шиї і рук. Анальгезія голови за допомогою епідуральної анестезії неможлива, тому що сенсорна іннервація голови здійснюється через черепно-мозкову нервову систему.
Епідуральна анестезія може застосовуватися: Для місцевого знеболювання. У разі відсутності хірургічного втручання, наприклад, при пологах. Як доповнення до спільної анестезії. Епідуральна анестезія може знизити потребу у опіоїдах під час деяких операцій (гістеректомія, лапаротомія та ін.). Як повна анестезія. Деякі операції (наприклад, кесарів розтин) можуть виконуватися під епідуральною анестезією. Пацієнти зазвичай залишаються у свідомості, однак доза для такої анестезії значно вища, ніж для місцевого знеболювання. Для післяопераційного знеболювання. Препарати вводять впродовж декількох днів. Пацієнту дається можливість контролювати кількість введеного препарату для зниження болю. Як лікування болю у спині. Ін'єкції анальгетиків і стероїдів в епідуральну область можуть знімати деякі види болю у спині.
Застосовувані препарати
Для епідуральної анестезії застосовуються спеціально призначені (особливо очищені і які не містять консервантів) розчини для епі- та субдурального введення. Найчастіше застосовують місцеві анестетики — лідокаїн, бупівакаїн і ропівакаїн.
Для посилення дії місцевих анестетиків у розчин для епідуральної анестезії нерідко додають опіати, наприклад, морфін, фентаніл, промедол, бупренорфін. При цьому дози опіатів набагато менші, чим при введенні у вену або внутрішньом'язово, а якість забезпечення анальгезії і її тривалість краща. При епідуральному введенні опіатів значно рідше бувають характерні для опіатів побічні ефекти — нудота, блювання, пригнічення дихання, запаморочення і т. д., оскільки у такий спосіб введення настає спінальна, а не центральна опіатна анальгезія. Так, введення 5 мг морфіну у вену здатне забезпечити адекватне знеболення при післяопераційному болю на 4-6 годин, а введення всього 1 мг морфіну в епідуральний простір забезпечує стійке зникнення болю на 18-24 годин.
Інші компоненти, що часто додають у розчин для епідуральної анестезії — клонідин (клофелін), кетамін. При цьому теж потрібні набагато менші дози, ніж при системному введенні, і вдається уникнути побічних ефектів (зниження артеріального тиску в разі введення клонідина, галюцинацій і тривоги — у разі додавання кетаміна). Вкрай рідко у розчин додають фізостигмін, препарат, чия анальгетична активність заснована на посиленні проведення «протибольових» (антиноцицептивних) імпульсів у холинергічних волокнах, на противагу болючим імпульсам, які передаються по симпатичних волокнах.
Епідуральна анестезія при пологах Епідуральна анестезія вважається ефективним і достатньо безпечним методом знеболювання. Проте, цей метод є медичним втручанням, відповідно має свої протипоказання і ускладнення. До специфічних ризиків відносяться ризик збільшення тривалості пологового періоду і необхідність використання інструменту (щипців, вакуум-екстрактора) аж до оперативного втручання, а також індивідуальна алергічна реакція на анестетичний препарат.
Методика епідуральної анестезії
Ідентифікація епідурального простору Голка потрапляє в епідуральний простір, як тільки її кінець проходить через жовту зв'язку, відсуваючи тверду мозкову оболону. Утворюваний від'ємний тиск підтверджує ту думку, що епідуральний простір являє собою лише потенційно наявний канал. Точна ідентифікація моменту потрапляння голки в епідуральний простір знижує ризик пошкодження твердої мозкової оболони. Методи ідентифікації епідурального простору ділять на дві основні категорії: методика «втрати спротиву» і методика «висячої краплі».
Методика «втрати спротиву» — найпоширеніший спосіб ідентифікації епідурального простору. Проведення голки через шкіру у міжостисту зв'язку відчувається як значущий спротив. Коли кінець голки входить у товщу міжостистої зв'язки, мандрен витягають і до голки доєднують шприц, заповнений повітрям або ізотонічним розчином натрію хлориду. Якщо спроба ввести розчин зустріне значущий супротив або буде неможлива, то кінець голки дійсно перебуває у товстішій міжостистій зв'язці і її можна просувати вперед.
Контролювати просування голки можна двома способами. Один полягає в тому, що голку з під'єднаним шприцем повільно безупинно просувають вперед лівою рукою, а правою постійно спричиняють тиск на поршень шприца. Під час потрапляння кінця голки в епідуральний простір різке знижується супротив і поршень легко просуває вперед. Другий спосіб полягає в тому, що голку просувають поступовими рухами, за один раз подаючи її вперед на декілька міліметрів, після чого припиняють і обережно натискають на поршень шприца, намагаючись визначити за відчуттями — чи перебуває голка ще у товщі зв'язок, або ж супротив уже утрачено і вона потрапила в епідуральний простір. Другий спосіб швидше і практичніше, але вимагає деякого досвіду, щоб вчасно зупинитися й уникнути перфорації твердої мозкової оболони.
Використовуючи методику «втрати спротиву», можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або повітря, в залежності від необхідності. Є ймовірність того, що бульбашки повітря можуть бути причиною неповної або мозаїчної блокади, але це можливо лише при введенні значних обсягів повітря.
Методика «висячої краплі». Голку (краще з щитком) вводять глибоко у міжостисту зв'язку, після чого видаляють мандрен. До павільйону голки підвішують краплю рідини — найчастіше ізотонічного розчину натрію хлориду. Поки голка просувається через щільні зв'язки, крапля не зміщується. Після пункції жовтої зв'язки й потрапляння кінця голки в епідуральний простір «висяча крапля» зникає у просвіті голки під дією негативного тиску. Однак, якщо голка виявиться обтурированою, то крапля не буде втягуватись з павільйону у просвіт голки й вона буде просуватися вперед аж до того моменту, коли поява цереброспинальної рідини засвідчить перфорацію твердої мозкової оболони. Слід зазначити, що методику «висячої краплі» застосовують тільки дуже досвідчені анестезіологи. Також дана методика використовується для близькосрединного доступу.
Рівень пункції епідурального простору. Епідуральна пункція може виконуватися на рівні всіх чотирьох відділів хребта: шийного, грудного, поперекового, крижового.
Епідуральна анестезія на поперековому рівні виконується з використанням серединного або близькосерединного доступу. Серединний доступ. Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильною операційною білизною. Міжостистий проміжок LIV-LV перебуває на рівні лінії, яка єднає гребні клубових кісток. Найлегше пальпувати проміжки між LIII-LIV #і LIV-LV. Шкіру інфільтрують розчином місцевого анестетика і відтак перфорирують голкою розміром 18 G. В отвір вводять голку для епідуральної пункції та просувають її вперед і паралельно вище розташованому остистому відростку (тобто у злегка краніальному напрямку). При потраплянні у зв'язки по серединній лінії до павільйону голки приєднують шприц, і при подачі розчину слід упевнитися у відчутті спротиву. Дуже важливо відчути супротив зв'язок саме у цей момент, оскільки інакше можуть виникнути помилкові відчуття втрати спротиву при випадковому потраплянні голки у м'язові тканини або жирові відкладення, що призведе до ін'єкції анестетика не в епідуральний простір, і блокада не відбудеться. Після відчуття спротиву зв'язок голку просувають вперед до входу в епідуральний простір, який ідентифікують за втратою спротиву (методику див. вище). Близькосерединний доступ. До нього вдаються у тих випадках, коли попередні хірургічні втручання або дегенеративні зміни хребта серйозно перешкоджають використання серединного доступу. Ця методика складніше для початківців, тому що голка проходить через м'язові тканини, минаючи надостисту і міжостисту зв'язки, і відчуття спротиву виникає тільки під час пункції жовтої зв'язки. Хворого вкладають, оброблюють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильною операційною білизною — всі як для серединного доступу. Шкіру інфільтрирують розчином місцевого анестетика на 2-4 см латеральної нижньої точки выщерозташованого остистого відростка. Товстою голкою перфорирують шкіру, в утворений отвір вводять епідуральну голку і направляють її до серединной лінії в злегка краніальному напрямку. Просувати голку слід з таким розрахунком, щоб вона перетнула уявну серединну лінію на глибині 4-6 см від поверхні. Після того як голка пройде через шкіру, до неї приєднують шприц; у міру проходження через м'язові тканини буде відчуватися деякий спротив подавальному зі шприця розчину. Цей незначний супротив слід верифікувати неодноразово, поки раптове зростання спротиву не засвідчить потрапляння у жовту зв'язку.
Крім спротиву, потрапляння у жовту зв'язку спричинює характерне відчуття чогось жорсткого, грубого. Несподіване відчуття втрати спротиву в міру просування через жовту зв'язку означає, що голка потрапила в епідуральний простір. Труднощі, зв'язані з проведенням стандартного епідурального катетера через голку Туохи, можуть бути обумовлені поєднанням вигнутого кінця голки з рогом близькосерединного доступу, що придає занадто косий напрямок просуванню катетера. Зважаючи на ці фактори, деякі анестезіологи віддають перевагу використанню при близькосерединному доступі на поперековому рівні пряму голку Кроуфорда.
Епідуральна анестезія на грудному рівні технічно складніша, чим на поперековому, а ризик пошкодження спинного мозку вище. Тому дуже важливо, щоб до проведення торакальної епідуральної анестезії анестезіолог досконало опанував серединний і близькосерединний доступом для пункції епідурального простору на поперековому рівні. Позаяк остисті отростки грудних хребців нахилені вниз і частково перекривають один одного, епідуральну анестезію у грудном відділі частіше виконують за допомогою близькосерединного доступу, хоча іноді використовують і серединний.