Діастаз прямих м'язів живота — це розходження внутрішніх країв цих м'язів на відстань понад 27 мм на рівні пупкаRath, A. M., Attali, P., Dumas, J. L., Goldlust, D., Zhang, J.,and Chevrel, J. P. The abdominal linea alba: An anatomoradiologic and biochemical study. Surg. Radiol. Anat. 18: 281, 1996., або понад 22 мм на рівні 3 см над пупкомBeer, G.M., Schuster, A., Seifert, B., Manestar, M., Mihic-Probst, D. & Weber, S.A. (2009) The Normal Width of the Linea Alba in Nulliparous Women. Clinical Anatomy. 22(6), pp.706-711. внаслідок ослаблення і розтягування білої лінії живота. Термін «діастаз» походить від грецького слова διάστασις, що означає «розходження».

Введення

Прямі м'язи живота — це два вертикальні м'язи, розташовані між реберною дугою і лонною кісткою. Правий і лівий прямі м'язи з'єднані між собою так званою білою лінією — тонкою і міцною сухожильною мембраною білого кольору (саме тому вона і називається «білою лінією»). Білий колір їй надає велика кількість міцного фібриллярного (волокнистого) білка колагену і відсутність м'язових волокон. Біла лінія має найбільшу ширину у верхній частині, і поступово звужується донизу, де у деяких людей вона може навіть бути відсутньою нижче пупка, при цьому правий і лівий прямі м'язи можуть впритул стикатися між собою. За даними G. Beer, нормальна ширина білої лінії на рівні мечоподібного відростка становить до 15 мм, на рівні 3 см вище пупка до 22 мм, і на рівні 2 см нижче пупка до 16 мм.

В області пупка біла лінія має округлий отвір діаметром до 10 мм в нормі. Через це кільце в ембріональному періоді проходять великі судини, які після пологів облітеруються. Пупкове кільце закрито досить тонкою пупковою фасцією (сполучнотканинною мембраною). Якщо пупкове кільце розтягується більше 10 мм, виникає ризик розвитку пупкової грижі.

Під діастаз розуміють послаблення і витончення білої лінії, коли вона перестає утримувати прямі м'язи живота в правильному положенні, і вони починають розходитися в сторони. Клінічно значущим визнаний діастаз 20 мм і більше.

Діастаз прямих м'язів зустрічається у трьох категорій пацієнтів.

Діастаз у жінок, пов'язаний з вагітністю, від 50 до 60 % випадків захворювання. Діастаз у новонароджених є наслідком недостатнього розвитку передньої черевної стінки і частіше зустрічається у недоношених дітей. Діастаз у дорослих, не пов'язаний з вагітністю, в тому числі у чоловіків.

У чоловіків діастаз пов'язаний з літнім віком, коливаннями ваги, заняттями важкою атлетикою, повністю сидячим способом життя, спадкової слабкістю м'язів живота, хронічним або періодичним розтягуванням черевної порожнини і стани, які можуть викликати високий внутрішньочеревний тиск. Також діастаз зустрічається у ВІЛ-інфікованих чоловіків з ліподистрофією.

Значимість проблеми Найбільш часто в клінічній практиці зустрічається діастаз, пов'язаний з вагітністю. Такий діастаз в третьому триместрі вагітності є у більшості жінок, він є транзиторним (тимчасовим), і в більшості випадків самостійно минає протягом першого року після пологів. Тим не менше, приблизно у 30% з них післяпологовий діастаз прямих м'язів зберігається перманентноSperstad JB et al. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. Br J Sports Med 2016, 50(17):1092-1096.

Таким чином, в цій проблемі безумовно домінуючим є післяпологовий діастаз у жінок.

Етіологія і патогенез діастаза прямих м'язів Розвиток діастаза прямих м'язів по мірі прогресування вагітності є закономірним і практично фізіологічним явищем. За даними літератури, в третьому триместрі вагітності діастаз прямих м'язів має місце від 66 % до 100 % випадківBoissonnault JS, Blaschak MJ. Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Physical therapy. 1988 Jul;68(7):1082-6.Candido G, Lo T, Janssen P. Risk factors for diastasis of the recti abdominis. Journal — association of chartered physiotherapists in womens health. 2005;97:49.. Збільшення обсягу вагітної матки призводить до збільшення внутрішньочеревного тиску і розтягування передньої черевної стінки. Крім того, розвитку діастаза сприяє зменшення міцності колагену сполучної тканини в результаті фізіологічних змін в організмі вагітної жінки. Справа в тому, що при вагітності в організмі жінки різко збільшується продукція гормону релаксинуZarrow MX et al. The concentration of relaxin in the blood serum and other tissues of women during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 1955 Jan;15(1):22-7.. Біологічною функцією цього гормону є пригнічення синтезу колагену і стимуляція його розпаду. Як відомо, основою міцності сполучної тканини є саме колаген. Відповідно, зменшення кількості колагену в тканинах потрібно для підготовки до пологів, щоб забезпечити максимальне розтягнення родових шляхів. Але дія релаксину не обмежується колагеном тканин родових шляхів, він робить загальний вплив на організмSamuel CS. Relaxin: antifibrotic properties and effects in models of disease. Clin Med Res. 2005 Nov;3(4):241-9, в тому числі на тканини передньої черевної стінки.

Була показана пряма кореляція між діастаз і наявністю таких особливостей, як вік жінки, ожиріння, кесарів розтин, багатоплідна вагітність, фетальна макросомія (великий розмір плоду), наявністю в'ялої мускулатури, багатоводдям (надлишкова продукція амніотичної рідини), а також кількістю попередніх вагітностейRett MT, Braga MD, Bernardes NO, Andrade SC, Prevalence of diastasis of the rectus abdominis muscles immediately postpartum: comparison between primiparae and multiparae. Rev Bras Fisioter. 2009;13(4):275-80..

Було показано, що краї прямих м'язів починають розходиться в сторони, починаючи з 14 тижня вагітності, і цей процес триває до моменту пологівGilleard W, Brown J. Structure and function of the abdominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and the immediate postbirth period. Phys Ther 1996; 76: 750-62.. Зменшення діастаза починається відразу після пологів, і продовжується у швидкому темпі до 2 місяців, після чого цей процес відновлення дуже сильно сповільнюєтьсяColdron Y, Stokes M, Newham D, Cook K. Postpartum characteristics of rectus abdominis on ultrasound imaging. Man Ther 2008; 13: 112-21.. Якщо діастаз існує рік і більше, природного самовідновлення очікувати не доводиться.

Класифікація діастаза прямих м'язів В даний час найбільш відомі дві класифікації діастаза прямих м'язів живота: класифікація Р. П. Аскерханова і класифікація F. Nahas.

Класифікація Р. П. АскерхановаАскерханов, Р. П. О патогенезе и лечении диастаза прямых мышц живота. (Советская медицина, 1962, № 11, стр 68-75). відноситься до 1962 році і базується на вимірюванні ширини діастаза:

Перша ступінь: ширина діастаза від 2,2 до 5 см Друга ступінь: ширина діастаза від 5,1 до 8 см Третя ступінь: ширина діастаза понад 8,1 см

F. Nahas розробив загальну класифікацію м'язово-апоневротичної слабкості і протрузій передньої черевної стінки. Ізольований післяпологовий діастаз прямих м'язів він класифікує як тип А.

Класифікація NahasNahas FX, An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plast Reconstr Surg. 2001 Nov;108(6):1787-95The Art of body contouring. A comprehensive approach. Edited by Al S. Aly, Fabio X. Nahas. Thieme, 2017: Тип деформаціїКлінічні проявиХірургічна корекціяТип Aізольований післяпологовий діастаз прямих м'язів животазшивання прямих м'язівТип Bрелаксація латеральних і нижніх відділів черевної стінкидодаткова пликація апоневроза зовнішнього косого м'яза животаТип Сзанадто латеральне з'єднання прямих м'язів з реберною дугоюзближення прямих м'язівТип Dпоєднання діастаза прямих м'язів з поганою лінією таліїзшивання прямих м'язів, переміщення і пликація зовнішнього косого м'яза Незважаючи на відсутність визначальної ролі вимірювань в діагностиці і виборі тактики лікування діастаза, багато досліджень присвячено вивченню цього питання. У більшості випадків, максимальна розбіжність країв м'язів не перевищує 5 смD. Brauman. Diastasis Recti: Clinical Anatomy. Plast Reconstr Surg. 2008 Nov;122(5):1564-9. Тим не менш, іноді діастаз може досягати крайніх ступенів виразностіКрайній ступінь діастазу прямих м'язів живота: https://www.youtube.com/watch?v=ZjP8dfGbejgКрайній ступінь діастазу прямих м'язів живота: https://www.youtube.com/watch?v=rJjk8DUtFrg.

При вимірах розходження прямих м'язів живота початково керуються даними про нормальних параметрах білої лінії. Так, за даними RathRath AM, Attali P, Dumas JL, Goldlust D, Zhang J, Chevrel JP. The abdominal linea alba: an anatomo-radiologic and biomechanical study. Surgical and radiologic anatomy : SRA. 1996;18(4):281-8., нормальна ширина білої лінії наступна:

У віці до 45 років:

На рівні пупка відстань між прямими м'язами не повинна бути більше 27 мм Не більше 10 мм над пупком Не більше 9 мм під пупком

У віці понад 45 років:

На рівні пупка не більше 27 мм Не більше 15 мм над пупком Не більше 14 мм під пупком

Ще одне відоме дослідження, де вивчалася нормальна ширина білої лінії, належить дослідникам з Швейцарії: Gertrude Beer і співавт. За їх даними, в нормі ширина білої лінії на рівні мечоподібного відростка становить до 15 мм, на рівні 3 см вище пупка до 22 мм, і на рівні 2 см нижче пупка до 16 мм.

Діагностика діастаза прямих м'язів живота

Існують різні підходи до діагностики діастазу. У більшості випадків діагноз можна поставити клінічним шляхом, не вдаючись до додаткових інструментальних методів. При цьому буває досить огляду, пальпації і простих вимірювань. Іноді, особливо в наукових цілях, використовують додаткові інструментальні та апаратні методи, наприклад УЗД (ультразвукове дослідження) або КТ (комп'ютерна томографія).

Огляд у положенні стоячи дає можливість побачити діастаз в яскравих випадках, коли у жінки не виражена підшкірно-жирова клітковина, а м'язи добре розвинені. При цьому діастаз визначається візуально у вигляді вертикального дефекту між прямими м'язами. У тому випадку, коли пацієнтка напружує черевний прес, в зоні діастаза спостерігається килеподібне поздовжнє випинання. Особливо добре таке випинання буває помітно, якщо пацієнтку в положенні лежачи попросити підняти голову і ногияк установити діагноз: https://www.youtube.com/watch?v=uHvZz7gs5JI.

Пальпаторно можна промацати внутрішні краї м'язів, визначити вертикальний дефект між ними, а при необхідності навіть виміряти ширину дефекту за допомогою лінійки.

Ультразвукове дослідження може знадобитися в окремих випадках, наприклад за наявності надмірної ваги у пацієнтки, коли огляд і пальпація не дають однозначної чіткої картини. УЗД добре бачить шари передньої черевної стінки і дозволяє точно виміряти ширину діастаза на різних рівнях.

КТ застосовується в діагностиці діастаза вкрай рідко, в основному у наукових дослідженнях.

Додаткові клінічні прояви Перебіг діастаза сприятливий і не дає серйозних ускладнень, які можуть загрожувати життю. Тим не менш, досить часто зустрічаються функціональні порушення, які є наслідком діастазу.

Справа в тому, що м'язи живота забезпечують динамічну стабільність і контроль хребта. В цьому відношенні вони працюють як єдина функціональна система. У тому випадку, коли прямі м'язи живота не з'єднані правильно між собою за допомогою апоневрозу білої лінії, вони не можуть ефективно скорочуватися. М'язи кінцівок у своїй роботі спираються в тому числі на внутрішньочеревний тиск, створюваний черевним пресом. При наявності діастазу м'язи працюють розскоординованно. При цьому для виконання щоденних фізичних навантажень тіло змушене перерозподіляти навантаження на інші відділи, наприклад на спину. У зв'язку з цим можуть виникати такі проблеми, якCandido G, Lo T, Janssen PA Risk Factors for Diastasis of the Recti Abdominis. Journal of the Association of Chartered Physiotherapists for Women’s Health. 2005, 97, pp.49-54.:

Неправильне положення тіла Попереково-тазові болі Фізичний дискомфорт через болі у спині Нестабільність корсету

Крім цього, з додаткових функціональних порушень можна відзначити появу запорів.