Остеосинтез апаратами зовнішньої фіксаціїГолка, Г. Г., Бур'янов, О. А., Климовицький, В. Г., Лоскутов, О. Є., Івченко, В. К., Скляренко, Є. Т., & Шимон, В. М. (2014). Травматологія та ортопедія. Вінниця: Нова Книга. с.118 (зовнішній черезкістковий остеосинтез; ЧКО; остеосинтез АЗФ) — один із методів остеосинтезу, який полягає в застосуванні зовнішніх конструкцій (кільцеві опори, рамки та ін.), розташованих над шкірою, та спиць або стрижнів, що проводяться через кістку (кісткові уламки) і фіксуються в зовнішній конструкції апарата. За допомогою маніпуляцій із зовнішньою конструкцією апарата або окремими елементами зв'язку апарата з кісткою є можливість впливати на кісткові уламки не лише безпосередньо під час операції, але й протягом усього періоду лікування пацієнта в апараті. Таким чином може здійснюватися: стабільна фіксація кісткових уламків в заданому положенні, переміщення окремих уламків, зміна режиму компресії або дистракції, отримання дистракційного регенерату шляхом дозованої дистракції за методом Г. А. Ілізарова.

Апарати зовнішньої фіксації використовують для тимчасової фіксації (на період до створення умов для виконання внутрішнього остеосинтезу, перевагу надають простим конструкціям) або як основний метод остеосинтезу із метою фіксації вже відрепонованих кісткових уламків. У випадку використання апарату зовнішньої фіксації як остаточного методу остеосинтезу конструкція апарату повинна відповідати вимогам стабільно-функціонального та малоінвазивного остеосинтезу (передбачає відсутність додаткової іммобілізації та можливість раннього (з 3–5-ї доби після операції) відновлення функції суглобів ушкодженої кінцівки, мінімальне втручання до зони перелому); давати можливість раннього навантаження на кінцівку та забезпечувати комфортність для пацієнта, збереження ним мобільності та можливості самообслуговування.

Зовнішня фіксація відіграє важливу роль у лікуванні переломів. Вона може не тільки тимчасово стабілізувати переломи, але й забезпечити остаточну фіксацію. Використання зовнішньої фіксації в умовах тактики хірургії контролю пошкоджень () може запобігти так званому феномену «другого удару» завдяки швидкому застосуванню, зменшенню крововтрати та мінімально інвазивному застосуванню. Крім того, якщо дати набряку м'яких тканин зменшитися при серйозних травмах, стабілізувавши перелом апаратом зовнішньої фіксації, ризик ускладнень операційної рани пропорційно зменшується.

Історія Лікарі використовують зовнішню фіксацію для лікування переломів більше 2000 років після того, як Гіппократ вперше описав її як спосіб знерухомлення перелому, зберігаючи цілісність м'яких тканин. Конструкція фіксатора та біомеханіка кардинально змінилися протягом багатьох років, але принципи залишаються незмінними. Основною метою зовнішньої фіксації є збереження довжини, вирівнювання та ротації перелому.

Принцип з'єднання кісток шляхом зовнішньої черезкісткової фіксації запропонував J. Malgaigne, який у 1843 році розробив пристрій для зовнішньої фіксації уламків при переломах надколінка й ліктьового відростка.

На початку XX сторіччя A. Lambotte створив перший стрижневий апарат зовнішньої фіксації.

Chalier в 1917 році та Stader в 1937 році створюють конструкції апаратів зовнішньої фіксації, що припускали не лише фіксацію вже репонованих уламків кісток, а й можливість окремих репонуючих маніпуляцій.

R. Hoffmann в 1938 році розробив власний, більш досконалий апарат, у якому в кожний з уламків уводили по 2–4 гвинтові стрижні, які закріплювали в зовнішній конструкції, що дозволяла виконувати розтягнення та зближення уламків кісток, а також певною мірою керувати положенням уламків у трьох площинах.

Перехід від досить локального застосування спицевих чи стрижневих апаратів для тимчасової чи постійної фіксації уламків до розробки методу ЧКО як окремого напряму в хірургічному лікуванні захворювань та пошкоджень опорно-рухового апарату, безперечно, пов'язаний з ім'ям Г. А. Ілізарова після 1950 років.

Великий вклад у розробку і створення компресійно-дистракційних апаратів внесли Г. А. Ілізаров, К. М. Сіваш, Н. Д. Флоренський, М. В. Волков, О. В. Оганесян, В. К. Калнберз, С. С. Ткаченко та інші.

Після розпаду СРСР у подальші роки увага українських науковців була зосереджена на розробці більш сучасних стрижневих (СКІД, ЧАС, апарат Костюка) та комбінованих спице-стрижневих систем («Остеомеханік»). Над цим працювали травматологи усіх трьох профільних НДІ України: у Києві (А. П. Крись-Пугач, А. Н. Костюк та ін.), Харкові (В. Г. Ринденко, Г. В. Бец, Л. Д. Горідова), Донецьку (В. Г. Климовицький, А. Я. Лобко, В. Ю. Черниш; И. А. Катаєв).

Переваги Перевагами апаратів зовнішньої фіксації на шпицевій основі є: значно менший ризик виникнення інфекційних ускладнень; простота монтажу; малотравматичність та малоінвазивність; можливість імпровізації; репозиція кісткових фрагментів можлива в післяопераційному періоді;

Стержневі апарати мають ряд переваг: простота конструкції; мінімальний час монтажу; необмежена кількість варіантів уведення стержнів; можливість часткового або повного перемонтажу зовнішніх опор у процесі лікування без ослаблення фіксуючих властивостей апарата; можливість з'єднання з іншими апаратами зовнішніх конструкцій.

Недоліки Основними недоліками при лікуванні апаратами зовнішньої фіксації є: можливість пошкодження судин та нервів; інфекційно-гнійне запалення м'яких тканин навколо шпиць; переломи шпиць; кільцевий опік кістки при надмірному розсвердлюванні; пролежні м'яких тканин від вдавлювання кілець і дуг апарата; обмеженість у гігієнічному туалеті;

Особливості загоєння перелому Фізіологія загоєння перелому багато в чому залежить від способу фіксації та рівня стабільності. При абсолютній стабільності перелому, яка досягається, наприклад, остеостинтезом компресійною пластиною, кістка зазнає первинного внутрішньомембранозного загоєння перелому. З іншого боку, відносна стабільність перелому, наприклад, при використанні зовнішньої фіксації, призводить до вторинного загоєння енхондральної кістки.

Покази Клініцисти використовують зовнішню фіксацію в ортопедії, травматології, дитячій ортопедії та пластичній хірургії при різноманітній патології.

Деякі показання до застосування апаратів зовнішньої фіксації: Лікування переломів у постраждалих із політравмою, а також у пацієнтів із тяжкою супутньою соматичною патологією. Остеосинтез відкритих переломів та поєднання переломів зі значними ушкодженнями м'яких тканин (опіки, інфіковані рани та садна). Остеосинтез вогнепальних переломів кісток кінцівок. Внутрішньосуглобові переломи з багатоуламковим ушкодженням суглобової поверхні. У багатьох випадках при таких переломах існуючі металоконструкції для внутрішнього остеосинтезу не дають можливості стабільної фіксації кожного з фрагментів, а поєднання прямої репозиції (спиці, стрижні та ін.) з тракційною репозицією в апараті (лігаментотаксис) дає можливість адекватного відновлення суглобової поверхні та утримання досягнутого співвідношення завдяки керованості зовнішньої конструкції. Лікування переломів, що не зрослися, псевдоартрозів, переломів, що зростаються уповільнено. Лікування багатоуламкових діафізарних переломів довгих кісток з ушкодженням кістки на значному протязі діафіза (як правило, С1 та С3 за класифікацією АО/ASIF). Нестабільні переломи тазового кільця. Переломи з великим набряком м'яких тканин. Усі ситуації, що вимагають отримання дистракційного регенерату: подовження кісток, компенсація дефектів кісток, коригуючі остеотомії та ін. Остеосинтез та лікування кісткових дефектів у пацієнтів з остеомієлітом. Іммобілізація суглоба після пластики дефекту клаптем м'яких тканин. Тракція для інтраопераційної репозиції перелому.

Протипоказання Зовнішня фіксація є відносно безпечною малоінвазивною процедурою і може принести значну користь пацієнту, якщо її використовувати в правильних умовах. Пацієнт з ослабленою імунною системою. Пацієнт, який не зможе забезпечити належний догляд за фіксаційними елементами (наприклад, дротом і шпилькою). Попередня внутрішня фіксація, яка «не дає» правильно розташувати фіксаційні елементи. Патології кісткової тканини, що перешкоджають фіксації штифтами.

Види апаратів зовнішньої фіксації Апарати умовно поділяють на спицеві, стрижневі та спице-стрижневі.

За будовою опорних елементів та конфігурації апарату виділяють: Однобічні (унілатеральні) одноплощинні фіксатори. Двобічні (білатеральні) одноплощинні фіксатори з проведенням стрижнів наскрізь та їхньою двобічною фіксацією. Двобічні квадратні фіксатори (білатеральні двоплощинні) зі стрижнями, проведеними наскрізь. Трикутні фіксатори з однобічним або наскрізним проведенням стрижнів. Зовнішні конструкції при цьому формуються в жорсткі трикутні системи. Напівкруглі фіксатори (зовнішні опори у формі напівкільця). Круглі фіксатори (зовнішні опори мають кільцеву форму). Кільця з'єднуються між собою різьбовими штангами. Саме до такого типу належать відомі апарати Ілізарова та сучасні модифікації ( та ін.). Модульний апарат зовнішній фіксатор оптимальний для тимчасового використання. Він швидко наноситься без необхідності інтраопераційного рентгенівського дослідження та може бути скоригований пізніше.

Пристрої одноплощинної фіксації швидко та легко накладаються, але вони не такі міцні, як багатоплощинна фіксація. Двосторонні каркаси створюються, коли стрижні знаходяться з обох боків кістки, і вони також можуть додати додаткову стабільність. Кругові фіксатори набули популярності в процедурах подовження кінцівок, але вони особливо ефективні, коли дозволяють пацієнту давати навантаження на кінцівку та підтримувати деяку рухливість суглобів під час лікування.

Техніка накладення апарату зовнішньої фіксації Основні етапи накладення апарату зовнішньої фіксації на прикладі стрижньового модульного апарату зовнішньої фіксації АО:

1. Підготовка необхідного обладнання. Залежно від анатомічної області більш доцільною буде велика, середня, мала або міні система зовнішньої фіксації. Штифти, стрижні та затискачі подібні в усіх системах, але відрізняються за розмірами. Для застосування спеціальних каркасів можуть знадобитися додаткові компоненти. Для великого зовнішнього фіксатора АО використовують: Стержні з різьбою (стержні типу Шанца, стандартні або самосвердлюючі/самонарізні діаметром 5 або 6 мм); Стрижні або металеві трубки з вуглецевого волокна (діаметр 11 мм). Затискачі стрижень-штифт (стержень). Комбіновані затискачі. Затискачі стрижень до стержня.

2. Введення стержня. По два стержні повинні бути вставлені в безпечні зони в кожному з проксимальних і дистальних фрагментів. Ризик пошкодження сухожилля або пошкодження нервів, судин і м'язів визначається анатомією кожної ділянки. Стержні не можна розташовувати там, де вони будуть входити в порожнину суглоба. Етапи: Розріз шкіри. Положення кожного розрізу шкіри визначається положенням шпильки. Попереднє просвердлювання. Використовуються за винятком випадків, коли використовуються самосвердлюючі стержні. Перед вставленням різьбових стержнів необхідно попередньо просвердлити обидва кортикальні шари кістки. Вставка стержнів.

3. Збірка рами апарату зовнішньої фіксації. З'єднується два стержні в кожному основному фрагменті зі стрижнем за допомогою затискачів стрижень-штифт (стержень). Між стрижнем і шкірою має бути достатньо місця для обробки. З'єднуються дві частини рами стрижнем за допомогою затискачів стрижень-стрижень, накладених достатньо вільно, щоб потім репонувати перелом.

4. Репозиція перелому та фіксація апарата. Використовуючи частини каркаса апарата як ручки, проводять репозицію перелому. Рентгенологічно перевіряють ступінь репозиції перелому. Коли буде досягнуто задовільної репозиції перелому, затягують затискачі стрижня до стрижня, щоб завершити монтаж конструкції апарату зовнішньої фіксації.

Особливості проведення спиць і стержнів