Katastrofa lotnicza w Mirosławcu

Katastrofa lotnicza w Mirosławcu – wypadek lotniczy wojskowego samolotu CASA C-295M numer 019, który wydarzył się 23 stycznia 2008 roku o godzinie 19:07, podczas podchodzenia do lądowania na lotnisku wojskowym 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu.

Samolot CASA C-295M przewoził oficerów Sił Powietrznych uczestniczących w 50. Konferencji Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych RP na trasie Warszawa-Okęcie – Powidz – Poznań – Mirosławiec – Świdwin – Kraków-BaliceProtokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 5/35..

Podczas podchodzenia do lądowania doszło do nieświadomego doprowadzenia przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu powodującego postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią. W wyniku uderzenia samolotu w ziemię śmierć na miejscu poniosły wszystkie osoby znajdujące się na pokładzie samolotu – 4 członków załogi i 16 pasażerów.

Statek powietrzny

Samolot transportowy CASA C-295M o numerze fabrycznym 043 został zakupiony przez Siły Powietrzne Rzeczypospolitej Polskiej w 2007 roku oraz został oznaczony numerem bocznym 019Protokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 3/35.. W momencie katastrofy był to jeden z dwóch najnowszych samolotów C-295M eksploatowanych w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej Protokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 4/35.. Nalot samolotu wynosił 399 godzin i 4 minuty.

Samolot był wyposażony w dwa silniki produkcji Pratt & Whitney Canada PW127G, które przepracowały 399 godzin i 4 minuty, przy dopuszczalnym resursie wynoszącym 6000 godzin.

Do obsługi tego lotu samolot był przystosowany do wersji pasażerskiej. W przedniej kabinie ładunkowej zamontowano 12 miękkich foteli, natomiast w tylnej – oprócz siedzeń bocznych – zamontowano dodatkowo środkowy rząd siedzeń dla sześciu osób. Samolot w takiej konfiguracji mógł przewozić 49 pasażerów.

Przed startem z Warszawy zatankowano 4200 kg paliwa, a podczas zderzenia z ziemią w zbiornikach paliwowych samolotu znajdowało się około 2700–2800 kilogramów paliwa.

Warunki atmosferyczne w miejscu zdarzenia Rejon lotniska w Mirosławcu znajdował się pod wpływem ustępującego wyżu znad Austrii oraz w przedniej części zatoki niżowej z podchodzącym frontem ciepłym. Ciśnienie atmosferyczne na poziomie lotniska wynosiło (QFE) 1008,9 hPa, liczone dla poziomu morza (QNH) – 1027,0 hPa, temperatura przy ziemi 0,7 °C, a zachmurzenie było dużeProtokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 5-6/35..

Warunki atmosferyczne nie pozwalały załodze na lot z widocznością powierzchni ziemi oraz drogi startowej, co mogło mieć wpływ na zaistniałe zdarzenie lotnicze.

Załoga samolotu Załogę samolotu CASA C-295M 019 podczas krytycznego lotu stanowiliProtokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 2/35.:

+ Lp. Stopień wojskowy,imię i nazwisko Data urodzenia Stanowisko służbowe Pełniona funkcja Doświadczenie zawodowe 1 por. pil. Robert Kuźma 14 kwietnia 1972 instruktor sekcji szkolenia dowódca statku powietrznego Nalot 2428 godz. 20 min, w tym na samolotach CASA C-295M – 756 godz. 15 min 2 por. pil. Michał Smyczyński 25 sierpnia 1976 starszy pilot drugi pilot Nalot 753 godz. 17 min, w tym na samolotach CASA C-295M – 102 godz. 8 min 3 mjr Jarosław Haładus 23 marca 1965 szef techniki lotniczej technik pokładowy Nalot 1375 godz.12 min, w tym na samolotach CASA C-295M – 1086 godz. 54 min 4 sierż. Janusz Adamczyk starszy technik samolotu technik załadunku Nalot 647 godz. 00 min, w tym na samolotach CASA C-295M – 647 godz. 00 min

Przebieg lotu

Zgodnie ze złożonym 22 stycznia 2008 roku planem lotu samolot CASA C-295M 019 miał wystartować z lotniska Warszawa-Okęcie 23 stycznia 2008 roku o godzinie 16:30Protokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 6/35.. Samolot przed startem został sprawdzony przez załogę zgodnie z listą kontrolną. Załoga podczas przygotowań pominęła jednak czynności związane ze sprawdzeniem systemu ostrzegającego o zbliżaniu się samolotu do ziemi EGPWS. System ten pozostawał w czasie lotu w stanie odłączenia – sygnalizacja głosowa ostrzeżeń o zagrożeniach pozostała wyłączona.

W trakcie czynności sprawdzających systemy pokładowe i przygotowań do lotu pasażerowie zajęli miejsca na pokładzie samolotu. Następnie załoga uruchomiła silniki zgodnie z czynnościami zawartymi w listach kontrolnych i po uzyskaniu zgody wykonała kołowanie do drogi startowej.

W momencie startu z Warszawy na pokładzie samolotu znajdowała się 4-osobowa załoga i 41 pasażerów.

Lot na odcinku Warszawa-Okęcie – Powidz Start z lotniska Warszawa-Okęcie nastąpił o godzinie 16:51. Lot był realizowany po trasie: Warszawa-Okęcie – Powidz – Poznań-Krzesiny – Mirosławiec – Świdwin – Kraków-Balice.

Po starcie załoga nawiązała łączność z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania (APP) lotniska Warszawa-Okęcie, na polecenie którego dowódca statku powietrznego realizował wznoszenie samolotu na poziom przelotowy FL160 wynoszący 4850 metrów i zgodnie z planem lotu kierował samolot na lotnisko PowidzProtokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 7/35..

W czasie lotu załoga kontaktowała się z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli obszaru (ACC) lotnictwa ogólnego, który polecił zniżenie do poziomu lotu FL100 wynoszącego 3050 metrów i nawiązanie kontaktu z wieżą kontroli lotów (TWR) lotniska Powidz. Załoga nawiązała kontakt i po uzyskaniu informacji o warunkach atmosferycznych otrzymała zgodę na lądowanie według systemu ILS, czyli w warunkach ograniczonej widzialności i niskiego zachmurzenia.

Lądowanie na lotnisku Powidz nastąpiło o godzinie 17:35. Samolot opuściło 10 pasażerów (w tym generał brygady Adam Świerkocz), a o godzinie 17:51 nastąpił start z lotniska Powidz z kursem na lotnisko Poznań-Krzesiny.

Lot na odcinku Powidz – Poznań-Krzesiny Po opuszczeniu strefy ruchu lotniskowego lotniska Powidz (ang. MATZ – Military Aerodrome Traffic Zone) załoga nawiązała łączność z kontrolerem zbliżania lotniska Poznań-Krzesiny. Samolot był wektorowany przez kontrolera zbliżania do przechwycenia ścieżki ILS, a po nawiązaniu łączności z kontrolą ruchu lotniczego wieży kontroli lotów lotniska Poznań-Krzesiny, o godzinie 18:11 nastąpiło lądowanie według systemu ILS na tym lotnisku.

Na lotnisku Poznań-Krzesiny samolot opuściło 15 pasażerów i o godzinie 18:24 nastąpił start samolotu z kursem na lotnisko MirosławiecProtokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 8/35..

Lot na odcinku Poznań-Krzesiny – Mirosławiec Po starcie z lotniska Poznań-Krzesiny załoga w uzgodnieniu z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania realizowała nabór wysokości do poziomu lotu FL160 (tj. 4850 metrów) i wykonywała lot według własnej nawigacji, zgodnie z zezwoleniem i na podstawie planu lotu. Lot po zaplanowanej trasie odbywał się w chmurach, pod kontrolą kontrolera ruchu lotniczego stanowiska kontroli obszaru, aż do pomocy radionawigacyjnej VOR/DME Drezdenko. Po przelocie pomocy radionawigacyjnej VOR/DME Drezdenko załoga samolotu nawiązała łączność z organem informacji lotniczej FIS Gdańsk i uzyskała zgodę na obniżenie poziomu lotu do wysokości FL080 (tj. 2450 metrów).

Po nawiązaniu łączności radiowej z kontrolerem ruchu lotniczego wieży kontroli lotów lotniska Mirosławiec, o godzinie 18:48 załoga przekazała informację o obniżaniu poziomu lotu do FL080 i intencję wlotu w strefę ruchu lotniskowego lotniska Powidz oraz dalszym zniżaniu wysokości do 600 metrów. Dowódca statku powietrznego poprosił też kontrolera o podanie warunków atmosferycznych do lądowania i uzyskał następującą informację: PLF zero pięćdziesiąty piąty, u mnie będzie Pan lądował z kursem trzysta cztery stopnie, trzysta cztery stopnie, aktualne ciśnienie lotniska 756 kropka 8, 756, QNH 770 i aktualnie wiaterek z kierunku dwieście, maksymalnie do dwóch metrów, i u mnie zachmurzenie 6/8, podstawa około stu metrów, widać cztery kilometry. Kontroler podał załodze błędną informację o podstawie chmur niskich – 100 metrów zamiast 90 metrów. Dyżurny meteorolog lotniska na godzinę 19:10 prognozował zachmurzenie pełne, w tym przez chmury niskie Stratus o podstawie 90 metrów.

Pilot nawiązał następnie kontakt z kontrolerem stanowiska kontroli zbliżania zgłaszając, że wykonuje lot kursem 20° i ze zniżaniem do poziomu FL080 (2450 metrów). Kontroler polecił obranie kursu 35° i zezwolił na zniżanie, co oznaczało, że rozpoczyna wektorowanie (nakazy zmiany kursu, wysokości lub prędkości) samolotu w celu wprowadzenia go na kurs lądowaniaProtokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 9/35..

Ze względu na to, że samolot w tym czasie znajdował się w odległości mniejszej niż 65 kilometrów od lotniska, wykonanie manewru lądowania z prostej bez wcześniejszego obniżenia wysokości było utrudnione. Zmniejszenie wysokości zanim samolot znalazłby się na kursie ułatwiłoby wejście na ścieżkę zniżania z właściwymi parametrami. Kontroler poinformował, że wyprowadzi załogę na długą prostą w odległości 20 kilometrów od lotniska, pytając jednocześnie o aktualną wysokość lotu.

Załoga poinformowała, że poziom lotu wynosi w tym momencie 13 500 stópDokładnie: trzynaście tysięcy pięćset feet na 1021 patrz: Protokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 9/35.. Kontroler nie zareagował na to, że pilot podał wysokość w stopach i niewłaściwe ciśnienie atmosferyczne i nakazał zniżanie lotu do 600 metrów w stosunku do poziomu lotniska, co pilot potwierdził.

W czasie wymiany informacji operowano różnymi jednostkami ciśnienia i wysokości (mmHg – hPa, metry – stopy), co mogło wprowadzić błędy w interpretacji i ustaleniu ich właściwych wartości (przyrządy samolotu CASA C-295M są wyskalowane w stopach i hektopaskalach).

Kontroler ruchu lotniczego nie czekając, aż załoga zgłosi uzyskanie zadanej wcześniej wysokości 600 metrów na odległości 20 kilometrów, nakazał wykonanie zakrętu w lewo na kurs do lądowania, polecając przy tym przejście na częstotliwość radiową kontrolera precyzyjnego podejścia PAR. Takie działanie spowodowało, że samolot po wyjściu na kurs lądowania znajdował się na wysokości 1950 metrów, co skutkowało w tym przypadku koniecznością utraty znacznej wysokości na zbyt małej odległości i w rezultacie uniemożliwiło wykonanie prawidłowego podejścia do lądowania. Samolot zmniejszał wysokość na kursie lądowania z dużym kątem zniżania i prędkością opadania dochodzącą do 11 m/s, podczas gdy normalnie prędkość ta powinna wynosić około 3–4 m/s.

Sprowadzający samolot kontroler zmienił w tym momencie swoje stanowisko pracy z kontrolera zbliżania na kontrolera precyzyjnego podejścia, przejmując jednocześnie kontrolę samolotu na ścieżce podejściaProtokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 (...), s. 10/35..

Załoga, kontynuując zniżanie z prędkością opadania około 11 m/s, przystąpiła do przygotowań związanych z lądowaniem. Piloci zmienili zakres mocy samolotu i wypuścili klapy w położenie 10° oraz podwozie. Samolot znajdował się 16 kilometrów od początku drogi startowej na wysokości 1800 metrów, a w trakcie wykonywania zakrętu przeciął oś podejścia na prawo. Mogło być to spowodowane nieprawidłowym wprowadzeniem przez kontrolera samolotu w punkt rozpoczęcia zakrętu na kurs lądowania i nie uwzględnieniem znoszenia samolotu przez wiatr.

W trakcie podejścia do lądowania kontroler czterokrotnie identyfikował położenie statku powietrznego nad ścieżką zniżania.