mały|Nerkę wszczepia się do naczyń biodrowych i umieszcza w dole biodrowym, a nie w przestrzeni zaotrzewnowej w okolicy lędźwi (jak nerki własne) mały|Nerka dawcy jest zwykle umiejscawiana poniżej swojego położenia anatomicznego
Przeszczepienie nerki – zabieg medyczny polegający na operacyjnym wprowadzeniu do ciała biorcy zdrowej nerki (pochodzącej od żywego lub zmarłego dawcy), która przejmuje funkcję filtracyjną. Przeszczepienie jest metodą z wyboru leczenia przewlekłej niewydolności nerek w stadium zaawansowanym (wymagającym regularnych dializ).
Kwalifikacją do zabiegu i zgłoszeniem pacjenta do krajowej listy osób oczekujących na przeszczepienie zajmuje się prowadzący lekarz specjalista; proces wyszukania odpowiedniego biorcy i pobrania narządu jest nadzorowany przez koordynatorów transplantacji na szczeblu lokalnym i regionalnym. Sama operacja polega na dokonaniu dwóch połączeń naczyniowych (tętniczego i żylnego) oraz umocowania fragmentu moczowodu do pęcherza moczowego biorcy. Ze względu na występującą zwykle niezgodność tkankową biorca musi do końca życia przyjmować leki immunosupresyjne.
Na świecie rocznie dokonuje się około 80 tysięcy przeszczepień nerek; w Polsce liczba ta od dziesięciu lat kształtuje się na poziomie 900–1150. Głównym czynnikiem wpływającym na śmiertelność, oprócz komplikacji okołozabiegowych, pozostaje ryzyko odrzucenia przeszczepu. Przeciętnie w Polsce po 5 latach 76–88% przeszczepionych nerek nadal spełnia swoje funkcje; lepsze rokowanie zapewnia dobra zgodność tkankowa i pochodzenie narządu od dawcy żywego.
Historia Pierwszym udanym przeszczepieniem nerki opisanym w literaturze naukowej był eksperyment austriackiego chirurga Emericha Ullmanna w 1902 roku. Dokonał on połączenia pobranej wcześniej psiej nerki z naczyniami szyi zwierzęcia, co przyczyniło się do wznowienia wydzielania moczu. Mimo wzmożonego zainteresowania i podjęcia pionierskich prób z udziałem ludzi nie uzyskano pozytywnych wyników z uwagi na brak znajomości fizjologii układu odpornościowego i, wskutek tego, natychmiastowe odrzucenie transplantu. Prace nad przeszczepieniami allogenicznymi umożliwiły jednak wypracowanie technik nowoczesnej chirurgii naczyniowej przez Alexisa Carrela, za co uhonorowano go Nagrodą Nobla w 1912 roku. prawo|mały|W czasach przed upowszechnieniem transplantacji pacjenci z niewydolnością nerek byli skazani na uciążliwą dializoterapię. Opisanie w latach 50. przez Petera Medawara zjawiska odrzucania przeszczepu oraz następne badania nad sposobami jego uniknięcia (indukowanie tolerancji nabytej) stało się bodźcem do podjęcia kolejnych prób (m.in. David Hume, 1950). Brak leków immunosupresyjnych uniemożliwiał jednak osiągnięcie pomyślnych rezultatów pomimo opanowania trudności technicznych. Sposobem na uniknięcie tego problemu stało się wykonanie zabiegu u bliźniąt jednojajowych. Kolejnym krokiem było poddanie przyszłych pacjentów działaniu promieni rentgenowskich, co skutecznie niszczyło układ immunologiczny biorcy. Zarówno Medawar, jak i Murray otrzymali Nagrodę Nobla z dziedziny nauk medycznych.
Upowszechnienie leków immunosupresyjnych w latach 60. zapewniło systematyczny postęp w dziedzinie transplantologii. Przedłużoną pracę przeszczepu umożliwił rozwój technik typowania tkankowego, konserwacji narządów i stopniowe nabywanie doświadczenia klinicznego. Zdefiniowanie pojęcia „śmierć mózgu” w 1965 roku i określenie dwa lata później tak zwanych kryteriów harwardzkich dostarczyło praktycznego narzędzia do uporządkowania kwestii etycznych związanych z pobieraniem narządów.
Na przestrzeni kolejnych dziesięcioleci przeszczepianie nerki stało się uznaną metodą leczenia stanów krańcowej niewydolności tego narządu. Po wprowadzeniu kolejnej generacji farmaceutyków w rodzaju cyklosporyny (początek lat 80.) przeżywalność przeszczepu wzrosła na tyle, że transplantacja stała się dla szerokiego grona pacjentów terapią lepiej rokującą niż dializaCecka JM: The UNOS Scientific Transplant Registry, 2001. In: Cecka JM, Terasaki PI, ed. Clinical Transplants, Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory; 2001:1-18. Poszerzenie liczby wskazań przyczyniło się jednak również do znacznego wydłużenia kolejki oczekujących na operację, głównie ze względu na nierównomiernie wolniejszy przyrost liczby dawców. Pomimo wprowadzenia przeszczepów rodzinnych i od osób niespokrewnionych, przy jednoczesnym redukowaniu inwazyjności zabiegu (nefrektomia laparoskopowa – Lloyd E. Ratner, 1995), liczba organów zdatnych do transplantacji jest wciąż niezadowalająca.
Główną nadzieją dla chorych są prowadzone próby z przeszczepami odzwierzęcymi. Stworzenie metodą inżynierii genetycznej świń, pozbawionych obcych dla ludzi glikoprotein śródbłonka, jest uważane za największy do tej pory sukcesCooper DK, Dorling A Alpha1,3-galactosyltransferase gene-knockout pigs for xenotransplantation: where do we go from here? Kidney Int. 2008 Jul;74(1):14-21. Epub 2008 Apr 16.Sprangers B, Waer M, Billiau AD Xenotransplantation: where are we in 2008? Kidney Int. 2008 Jul;74(1):14-21. Epub 2008 Apr 16. Hodowla zwierząt przeznaczonych do pozyskiwania organów wciąż budzi jednak liczne zastrzeżenia: należy uwzględnić komplikacje natury etycznej, ryzyko mimowolnego przeniesienia chorób odzwierzęcych oraz wpływ różnic w fizjologii na długoterminowe efekty leczenia. Alternatywą byłoby opracowanie sztucznej nerki bądź jej substytutu metodami inżynierii tkankowej. Skomplikowana struktura organu nie sprzyja jednak tego typu wysiłkom.
W Polsce pierwszy udany przeszczep nerki przeprowadzono 26 stycznia 1966 roku. Było to przeszczepienie nerki od zmarłego dawcy, a narząd dostała 18-letnia wówczas uczennica.
Wskazania do zabiegu Podstawowym wskazaniem do transplantacji jest przewlekła choroba nerek w krańcowym stadium; jest ona definiowana objawowo jako spadek wielkości przesączania kłębuszkowego poniżej 15%. Badania do przeszczepienia można zacząć wykonywać, jeżeli przesączanie kłębuszkowe jest poniżej 20%. Przeszczepienie może jednak przynieść poprawę w praktycznie każdym przypadku niewydolności narządu; tzw. przeszczepy wyprzedzające (pre-emptive transplants), które dają możliwość uniknięcia dializoterapii, są wykonywane coraz częściej u osób, które posiadają w rodzinie zgodnych dawcówCosio FG, Alamir A, Yim S, et al: Patient survival after renal transplantation, I: the impact of dialysis pre-transplant. Kidney Int 53:767, 1998.. lewo|mały|Nerki chorego na wielotorbielowatość nerek – dziedziczny zespół wielotorbielowatości Trzy najczęściej spotykane choroby, które prowadzą do uszkodzenia nerek to cukrzyca typu II (cukrzycowa choroba nerek), kłębuszkowe zapalenie nerek i nadciśnienie tętnicze (naczyniowe stwardnienie nerek). Do pozostałych znaczących przyczyn można zaliczyć: wielotorbielowatość nerek, chorobę Alporta, nefropatię immunoglobulinową, toczeń rumieniowaty, śródmiąższowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek i uropatia zaporowa. Gorsze rokowanie mają guzy nerki i niektóre stany nekrotyczne.
Operacja nie może być przeprowadzona u osób przechodzących choroby zakaźne lub aktualnie leczących się z powodu chorób onkologicznych; leki immunosupresyjne ułatwiają niekontrolowany rozrost drobnoustrojów oraz sprzyjają powiększaniu się guzów. Przejście choroby nowotworowej w przeszłości nie jest przeciwwskazaniem do transplantacji, jednak zwykle wymagane jest odczekanie przynajmniej dwóch lat, by uniknąć nawrotu. W każdym wypadku należy mieć świadomość, że nawrót choroby nowotworowej występuje dość często (13% przypadków, wcześniej zdrowych od 5 lat). Szansę na przeszczepienie zmniejsza przewidywana niezgodność tkankowa, wysoki poziom immunizacji oraz stany mogące niezależnie przyczynić się do zwiększenia śmiertelności i przedłużonej rekonwalescencji: zaawansowany wiek, choroby sercowo-naczyniowe, itp.
Kwalifikacja dawcy Dawca żywy Przewidywane ryzyko Przeszczepianie narządu od dawcy żywego daje znacząco lepsze rezultaty niż w wypadku pobrań od osób zmarłych. Przyczynia się do tego głównie ogólny lepszy stan nerki oraz skrócony czas sztucznego podtrzymania funkcji narządu poza organizmem człowieka. Olbrzymie zapotrzebowanie na organy nie usprawiedliwia jednak ryzykowania zdrowia potencjalnego dawcy. Operacje takie są wykonywane wyłącznie, jeśli dawcy nie zagraża żadne niebezpieczeństwo; w praktyce oznacza to, że zostają nimi głównie osoby między 18 a 55 rokiem życia o idealnym stanie zdrowia.
Każdy poważny zabieg chirurgiczny niesie ze sobą pewne ryzyko. W wypadku nefrektomii śmiertelność okołooperacyjna wynosi około 0,03-0,05% (1-3 na 10000 osób), w tym 0,01% (1/10000) podczas samej procedury. Ból po zabiegu utrzymuje się 2-4 dni; zwykle można go znacznie złagodzić odpowiednio dawkowanymi środkami przeciwbólowymi. Do najczęściej spotykanych komplikacji pozabiegowych można zaliczyć problemy ze zrastaniem rany i nawracające zespoły bólowe (3,2% pacjentów). Blizna ma długość kilkunastu centymetrów w wypadku laparotomii lub ok. 8 cm + 3x1cm, kiedy nerka została usunięta laparoskopowo. Dawca wychodzi ze szpitala w przeciągu tygodnia od zabiegu, po 5 tygodniach następuje całkowity powrót do zdrowia.
Brak jednej nerki nie wpływa w żaden widoczny sposób na funkcjonowanie organizmu. Dzięki kompensacyjnemu przerostowi drugiej, wskaźniki funkcji nerek pozostają w normie (czasami spotykany niewielki białkomocz nie stanowi zagrożenia), a przewidywana długość życia nie zmienia się w odniesieniu do reszty populacjiRamcharan T, Matas AJ: Long-term (20–37 years) follow-up of living kidney donors. Am J Transplant 2002; 2:959-964. Kobiety, które ofiarowały się zostać dawcami mogą zajść w ciążę i urodzić zdrowe dziecko.
Kryteria doboru Potencjalny dawca musi mieć dwie zdrowe nerki, nie wykazujące żadnych odchyleń w standardowych testach stanu układu wydalniczego: klirensie kreatyniny, ogólnym badaniu moczu, dobowym białkomoczu i posiewu bakteryjnego moczu. Ogólny stan zdrowia zostanie oceniony na podstawie wyników badań krwi (grupa, morfologia, parametry biochemiczne), EKG, RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. Standardowym wymogiem jest również aktualne szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Odpowiednie testy specjalistyczne mają na celu stwierdzenie stopnia zgodności tkankowej. Przed operacją wykonuje się badania obrazowe (arteriografia, tomografia komputerowa bądź – rzadziej – rezonans magnetyczny), mające pomóc w wyborze strony operacji i ułatwić pracę ekipie chirurgów.
Przeszczepy rodzinne Przeszczepy pochodzące od członków rodziny wciąż uzyskują lepsze długoterminowe rezultaty lecznicze niż te od osób zmarłychFreeman RB: Treatment of chronic renal failure: an update. N Engl J Med 312:577, 1985.Dunn JF,Nylander WA Jr., Richie RE, et al: Living related kidney donors: a 14-year experience. Ann Surg 203:637, 1986.. Wybór dawcy następuje po przeprowadzeniu wyczerpującego wywiadu lekarskiego, w którym oceniane są również motywacje kierujące potencjalnym żywym dawcą. Krew zgłaszającego poddawana jest odpowiednim próbom immunologicznym. Z powodów prawnych wymaga się pisemnego potwierdzenia decyzjiUstawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (). prawo|mały|Antygen klasy HLA-A
Zgodność tkankowa u dawców żywych Wyznaczenie dawcy musi być uzasadnione wystarczającą zgodnością tkankową, aby zminimalizować ryzyko nadostrego i ostrego odrzucenia przeszczepu. Antygeny układu HLA to produkty ekspresji kilku genów ulokowanych blisko siebie na krótkim ramieniu chromosomu 6. Typowanie dawcy obejmuje porównanie zgodności 3 z nich: DR (7 punktów za wspólny allel) B (4 pkt.) i A (1 pkt.). Łącznie można uzyskać 24 punkty; w wypadku powtórnej transplantacji wymagane są informacje o stopniu niezgodności z poprzednim organem, co mogło spowodować swoiste uczulenie.