Zapalenie narządów miednicy mniejszej, zapalenie przydatków (ang. pelvic inflammatory disease, PID) – jest to grupa chorób zapalnych górnej części żeńskiego układu rozrodczego obejmująca zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenia jajowodu i jajnika, ropień jajowodowo-jajnikowy i zapalenie otrzewnej miednicy. Jest to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych u nieciężarnych kobiet w wieku reprodukcyjnym. Typowo jest to zakażenie drogą wstępującą mikroorganizmami z pochwy przedostającymi się do wyżej położonych struktur. Zapalenie charakteryzuje się szeroką rozpiętością objawów, może pozostawać niemal bezobjawowe, może też być przyczyną choroby o ciężkim przebiegu. Zakażenie jest związane z poważnymi powikłaniami długoterminowymi obejmującymi niepłodność, ciążę ektopową i przewlekły ból w miednicy. Ze względu na niecharakterystyczny obraz kliniczny i możliwy ciężki przebieg choroby zapalenie narządów miednicy mniejszej różnicuje się z chorobami prowadzącymi do ostrego brzucha. Definicja zapalenia narządów miednicy mniejszej zastępuje pojęcie zapalenia przydatków, które jest pojęciem nieprecyzyjnym.
Objawy Zapalenie narządów miednicy mniejszej często przebiega bezobjawowo. Gdy objawy są obecne, to wykazują one niską czułość i swoistość w porównaniu do diagnostyki laparoskopowej: ból w podbrzuszu, zwykle obustronny, głęboka dyspareunia (ból podczas stosunku płciowego), nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych, w tym krwawienie międzymiesiączkowe, krwawienie po stosunku płciowym, obfite krwawienia miesięczne, upławy – nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych związana z zapaleniem szyjki macicy, zapaleniem błony śluzowej macicy lub zapaleniem pochwy (waginoza).
W badaniu fizykalnym stwierdza się: tkliwość brzucha w podbrzuszu podczas palpacji, tkliwość przydatków podczas badania dwuręcznego, tkliwość szyjki macicy podczas poruszania w trakcie badania dwuręcznego, gorączkę
Etiologia Zapalenie narządów miednicy mniejszej jest efektem wstępującego zakażenia bakteriami pochodzącymi z szyjki macicy lub pochwy, które rozprzestrzeniają się z dolnego odcinka narządu rodnego do górnego odcinka. Dawniej głównym czynnikiem etiologicznym było zakażenie dwoinką rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), kiedy jednak nastąpił spadek zapadalności na rzeżączkę, bakteria częściowo utraciła na znaczeniu jako czynnik sprawczy. Obecnie etiologia ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej jest wielobakteryjna, przy czym wciąż ważną rolę pełni dwoinka rzeżączki.
Do czynników etiologicznych ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej zalicza się: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium i inne mykoplazmy, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae i paciorkowce tlenowe (głównie Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae).
Udział poszczególnych czynników zakaźnych różni się w poszczególnych badaniach w różnych populacjach. Przyjmuje się, że Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis stanowią około 50% przypadków PID, a pozostała część zakażeń jest spowodowana przez różne bakterie beztlenowe i tlenowe (flora mieszana).
Czynniki ryzyka Do czynników ryzyka zachorowania na zapalenie narządów miednicy mniejszej zaliczają się: młody wiek, wielu partnerów seksualnych, zmiana partnera seksualnego w ciągu ostatnich 3 miesięcy, pozytywny wywiad w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową, aborcja metodą chirurgiczną, wprowadzenie wkładki wewnątrzmacicznej w ciągu ostatnich 6 tygodni, histerosalpingografia, zapłodnienie pozaustrojowe.
Stosowanie doustnej antykoncepcji wiąże się z niższym ryzykiem klinicznego zapalenia narządów miednicy mniejszej. Nie jest jasne, czy jest to związane ze zmniejszaniem objawów choroby i wtórnym zmniejszeniem wykrywalności, czy faktycznej redukcji zakażeń.
Epidemiologia Częstość występowania choroby jest wtórna do zapadalności na choroby przenoszone drogą płciową. Dokładne szacunki rozprzestrzenienia choroby są nieznane ze względu na częsty bezobjawowy przebieg i trudności w jej rozpoznaniu. Ogólnie obserwuje się systematyczny spadek zachorowań na PID, co jest wtórne do lepszej wykrywalności zakażeń przenoszonych drogą płciową i skutecznego zwalczania tych zakażeń, nim dojdzie do zajęcia głębszych struktur.
Powikłania thumb|Okołowątrobowe zrosty otrzewnej w wyniku zakażenia Chlamydia trachomatis (zespół Fitz-Hugh-Curtisa)
ropień jajnikowo-jajowodowy – jest to masa zapalna obejmująca jajnik, jajowód, rzadziej również otaczające narządy miednicy. Zazwyczaj ropień jest późnym powikłaniem PID. Pęknięcie ropnia może być przyczyną rozlanego zapalenia otrzewnej i sepsy, która jest stanem zagrożenia życia. Niepęknięty ropień nie daje objawów odróżniających go od zapalenia jajowodu czy błony śluzowej macicy. W obrazie choroby może występować gorączka, leukocytoza powyżej 10 000/µl, nudności, przewlekły ból okolicy brzuszno-miedniczej. W badaniu fizykalnym może występować wyczuwalna masa w rzucie przydatków lub znaczny ból ograniczający badanie. Ostry przebieg zapalenia narządów miednicy mniejszej lub brak odpowiedzi klinicznej na antybiotykoterapię może przemawiać za ropniem jajnikowo-jajowodowym. zapalenie otrzewnej – może stanowić pewne kontinuum postępującego zakażenia od zapalenia szyjki macicy, zapalenia błony śluzowej macicy, zapalenia jajowodu i ostatecznie do ograniczonego zapalenia otrzewnej miedniczej. W wyniku pęknięcia ropnia jajnikowo-jajowodowego rozwija się znacznie groźniejsze rozlane zapalenie otrzewnej, które wiąże się z 3-8% śmiertelnością. Zapalenie otrzewnej w wyniku zapalenia narządów miednicy mniejszej jest jedną z przyczyn ostrego brzucha. niepłodność – jest związana przede wszystkim z uszkodzeniem jajowodów. Szacuje się, że zapalenie narządów miednicy mniejszej jest ważną przyczyną niepłodności i szacuje się, że przyczynia się do przynajmniej 15% przypadków tego problemu w Stanach Zjednoczonych. Ryzyko niepłodności wzrasta wraz z ciężkością zakażenia, a szczególnie z ilością nawrotów. Niepłodność pojawia się w 8% przypadków pierwszego epizodu PID, jednak w przypadku nawrotu choroby ryzyko to wynosi 20%, a po trzecim nawrocie PID pojawia się już w 40% przypadków. Opóźnienie leczenia PID zwiększa ryzyko tego powikłania. Większe ryzyko niepłodności niesie ze sobą zakażenie niegonokokowe niż dwoinką rzeżączki. Jednak również bezobjawowe zapalenie narządów miednicy mniejszej może być powodem niepłodności. ciąża ektopowa – zapalenie narządów miednicy mniejszej siedmiokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej. Zwiększone ryzyko jest spowodowane przede wszystkim uszkodzeniem przez proces zapalny jajowodów, a także uszkodzeniem pozostałych przydatków i struktur miednicy mniejszej. Jest ono przyczyną zapalenia jajowodów, które z kolei skutkuje zwłóknieniem, zrostami i utworzeniem uchyłków. Ryzyko znacząco zwiększa się wraz z długością trwania nieleczonego zakażenia. zespół Fitz-Hugh-Curtisa – w wyniku szerzenia się zakażenia z narządów miednicy mniejszej na przeponową powierzchnię wątroby dochodzi do zapalenia torebki wątroby i ograniczonego zapalenia otrzewnej. Sam miąższ wątroby nie ulega uszkodzeniu. W fazie ostrej występuje ból w prawym podżebrzu i obrona mięśniowa. Stan przypomina znacznie częstsze zapalenie pęcherzyka żółciowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek lub zapalenie opłucnej. Następstwem zespołu są zrosty otrzewnowe. Szacuje się, że ten zespół komplikuje 1-10% przypadków zapalenia narządów miednicy mniejszej. przewlekły ból brzucha – zapalenie narządów miednicy mniejszej jest przyczyną nawracającego bólu brzucha, który może pojawiać się przez kilka miesięcy do kilku lat po zakażeniu. Blizny w obrębie jajników lub innych narządów miednicy mogą być przyczyną bólu podczas owulacji lub podczas stosunku. nawrotowe zapalenie narządów miednicy mniejszej.
Kryteria rozpoznania + Kryteria rozpoznania PID według CDC Kryteria minimalne Kryteria dodatkowe Kryteria definitywne Tkliwość przydatków, Tkliwość macicy, Tkliwość szyjki macicy podczas poruszania w badaniu ginekologicznym. Nieprawidłowa wydzielina z pochwy lub upławy >10 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym wydzieliny z pochwy rozcieńczonej 0,9% roztworem NaCl, Temperatura >38,3 °C, Podwyższone OB, Podwyższone CRP, Podwyższona ilość leukocytów >10 000 komórek/μl, Laboratoryjny dowód na obecność zakażenia Neisseria gonorrhoaea lub Chlamydia trachomatis. Histopatologiczne rozpoznanie zapalenia Laparoskopowe rozpoznanie zapalenia, Ultrasonograficzne rozpoznanie zapalenia, W badaniach obrazowych pogrubiony wypełniony płynem jajowód z lub bez wolnego płynu w miednicy lub rozpoznanie ropnia jajnikowo-jajowodowego.
Rozpoznanie Rozpoznanie zapalenia narządów miednicy mniejszej jest stawiane na podstawie obrazu klinicznego i kryteriów rozpoznania według CDC. Zwykle dodatkowe badania nie są konieczne i są używane pomocniczo w przypadku wątpliwości diagnostycznych lub do oceny nasilenia choroby. Bardziej skomplikowana diagnostyka i badania inwazyjne mogą nie przynosić spodziewanych korzyści chorej i narażać na niepotrzebną zachorowalność związaną z leczeniem. W związku z tym PID rozpoznaje się podstawie kryteriów klinicznych opartych na badaniu ginekologicznym, diagnostyce mikrobiologicznej i prostych badaniach laboratoryjnych.
Zapalenie narządów miednicy mniejszej rozpoznaje się u aktywnych seksualnie kobiet, jeśli w badaniu dwuręcznym stwierdzi się co najmniej jeden z następujących objawów: bolesność szyjki macicy podczas poruszania, bolesność macicy, bolesność przydatków.
Minimalne kryteria CDC rozpoznania charakteryzują się wysoką czułością, ale niską swoistością. Jest to podyktowane koniecznością rozpoznania i zakwalifikowania do leczenia możliwie wszystkich przypadków choroby, co pozwoli zredukować ryzyko powstania powikłań.
Rozpoznanie jest trudne ze względu na szeroką rozpiętość obrazu klinicznego. Znaczna część chorych jest bezobjawowa lub występują u nich subtelne albo niespecyficzne objawy. Z drugiej strony opóźnienie rozpoznania i rozpoczęcia leczenia sprzyja wystąpieniu późnych powikłań takich jak niepłodność i ciąża ektopowa. Zaleca się utrzymywanie niskiego progu rozpoznawania zapalenia narządów miednicy mniejszej i kwalifikowania do leczenia. Zapalenie narządów miednicy mniejszej powinno być uwzględnione w diagnostyce różnicowej ostrego brzucha.
Kluczowe znaczenie dla rozpoznania ma dwuręczne badanie ginekologiczne oraz ocena narządu rodnego za pomocą wziernika. Podczas palpacji brzucha ocenia się bolesność w rzucie przydatków i macicy, a także obecność wyczuwalnej masy (guza). W badaniu we wziernikach ocenia się kruchość błony śluzowej oraz bolesność podczas poruszania szyjką macicy oraz obecność śluzowo-ropnej wydzieliny. Brak wydzieliny śluzowo-ropnej w drogach rodnych wykazuje dobrą ujemną wartość predykcyjną (ułatwia wykluczenie PID), jednak sama obecność ropy jest niespecyficzna dla tej choroby. Pobiera się wymazy z szyjki macicy, pochwy i cewki moczowej celem wykonania diagnostyki mikrobiologicznej. Pozwalają one potwierdzić lub wykluczyć zakażenie Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis oraz obecność bakteryjnego zapalenia pochwy (waginoza bakteryjna). Ujemny wynik nie wyklucza PID.
Wymaz rozcieńczony w 0,9% roztworu chlorku sodu ocenia się również pod kątem liczby limfocytów w polu widzenia, ich brak przemawia przeciwko rozpoznaniu.