Patriarca na początku lat 40. zajmował już wysokie stanowisko przywódcze w mafii amerykańskiej. W latach pięćdziesiątych został bossem mafii na terenie od Providence po Boston i całą resztę Nowej Anglii. Dotychczasowy szef, Philip Bruccola, musiał uciekać na Sycylię po tym jak policja zaczęła się dobierać do jego mafijnych interesów. Wcześniej z podobnych powodów musiał zrezygnować inny boss Joseph Lombardo (konsekwencje obrad Komisji Kefauvera).
Uchodził za jednego z najbardziej dwulicowych gangsterów swoich czasów. Wymagał twardej dyscypliny od członków swojej rodziny mafijnej, nie tolerował żadnej konkurencji na swoim terenie (okrutny los spotkał młodego gangstera, Bernarda McLaughlina i jego ludzi. Próbowali on przejąć część lichwiarskich interesów. Wszyscy zostali zabici, działo się to w okresie wojny irlandzko-włoskiej).