Захарен диабет тип 2

Захарен диабет тип 2, познат по-рано като инсулинонезависим захарен диабет (ИНЗД) или диабет с начало в зряла възраст, представлява метаболитно нарушение, което се характеризира с високо ниво на кръвната глюкоза в контекста на инсулинова резистентност и относителен дефицит на инсулин. Той е различен от захарния диабет тип 1, при който има абсолютен дефицит на инсулин поради унищожаване на островните клетки в панкреаса. Класическите симптоми са прекомерна жажда, често уриниране и постоянно чувство на глад. Диабет тип 2 съставлява 90% от случаите на диабет, като останалите 10% се дължат главно на захарен диабет тип 1 и гестационен диабет. Затлъстяването се счита за основна причина за захарен диабет тип 2 при хора, които са генетично предразположени към заболяването.

Лечение Диабет тип 2 първоначално се овладява като се увеличат физическите упражнения и се спазва модифициран хранителен режим. Ако нивата на кръвната глюкоза не се понижат адекватно от тези мерки, може да се наложат лекарства като метформин или инсулин. При пациенти на инсулин обикновено се изисква рутинна проверка на нивата на кръвната захар.

Прогноза и епидемиология Заболеваемостта от диабет се е повишила значително през последните 50 години успоредно със затлъстяването. През 2010 г. приблизително 285 милиона души страдат от това заболяване, в сравнение с около 30 милиона през 1985 г. Дългосрочните усложнения от високото ниво на кръвната захар може да включват сърдечно заболяване, сърдечен удар, диабетна ретинопатия, при която се засяга зрението, сърдечна недостатъчност, при която може да се наложи диализа и лошо кръвообръщение в крайниците, което може да доведе до ампутация. Острото усложнение кетоацидоза, проява на диабет тип 1 се среща рядко. Може обаче да настъпи некетонна хиперосмоларна кома.

Признаци и симптоми Класическите симптоми на диабет са полиурия (често уриниране), полидипсия (повишено чувство на жажда), полифагия (повишено чувство на глад) и загуба на тегло. Други симптоми, които често присъстват в диагнозата, включват: анамнеза на замъглено зрение, сърбеж, периферна невропатия, чести вагинални инфекции и умора. При много хора обаче не се проявяват никакви симптоми през първите няколко години и се диагностицират при рутинни изследвания.При пациенти със захарен диабет тип 2 рядко може да се получи некетонна хиперосмоларна кома (състояние на много висока кръвна захар, свързано с понижено ниво на съзнанието и ниско кръвно налягане).

Усложнения

Диабет тип 2 обикновено е хронично заболяване, свързано с по-кратка продължителност на живота от порядъка на десет години. Това до известна степен се дължи на няколко усложнения, свързани с болестта, които включват: два до четири пъти по-голям риск от сърдечно-съдово заболяване, включително исхемична болест на сърцето и сърдечен удар, 20-кратно повишаване на ампутациите на долните крайници и повишаване честотата на хоспитализиране. В развитите страни, а все повече и на други места, диабет тип 2 е най-големият причинител на нетравматична слепота и бъбречна недостатъчност. Установена е и връзка с повишен риск от когнитивна дисфункция деменция чрез болестни процеси като например болест на Алцхаймер и съдова деменция. Други усложнения включват акантозис нигриканс, сексуална дисфункция и чести инфекции.

Причина Развиването на диабет тип 2 се причинява от комбинация от генетични фактори и фактори на начина на живот. Докато някои от тях, като например диетата и пълнотата, могат да се контролират от лицето, други като възрастта, женският пол и генетиката – не могат. Липсата на достатъчно сън се свързва с диабет тип 2. Смята се, че сънят влияе на метаболизма. Хранителният статус на майката по време на развитието на зародиша може също да изиграе роля, като един предложен механизъм е този на промененото метилиране на ДНК.

Начин на живот

За много фактори от начина на живот се знае, че са важни за развитието на диабет тип 2, включително пълнотата (определена от индекс на телесната маса по-голям от тридесет), липсата на физическа активност, лошите хранителни навици, стресът и урбанизацията. Излишните телесни мазнини се свързват с 30% от случаите при пациенти от китайски и японски произход, 60 – 80% от случаите при пациенти от европейски и африкански произход и 100% при индианците пима и тихоокеанските островитяни. Тези, които не са пълни, често имат висок коефициент на съотношението талия/ханш.

Хранителните фактори също влияят върху риска от развиване на диабет тип 2. Прекалената консумация на подсладени със захар напитки се свързва с повишен риск. Видът мазнини в храната също са важни, като наситените мазнини и трансмастните киселини повишават риска, а полиненаситените и мононенаситените мазнини понижават риска. Консумацията на много бял ориз изглежда също играе роля за повишаването на риска. Смята се, че недостатъчната физическа активност причинява 7% от случаите.

Генетика

При повечето случаи на диабет роля играят множество гени като всеки един допринася по малко за повишаване на вероятността от развиване на тип 2. Ако единият от двойка идентични близнаци има диабет, шансът и другият да развие диабет през живота си е по-голям от 90%, докато вероятността при неидентичните близнаци е 25 – 50%. От 2011 г. насам са открити повече от 36 гена, които допринасят за риска от развиване на диабет тип 2. Всички тези гени заедно все пак са причина само за 10% от цялостния наследствен компонент на болестта. TCF7L2 алел например увеличава риска от развиване на диабет с 1,5 пъти и представлява най-големият риск от обикновените генетични варианти. Повечето от гените, свързани с диабет, са свързани с бета-клетъчните функции.

Има няколко редки случая на диабет, които възникват поради аномалия на един-единствен ген (познати като моногенетични форми на диабет или „други специфични видове диабет“). Те включват възрастов тип диабет при млади хора (MODY), синдром на Донахю, синдром на Рабсон-Менденхол и други. Възрастовият тип диабет при млади хора представлява 1 – 5% от всички случаи на диабет при младите хора.

Медицински предпоставки Съществуват редица лекарства и други здравословни проблеми, които може да предразположат към диабет. Някои от лекарствата включват глюкокортикоиди, тиазиди, бета-блокери, атипични антипсихотици, и статини. При тези, които преди са имали гестационен диабет, рискът да развият диабет тип 2 е по-голям. Други, свързани с диабета здравословни проблеми, включват акромегалия, синдром на Кушинг, хипертиреоидизъм, феохромоцитома и определени видове рак като глюкагонома. Недостигът на тестостерон също се свързва с диабет тип 2.

Патофизиология Диабет тип 2 се дължи на недостатъчното производство на инсулин от бета-клетките в условия на инсулинова резистентност. Инсулиновата резистентност, която представлява неспособност на клетката да реагира адекватно на нормалните нива на инсулин, се проявява главно в мускулите, черния дроб и мастната тъкан. В черния дроб инсулинът обикновено потиска отделянето на глюкоза. В условия на инсулинова резистентност обаче, черният дроб отделя неправилно глюкоза в кръвта. Съотношението на инсулиновата резистентност спрямо бета-клетъчната дисфункция се различава при различни индивиди, като някои имат предимно инсулинова резистентност и само малък дефект при секрецията на инсулин, а при други – лека инсулинова резистентност и главно липса на инсулинова секреция.

Други потенциално важни механизми, свързани с диабет тип 2 и инсулиновата резистентност включват повишено разграждане на липидите вътре в мастната клетка и резистентност към и липса на инкретин, високи нива на глюкагон в кръвта, повишено задържане на сол и вода от бъбреците и неправилна регулация на метаболизма от централната нервна система. Не всички хора обаче, които имат инсулинова резистентност, развиват диабет, тъй като важна предпоставка е и нарушаването на инсулиновата секреция от панкреасните бета-клетки.

Диагноза

Определението на Световната здравна организация за диабет (тип 1 и тип 2) е еднократно отчитане на повишена кръвна захар със симптоми на повишени стойности при два случая на някое от следните: плазмена глюкоза на гладно ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) или при тест за глюкозна толерантност, два часа след пероралната доза, плазмена глюкоза ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) Кръвна захар, измерена на произволни интервали и със стойност над 11,1 mmol/l (200 mg/dL), заедно с типичните симптоми или гликиран хемоглобин (HbA1c) над 6,5%, е още един метод за диагностициране на диабет. През 2009 г. Международен експертен комитет, който включва представители от Американската асоциация за диабет (ADA), Международната федерация за борба с диабета (IDF) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD), препоръча праг от ≥6,5% HbA1c, който да се използва за диагностициране на диабет. Тази препоръка е възприета от Американската асоциация за диабет през 2010 г. При положителен резултат изследванията трябва да се повторят, освен ако човекът не показва типичните симптоми и кръвна захар >11,1 mmol/l (>200 mg/dL/).

Прагът за диагностициране на диабет се основава на връзката между резултатите от изследванията за глюкозна толерантност, глюкоза на гладно или HbA1c и някои усложнения като например проблеми с ретината. Измерването на кръвната захар на гладно или на произволни интервали е за предпочитане пред теста за глюкозна толерантност, тъй като тези изследвания са по-удобни за хората. HbA1c има предимството, че не се изисква гладуване и резултатите са по-стабилни, но недостатъкът е, че изследването е по-скъпо от измерването на глюкозата в кръвта. Изчислено е, че 20% от хората с диабет в Съединените американски щати не осъзнават, че страдат от болестта.

Захарният диабет тип 2 се характеризира с високо ниво на кръвната глюкоза в контекста на инсулинова резистетност и относителен дефицит на инсулин. Той се различава рязко от захарен диабет тип 1, при който е налице абсолютен дефицит на инсулин поради унищожаване на островните клетки в панкреаса и от гестационния захарен диабет, който представлява неизпитвано преди увеличаване на кръвните захари и е свързан с бременността. Диабет тип 1 и тип 2 обикновено се разграничават въз основа на наличните обстоятелства. При съмнение за диагнозата, изследването за антитела може да помогне за потвърждаване на диабет тип 1, а изследването на нивата на C-пептид може да помогне за потвърждаване на диабет тип 2.

Скрининг Няма универсален скрининг за диабет, препоръчван от голяма организация, тъй като няма доказателства, че една такава програма би подобрила резултатите. Скринингът се препоръчва от Работната група за превенция на САЩ при възрастни без симптоми, чието кръвно налягане е по-високо от 135/80 mmHg. При хората с по-ниско кръвно налягане няма достатъчно доказателства, за да се даде препоръка за или против скрининга. Световната здравна организация препоръчва да се изследват само групите с висок риск. Групите с висок риск в Съединените щати включват хора на възраст над 45 години, хора с роднини по права линия от първа степен, които имат диабет, някои етнически групи, включващи латиноамериканци, афроамериканци и коренното население на Америка, жени с анамнеза на гестационен диабет, синдром на поликистозни яйчници, хора с наднормено тегло и нарушения, свързани с метаболитен синдром.

Превенция