Хемороидите са васкуларни образувания в аналния канал, които помагат за контролирането на изпражненията. Те се превръщат в патологични или „израстъци“, когато са подути или възпалени. Тяхното физиологично предназначение е да служат като възглавница от артериално-венозни канали и съединителна тъкан.
Признаци и симптоми
Симптомите на патологичните хемороиди зависят от вида им – дали са вътрешни или външни, като при повечето хора може да има комбинация от двата вида. Вътрешните хемороиди се проявяват с безболезнено анално кървене, а външните могат да проявят слаба симптоматика, но ако са тромбозни може да са съпровождени от значителна болка и подуване в областта на ануса. Много хора неправилно назовават всеки симптом около ректума и ануса „хемороиди“, но е необходимо да се изключат други възможни сериозни причини за симптомите.
Кървене, което да е достатъчно за да причини анемия, е рядкост, а животозастрашаващо кървене е още по-рядко. Много хора се срамуват от проблема си и най-често търсят лекарска помощ едва когато проблемът се задълбочил.
Външни Ако не са тромбозни, външните хемороиди могат да причинят по-малко проблеми. Когато обаче са тромбозни, хемороидите са много болезнени. Болката обикновено отминава за 2 – 3 дни. Подуването може да продължи няколко седмици. След заздравяването може да остане белег. Ако хемороидите са големи, може да създадат трудности за поддържане на личната хигиена, да предизвикат раздразване на заобикалящата ги кожа и сърбеж в областта на ануса.
Вътрешни Вътрешните хемороиди се проявяват с безболезнено, алено червено анално кървене по време на или след изхождане. Кръвта обикновено покрива изпражненията, състояние познато като хематохезия, или остава по тоалетната хартия или капе в тоалетната чиния. Самите изпражнения обикновено са нормално оцветени. Други възможни симптоми са слузест секрет, перианална маса (ако има пролапс през ануса), сърбеж и фекална инконтиненция. Вътрешните хемороиди обикновено са болезнени само ако са тромбозни или некротични.
Причини Точната причина за появата на симптоматични хемороиди е неизвестна. Смята се, че редица фактори играят роля, включително: нередовна дефекация (запек или диария), липса на физически упражнения, хранителни фактори (бедна на баластни вещества храна), повишено вътрекоремно налягане (поради продължително напрягане, асцит, вътрекоремно образувание или бременност), генетични фактори (слаби стени на ректума и др.), липса на клапани през хемороидните вени, стареене. Други фактори, за които се смята, че увеличават риска, са затлъстяване, застоял начин на живот, хронична кашлица и дисфункция на тазовото дъно. Неправилните тоалетни навици като продължително седене и неправилната стойка (държавите, в които изхождането традиционно става в клекнала поза, страдат по-рядко от хемороиди), прекомерно чистене с тоалетна хартия, стискане (потискане на позивите за дефекация) също могат да допринесат за появата на патологични хемороиди. Доказателствата за повечето от тези предположения са недостатъчни.
Недостатъчна хидратация (причинена от недостатъчно поемане на вода или пиене на прекомерно количество диуретични течности като кафе или кола) може да втвърди изпражненията, което довежда до дразнене на хемороидите.
По време на бременност натискът на плода върху корема и хормоналните промени предизвикват уголемяване на хемороидалните съдове. Раждането също води до увеличено вътрекоремно налягане. При бременните жени рядко се налага хирургично лечение, тъй като симптомите обикновено преминават след раждането.
Най-честите причини за хемороиди са: Запек – може да доведе директно до проблеми с хемороидите Прекомерно седене – може да доведе до значително подуване в областите около ануса и ректума Проблеми с теглото – отслабването може да ограничи шансовете за развитие на болезнени и досадни хемороиди Бременност – хемороидите са често срещан проблем при бременни жени Травма – нараняване на ануса и ректума може да доведе до подуване и образуване на хемороиди
Патофизиология Хемороидните възглавници са част от нормалната анатомия на човека и стават патологично заболяване само когато се появят анормални промени. Има три основни възглавници в нормалния анален канал. Обикновено са разположени в странична лява, предна дясна и задна дясна позиция. Те не се състоят нито от артерии, нито от вени, а от кръвоносни съдове, наречени синусоиди, съединителна тъкан и гладка мускулатура., стр. 174 – 177 Синусоидите нямат мускулна тъкан по стените си, за разлика от вените. Този набор от кръвоносни съдове е известен като хемороидален плексус.
Хемороидните възглавнички са важни за континенцията. Те допринасят за 15 – 20% от налягането за аналното затваряне в покой и защитават мускулите на аналния сфинктер по време на преминаването на изпражненията. При упражняване на натиск вътрекоремното налягане нараства и хемороидните възглавнички увеличават размера си, като спомагат за затварянето на ануса. Смята се, че хемороидните симптоми се появяват, когато тези васкуларни структури се плъзнат надолу или когато венозното налягане се увеличи прекомерно. Увеличено налягане на аналния сфинктер също може да е намесено в хемороидните симптоми. Срещат се два вида хемороиди: вътрешни – на горния хемороидален плексус и външни – на долния хемороиден плексус. Дентатната линия разделя двата региона.
Диагностика + Степени на вътрешните хемороиди Степен Диаграма Снимка1 2 3 4 Хемороидите обикновено се диагностицират чрез физически преглед. Визуален преглед на ануса и участъка около него може да диагностицира външни или пролапсни хемороиди. Ректален преглед може да се извърши за отхвърляне на други заболявания като тумори, полипи, уголемена простата или абсцеси. Този преглед може да наложи употребата на подходяща упойка, заради възможна болката, но повечето вътрешни хемороиди не са свързани с болка. Визуално потвърждаване на вътрешни хемороиди може да се извърши с аноскопия чрез устройство с куха тръба със светлина накрая. Има два вида хемороиди – външни и вътрешни. Те се различават по местоположението си спрямо дентатната линия. Някои хора могат да имат едновременно симптоми и на двата вида. Ако е налице болка, по-вероятно е да има анална фисура или външни хемороиди, а не вътрешни хемороиди.
Вътрешни Вътрешни хемороиди са тези, които са в областта над дентатната линия. Те са покрити със стълбовиден епителиум, който няма рецептори за болка. През 1985 г. е предложена класификация в четири категории, въз основа на степента на пролапс: Степен I: Няма пролапс. Само видими кръвоносни съдове. Степен II: Пролапс при упражняване на натиск, но се прибира сам. Степен III: Пролапс при упражняване на натиск и се прибира само ръчно. Степен IV: Пролапс който не може да се прибере ръчно.
Външни
Външни хемороиди са тези, които са в областта под дентатната линия. Те са покрити проксимално с анодерма и дистално с кожа, като и двете са чувствителни на болка и температура.
Диференциална диагноза Много аноректални проблеми, включително фисури, фистули, абсцеси, колоректален рак, ректални разширени вени и сърбеж имат подобни симптоми и могат да бъдат неправилно сметнати за хемороиди. Ректалното кървене може да е причинено от колоректален рак, колит, включително възпалително заболяване на червата, дивертикулит и ангиодисплазия. Ако е налична анемия, са възможени други причини.
Други състояния съпровождани от анални образувания са: акрохордони, анални кондиломи, ректален пролапс, полипи и разширени анални папили. Аноректални разширени вени, дължащи се на портална хипертония (кръвно налягане в порталната венозна система) може да наподобяват хемороиди, но са различно състояние.
Профилактика Препоръчват се множество профилактични мерки, включително да се избягват напъните при опитите за дефекация, да се избягват запек или диария, като се приема храна с високо съдържание на баластни вещества и се пие много вода, или да се приемат баластни вещества като хранителни добавки и да се правят достатъчно физически упражнения. Препоръчва се да се прекарва по-малко време в опити за дефекация, да се избягва четенето в тоалетната, както и да се намали телесното тегло при хората с наднормено тегло и да се избягва вдигането на тежки предмети.
Лечение Първоначалното лечение на леки до умерени случаи на болестта се състои в увеличение на приема на баластни вещества, течности през устата за хидратация, НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) за справяне с болката, почивка. Определени процедури могат да се приложат, ако симптомите са тежки или не се подобряват с консервативно лечение. Оперативното лечение се препоръчва на тези, които не се подобрят от процедурите. Около половината от хората могат да имат проблеми с хемороиди в някакъв етап от живота си. Изходът обикновено е добър.
Консервативно лечение Консервативното лечение обикновено се състои от приемане на храна, богата на баластни вещества, перорално приемане на течности, поддържане на хидратация, НСПВС, седяща вана и покой. Доказано е, че повишеният прием на баластни вещества подобрява състоянието и може да се постигне чрез промяна в храненето или с приемането на баластни вещества. Доказателства за подобрения от седящите вани в който и да е етап на лечението обаче липсват. Ако все се прилагат пак седящи вани, те следва да бъдат ограничавани до 15 минути. Има налични много средства за лечение на хемороиди – кремове за мазане и супозиторни средства, но съществуват малко доказателства в подкрепа на ефективността им. Съдържащи стероиди медикаменти не трябва да се прилагат за повече от 14 дни, тъй като може да причинят изтъняване на кожата. Повечето медикаменти включват комбинация от активни съставки. Тези средства включват: бариален крем като вазелин или цинкова паста, аналгетици, като например лидокаин и вазоконстриктори като адреналин . Ползата на флавоноидите е съмнителна, а има и потенциални странични ефекти. Симптомите обикновено преминават след бременност, поради което активното лечение често започва след раждането.
Медицински процедури Съществуват редица медицински процедури, които може да бъдат извършени в лекарски кабинет. Въпреки че обикновено те са безопасни, може да се получат рядко срещани странични ефекти като перианален сепсис. Ластично лигиране обикновено се препоръчва в началото на лечение при хемороиди 1-ва до 3-та степен. Това е процедура, при която върху вътрешните хемороиди поне 1 см над дентатната линия се поставя ластик, който пресича кръвоснабдяването на хемороидите. „Изсъхналите“ хемороиди падат в рамките на 5 до 7 дни Ако ластикът е поставен твърде близо до дентатната линия, е възможно да се получат силни болки веднага след поставянето Установено е, че процентът на излекуваните е около 87%, с усложнения до 3%. Склеротерапията включва инжектиране на склерозант като фенол в хемороидите. В резултат на това венозните стени колабират и хемороидите се сбръчкват и изсъхват. Успеваемостта на лечението четири години след него е ~ 70% и е по-висока от тази на ластичното лигиране. Редица методи на изгаряне са показали, че са ефикасни за премахване на хемороиди, но обикновено се използват само когато другите методи са се оказали неуспешни. Тази процедура може да се направи с помощта на електрокаутеризация, инфрачервена радиация, инфраред коагулация, лазерна хирургия, или криохирургия При хемороиди 3-та или 4-та степен съществува голяма вероятност от повторна поява.
Оперативно лечение