Naknadna trudnoća u slučaju prethodnog carskog reza, se može planirati jednom od sljedeće dvije glavne metode: Vaginski porođaj nakon carskog reza (VBAC) Elektivna operacija ponovljenog carskog reza (ERCS)

Obje metode imaju veće rizike od vaginskog porođaja bez prethodnog carskog reza. Postoji mnogo faktora koji utiču na odluku o planiranom vaginalnom ili planiranom abdominalnom porođaju. Postoji nešto veći rizik od rupture maternice i perineonatusne smrti djeteta kod VBAC-a nego kod ERCS-a, ali je apsolutni povećani rizik od ovih komplikacija mali, posebno kod samo jednog prethodnog niskog transverzalnog carskog reza. Velika većina žena koje planiraju VBAC postići će uspješan vaginski porođaj, iako postoji više rizika za majku i bebu od neplaniranog carskog reza nego od ERCS-a. Uspješan vaginski porod bazom (VBAC) također smanjuje rizik od komplikacija u budućim trudnoćama više nego ERCS.

U 2010., Nacionalni institut za zdravlje, Ministarstvo zdravstva i socijalnih usluga SAD-a i Američki koledž opstetričara i ginekologa izdali su saopštenja u znak podrške povećanju pristupa i stope vaginskih poroda nakon porođaja nakon prethodnog poroda. Nedavno je prepoznato da se s povećanjem broja carskih rezova koje pacijentica podvrgava povećava i rizik od značajnih akušerskih komplikacija. I dalje se preporučuje pokušaj vaginalnog porođaja nakon carskog reza (VBAC) umjesto ERCS-a, čak i uz nešto veći rizik od rupture maternice.

TOLAC (probni porođaj nakon carskog reza) je pokušaj vaginalnog porođaja kako bi se vidjelo može li uspjeti u postizanju VBAC-a. Ako se ispostavi da porođaj ne napreduje prihvatljivo, izvodi se carski rez.

Tehnika U slučaju da žena ima ožiljak od prethodnog reza (tj. planirani VBAC tokom porođaja), ovisno o pružatelju usluga, mogu se preporučiti posebne mjere opreza. To uključuje intravenski pristup (kanilu u venu) i kontinuirano praćenje fetusa (kardiotokografija ili CTG praćenje otkucaja srca fetusa pomoću transduktora na majčinom abdomenu). Većini žena u Velikoj Britaniji treba savjetovati da izbjegavaju indukciju porođaja ako za to ne postoje medicinski razlozi, jer se rizici od rupture maternice prethodnog ožiljka povećavaju ako se porođaj inducira. Druge mogućnosti intrapartnog liječenja, uključujući analgeziju/anesteziju, identične su onima kod bilo kojeg porođaja i vaginskog porođaja.

Za ERCS (Enhanced Complex Replacement System - Korektivni kolateralni rez), izbor reza na koži treba odrediti na osnovu onoga što se čini najkorisnijim za trenutnu operaciju, bez obzira na izbor prethodne lokacije viđene po ožiljku, iako će velika većina hirurga zarezati kroz prethodni ožiljak, kako bi optimizirali kozmetički rezultat. Hipertrofijske (vrlo debele ili neugledne) ožiljke je najbolje ukloniti jer to daje bolji kozmetički rezultat i povezano je s poboljšanim zacjeljivanjem rana. S druge strane, keloidni ožiljci trebaju imati svoje rubove bez ikakvog reza zbog rizika od reakcije tkiva u sljedećem ožiljku.

Kriteriji izbora Izbor VBAC-a ili ERCS-a zavisi od mnogih faktora: medicinskih i akušerskih indikacija, izbora majke i dostupnosti pružatelja usluga i mjesta porođaja (bolnica, porođajni centar ili dom). Neki od uobičajeno korištenih kriterija uključuju:

Faktori koji idu u prilog VBAC-u Ako je prethodni carski rez(ovi) uključivao(i) niski poprečni rez, manji je rizik od rupture maternice nego ako je bio niski vertikalni rez, klasični rez, rez u obliku slova T, obrnuti T ili J. Prethodni uspješan vaginski porođaj (prije ili poslije carskog reza) povećava šanse za uspješan VBAC. Indikacija za prethodni carski rez ne bi trebala biti prisutna u trenutnoj trudnoći. Prethodni carski rez je bio uzrokovan neponavljajućim stanjem kao što je karlični položaj djeteta. Lokacija u ustanovi opremljenoj za reagovanje u hitnim slučajevima sa ljekarima koji su odmah dostupni za pružanje hitne pomoći.

Faktori koji idu u prilog ERCS-u Što je žena više carskih rezova imala, manja je vjerovatnoća da će ispunjavati uslove za vaginski carski rez (VBAC). VBAC nakon dva ili više prethodna transverzalna carska reza na donjem segmentu maternice je kontroverzan. Kraljevski koledž opstetričara i ginekologa preporučuje da se žene sa prethodnom historijom čak i dva prethodna nekomplicirana niska transverzalna carska reza, u inače nekompliciranoj trudnoći u terminu, bez kontraindikacija za vaginski porođaj, mogu smatrati pogodnim za planirani VBAC. Prisustvo blizanaca može smanjiti šanse za uspješan VBAC, ali ako je vodeći blizanac okrenut glavom naprijed (cefalna prezentacija) i nema drugih razloga za preporuku carskog reza, treba ponuditi VBAC. Prethodni carski rez bio je uzrokovan stanjem koje se vjerovatno ponavlja, kao što je zastoj porođaja. VBAC se ne preporučuje ako postoje druge medicinske komplikacije, ali to će zahtijevati individualnu procjenu i razgovor između žene i njenog ginekologa. Manja je vjerovatnoća postizanja uspješnog VBAC-a ako je prisutan bilo koji od sljedećih faktora: indukcija ili pojačavanje porođaja, starija dob majke, visok indeks tjelesne mase, visoka porođajna težina, gestacijska dob duža od 40 sedmica, kratak interval između porođaja (manje od 19 mjeseci) i preeklampsija. Prema smjernicama ACOG-a, sljedeći kriteriji mogu smanjiti vjerovatnoću uspjeha vaginalnog porođaja nakon poroda nakon poroda nakon poroda nakon poroda (VBAC), ali NE SMIJEJU isključiti pokušaj porođaja: dva prethodna carska reza, sumnja na fetusnu makrosomiju u terminu (fetus težine više od 4000-4500 grama), gestacija duža od 40 sedmica, blizanačka trudnoća i prethodni niski vertikalni ili nepoznati prethodni tip reza, pod uvjetom da se ne sumnja na klasični rez maternice.

Kriteriji za izvođenje ERCS-a Prisustvo bilo kojeg od sljedećih kriterija praktično uvijek znači da će se ERCS izvesti – ali o ovoj odluci uvijek treba razgovarati sa iskusnim ginekologom: Majčinsk zahtjev za elektivni ponovljeni carski rez nakon savjetovanja Majčinski ili fetusni razlozi za izbjegavanje vaginskog porođaja u trenutnoj trudnoći Prethodni rez maternice, osim transverzalnog segmenta, uključujući klasični (longitudinalni). Kraljevski koledž opstetričara i ginekologa preporučuje da žene s prethodnom anamnezom jednog klasičnog (longitudinalnog) carskog reza trebaju roditi elektivnim ponovljenim carskim rezom (ERCS). Nepoznat prethodni rez maternice Prethodna ruptura maternice. Za žene s anamnezom prethodne rupture maternice, ERCS treba izvesti prije početka spontanog porođaja. Planirani carski rez se općenito preporučuje između 36. i 37. sedmice trudnoće za ove pacijentice prema ažuriranim smjernicama ACOG u 2019. Prethodna histerotomija ili miomektomija gdje je došlo do probijanja maternične šupljine

Ishodi VBAC-a u odnosu na ERCS VBAC i ERCS se razlikuju u ishodima u mnogim ishodima. ACOG (ACOG) navodi da je VBAC povezan sa smanjenim majčinskim morbiditetom i smanjenim rizikom od komplikacija u budućim trudnoćama u odnosu na ERCS. Međutim, neplanirani carski rez nakon TOLAC-a povezan je s povećanim komplikacijama u usporedbi i s ERCS-om i s uspješnim VBAC-om.

Prema Američkom koledžu opstetričara i ginekologa (ACOG), najprikladnije je usporediti kliničke i statističke rizike za elektivni ponovljeni carski rez (ERCS) s pokušajem porođaja nakon carskog reza (TOLAC), s obzirom na to da uspješan vaginalni porođaj nakon carskog reza (VBAC) nikada nije zagarantiran, a komplikacije su prvenstveno povezane s neuspjelim TOLAC-om.

Ruptura maternice Carski rez ostavlja ožiljak u zidu maternice koji se smatra slabijim od normalnog zida maternice. VBAC nosi rizik od ruptura maternice od 22–74/10.000. Nešto manji rizik od rupture maternice kod žena koje se podvrgavaju ERCS-u (tj. rezu prije početka porođaja). Majke s prethodnim carskim rezom donjeg segmenta maternice smatraju se najboljim kandidatkinjama za VBAC, jer je taj dio maternice izložen manjem fizičkom stresu tokom porođaja. Iako postoji veći rizik od rupture maternice kod VBAC-a nego kod ERCS-a, obje stope su vrlo niske. Ponekad se ne pronalazi značajna razlika u stopama rupture maternice između grupa s VBAC-om i ERCS-om. Ako dođe do rupture maternice, rizik od perineonatusne smrti je približno 6%.

Čak i ako se to dogodi, većina roditelja i beba će se potpuno oporaviti nakon rupture maternice.

Rizici za dijete VBAC nosi 2–3/10.000 dodatni rizik od perinatalne smrti povezane s porođajem u poređenju s ERCS-om. Apsolutni rizik takvog perineonatusnog gubitka povezanog s porođajem usporediv je s rizikom za žene koje rađaju prvi put. Planirani VBAC nosi 8/10.000 rizik da dijete razvije hipoksijsko-ishemijsku encefalopatiju, ali dugoročni ishod dojenčeta s HIE je nepoznat i povezan je s mnogim faktorima.

S druge strane, pokušaj vaginalnog porođaja vaginalnim putem smanjuje rizik da će dijete imati respiratorne probleme nakon rođenja, kao što je sindrom dojenačkog respiratornog distresa (IRDS), jer se stope procjenjuju na 2-3% kod planiranog VBAC-a i 3-4% kod ERCS-a.

Konverzija sa planiranog VBAC-a na carski rez Za žene koje su prethodno imale carski rez, stope VBAC-a kretale su se od 5% 1985. do 23,8% 1996. do 8,5% 2006, u skladu sa tadašnjim stručnim preporukama. Međutim, od žena koje se odluče za vaginski porođaj, između 60% i 80% će uspješno roditi vaginski, što je usporedivo s ukupnom stopom vaginskog porođaja u Sjedinjenim Državama u 2010.

Šanse za uspješan vaginalni porođaj (VBAC) smanjuju sljedeći faktori: Indukcija porođaja Bez prethodnog vaginalnog porođaja Indeks tjelesne mase veći od 30 Prethodni carski rez zbog otežanog porođaja Bez epiduralne anestezije Prethodni prijevremeni carski rez Dilatacija grlića maternice pri prijemu u porođajno odjeljenje manja od 4 cm Manje od dvije godine od prethodnog carskog reza Napredna dob majke Podrška bolnice, pružatelja njege i osoblja Kada su prisutna prva četiri faktora, uspješan VBAC postiže se samo u 40% slučajeva. Nasuprot tome, kod žena s prethodnim carskim rezom koje su imale naknadni vaginski porođaj, šansa za ponovni uspješan vaginski porođaj procjenjuje se na 87–90%.

Rizici u budućim trudnoćama ERCS, u poređenju sa vaginalnim carskim rezom nakon poroda nakon poroda nakon poroda nakon poroda nakon poroda nakon poroda nakon poroda nakon poroda, dodatno povećava rizik od komplikacija u budućim trudnoćama. Komplikacije čiji se rizici značajno povećavaju sa povećanjem broja ponovljenih carskih rezova uključuju: Placenta accreta, procijenjena na prisutnost kod 0,2%, 0,3%, 0,6%, 2,1%, 2,3% i 6,7% žena koje se podvrgavaju prvom, drugom, trećem, četvrtom, petom i šestom ili više carskih rezova, respektivno. Prema Američkoj agenciji za istraživanje i kvalitet zdravstvene zaštite, "Abnormalna placentacija povezana je s majčinim i neonatalnim morbiditetom, uključujući potrebu za hospitalizacijom prije porođaja, prijevremeni porođaj, hitni carski rez, histerektomiju, transfuziju krvi, hiruršku povredu, boravak na intenzivnoj njezi (JIL) te smrt fetusa i majke, te može biti opasna po život za majku i bebu. Histerektomija, procijenjena na 0,7%, 0,4%, 0,9%, 2,4%, 3,5% i 9,0% žena koje se podvrgavaju prvom, drugom, trećem, četvrtom, petom i šestom, odnosno više carskih rezova Povreda mokraćnog mjehura, crijeva ili mokraćovoda Ileus Potreba za postoperativnom ventilacijom Prijem na jedinicu intenzivne njege Potreba za transfuzijom krvi, procijenjena na 7%, 8% i 14% sa istorijom dva, tri i pet carskih rezova Trajanje operativnog vremena i boravka u bolnici

Ostalo Osim rizika od rupture maternice, nedostaci VBAC-a su obično manji i identični onima kod bilo kojeg vaginskog porođaja, uključujući rizik od kidanja perineuma. Majčinski morbiditet, prijemi na NICU, dužina boravka u bolnici i medicinski troškovi obično se smanjuju nakon VBAC-a u odnosu na ponovljeni carski rez.

VBAC, u poređenju sa ERCS-om, nosi oko 1% dodatnog rizika od transfuzije krvi (uglavnom zbog krvarenja prije porođaja), postporođajnog krvarenja ili endometritisa.

Društvo i kultura