El dolor crònic o dolor crònica es defineix com el dolor que es prolonga més enllà del temps de curació normal i manca del sentit normal d'advertiment nociceptiu. Habitualment això significa períodes continus de dolor que superen els tres a sis mesos de durada. Sol no respondre als tractaments i acompanyar-se de trastorns psicològics.
Aquesta conceptualització de dolor crònic sorgeix arran de la diferenciació entre dolor agut i dolor crònic, la qual és una de les classificacions més comunes. La Societat Espanyola del Dolor (SED) va proposar el 2020 les definicions següents: el dolor agut és aquell dolor que és present fins al moment en què es cura la regió, sense que el dolor perduri en el temps. Si per contra el dolor supera els tres mesos (depenent de la lesió i la regió), aquest dolor passaria a ser considerat dolor crònic, que per si mateix constituiria una malaltia.
Etiologia (causes) El dolor crònic és causat essencialment pel bombardeig del sistema nerviós central (SNC) amb impulsos nociceptius, que provoca canvis en la resposta neural. Provoca canvis en el comportament del pacient, i el desenvolupament d'estratègies per evitar-la. De fet, té moltes causes patofisiològiques i ambientals i pot aparèixer en casos com la neuropatia del sistema nerviós central, després d'una hemorràgia cerebral, danys tissulars com ara cremades extenses, inflamació, trastorns autoimmunitaris com ara l'artritis reumatoide, estrès psicològic com ara mal de cap, migranya o dolor abdominal (causat per factors emocionals, psicològics o conductuals) i dolor mecànic causat pel desgast dels teixits com ara l'artritis. En alguns casos, el dolor crònic pot ser causat per factors genètics que interfereixen amb la diferenciació neuronal, provocant una disminució permanent del llindar del dolor.
L'etiologia fisiopatològica del dolor crònic continua sense estar clara. Moltes teories del dolor crònic no expliquen clarament per què les mateixes condicions patològiques no provoquen invariablement dolor crònic. La predisposició anatòmica dels pacients a la compressió neural proximal (en particular dels nervis perifèrics) pot ser la resposta a aquest dilema. La lesió neural proximal a nivell del gangli de l'arrel dorsal (DRG) pot impulsar un cercle viciós de dolor crònic en causar protecció postural del lloc dolorós i la consegüent compressió neural a la mateixa regió espinal. Les dificultats per diagnosticar la lesió neural proximal poden explicar la perplexitat teòrica del dolor crònic.
Classificació No hi ha una única forma de classificar el dolor crònic, debat que s'ha mantingut (i es manté) des de fa temps. Bonica el 1953 en el seu manual "The Management of Pain" va ser un dels primers en classificar el dolor. Aquest autor va fer una diferenciació inicial entre dolor normal i dolor anormal en termes de durada i fisiologia, de manera que el dolor normal es convertia en anormal o patològic quan aquest deixava de tenir funcionalitat i capacitat d'adaptació. Aquesta dualitat en el dolor també va ser compartida per altres com Sternbach i Pilowski en els anys 80, aquests autors diferenciaven entre dolor agut i dolor crònic, sent aquest últim el que persisteix una vegada s'ha curat la ferida. Finalment, als anys 90 es va plantejar el dolor crònic com a malaltia. Aquesta conceptualització va ser acceptada per la majoria de la comunitat científica, tot i que encara hi ha sectors que no comparteixen aquest plantejament.
Actualment, la classificació del dolor continua sent complexa. Com s'ha comentat abans, hi ha diversos mètodes de classificació proposats per diferents entitats i organitzacions. De les classificacions més pràctiques i informatives destaquen la proposta feta per la (SED) i la feta per la Classificació Internacional de Malalties (CIE-11).
La classificació del dolor crònic es pot fer per ubicació anatòmica, origen (oncològic i no oncològic), per sistema (neuropàtic, no neuropàtic), per causa (traumàtic, no traumàtic). D'acord amb totes aquestes possibilitats, els experts classifiquen el dolor crònic en set tipus principals:
Dolor crònic primari Dolor crònic d'origen oncològic Dolor crònic post quirúrgic o posttraumàtic Dolor crònic neuropàtic Cefalea i dolor orofacial crònic Dolor crònic visceral Dolor crònic múscular esquelètic
Dolor crònic primari El dolor crònic primari és aquell que afecta una o més regions anatòmiques de forma persistent o recurrent durant més de tres mesos, associat a un trastorn emocional rellevant o que produeix algun grau reconeixible d'incapacitat, i que no es pot incloure en altres classificacions de dolor.
a) Reumatoide: Dolor crònic associat a malalties reumàtiques inflamatòries, com l'artritis reumatoide, la polimialgia reumàtica o altres trastorns autoimmunes que afecten les articulacions, els músculs i els teixits connectius. Aquest tipus de dolor sol ser persistent, simètric i pot anar acompanyat de rigidesa matinal, inflamació i limitació funcional.
b) Vascular, relacionat amb una alteració del flux sanguini, i pot tenir:
– Patologia obstructiva: fa referència a malalties que impliquen una obstrucció en conductes o vasos (per exemple, bronquis, artèries, urèters).
– Patologia vasoespàstica: fa referència a trastorns en què els vasos sanguinis pateixen espasmes, és a dir, contraccions involuntàries que poden reduir el flux sanguini (com en l'angina de Prinzmetal).
c) Trastorn per dolor, una malaltia psiquiàtrica. Es tracta d'un trastorn en què el dolor és el símptoma principal, però no es pot explicar completament per una condició mèdica orgànica. El dolor persisteix o és recurrent, i provoca un malestar significatiu o una alteració funcional important. Sovint s'associa a factors emocionals, com l'ansietat o la depressió, i pot formar part d'un quadre més ampli de trastorns somatomorfs o de l'espectre de les condicions psicosomàtiques. El diagnòstic requereix una valoració multidisciplinària i una aproximació terapèutica que integri l'abordatge psicològic i mèdic.
Dolor crònic d'origen oncològic És freqüent en tumors i metàstasis òssies. Pot ser degut al procés maligne, la teràpia antineoplàssica o altres causes:
a) Dolor causat pel tumor. Es deu a infiltració o compressió sobre determinades estructures (ossos, plexes, arrels, nervis perifèrics, vísceres).
b) Dolor causat com a resultat de la teràpia (postcirurgia, postquimioteràpia, postradioteràpia).
Dolor crònic post quirúrgic o posttraumàtic Traumatològic. El seu origen és mecànic.
Dolor crònic neuropàtic
El dolor neuropàtic crònic pot ser espontani o secundari a una lesió aguda; les seves característiques més importants són la resposta exagerada davant un estímul dolorós (hiperalgèsia) o una resposta dolorosa anormal davant estímuls no dolorosos (alodínia). S'estén pel territori d'un o més nervis i el seu diagnòstic s'aconsegueix amb exàmens d'imatges, biòpsia o proves neurofisiològiques.
Cefalea i dolor orofacial crònic
La cefalea i el dolor orofacial crònics es defineixen com a mal de cap o orofacial en més del 50 % dels dies durant almenys 3 mesos continus. L'origen més freqüent són els trastorns de l'articulació temporomandibular.
Tractament Marc d'estudi El tractament del dolor és una branca de la medicina que utilitza un enfocament interdisciplinari. El coneixement combinat de diverses professions mèdiques i professions sanitàries afins s'utilitza per alleujar el dolor i millorar la qualitat de vida de les persones que viuen amb dolor. L'equip típic de.tractament del dolor inclou professionals mèdics (especialment anestesiòlegs), psicòlegs de rehabilitació, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, assistents mèdics i infermeres. El dolor agut sol resoldre's amb els esforços d'un sol professional; tanmateix, el tractament del dolor crònic sovint requereix els esforços coordinats d'un equip de tractament.
Un enfocament de tractament multimodal és essencial per a un millor control del dolor i resultats, així com per minimitzar la necessitat de tractaments d'alt risc com ara els medicaments opioides. El tractament de la depressió i ansietat que coexisteixen com a trastorns comòrbids és fonamental per reduir el dolor crònic. Els pacients amb dolor crònic han de ser monitoritzats acuradament per detectar depressió greu i qualsevol pensament o pla suïcida. També és necessària la derivació periòdica del pacient al metge per a una exploració física i per comprovar l'eficàcia del tractament, i el tractament i el tractament ràpids i correctes del dolor crònic poden prevenir l'aparició de possibles conseqüències negatives en la vida del pacient i l'augment dels costos de l'atenció mèdica.
A partir del 2024, s'anima el pacient a tenir un paper important en el tractament del seu dolor.
Medicaments Inicialment es recomanen diversos medicaments no opioides per tractar el dolor crònic, depenent de si el dolor és degut a danys tissulars o és neuropàtic.
Algunes persones amb dolor crònic poden beneficiar-se del tractament amb opioides, mentre que d'altres poden patir perjudicis.
A les persones amb dolor no oncològic que no han rebut ajuda amb medicaments no opioides se'ls podria recomanar que provi els opioides si no hi ha antecedents de trastorn per ús de substàncies ni cap malaltia mental actual.
Una revisió del 2023 va dir que el diagnòstic i el tractament del dolor crònic en el futur serien més personalitzats i basats en la precisió.
No opioides Inicialment, els esforços recomanats són teràpies no basades en opioides. El tractament no opioide del dolor crònic amb medicaments farmacèutics pot incloure el paracetamol (o enantium), l'ibuprofèn o els del tipus AINE.
Es poden utilitzar diversos altres medicaments no opioides, depenent de si el dolor és el resultat d'un dany tissular o és neuropàtic (dolor causat per un sistema nerviós danyat o disfuncional).
Hi ha proves limitades que el dolor oncològic o el dolor crònic per dany tissular com a resultat d'una afecció (per exemple, l'artritis reumatoide) es tractin millor amb opioides.
Per al dolor neuropàtic, altres fàrmacs poden ser més eficaços que els opioides, com ara els antidepressius tricíclics, els inhibidors de la recaptació de serotonina-norepinefrina i els anticonvulsius.
Alguns antipsicòtics atípics, com l'olanzapina, també poden ser eficaços, però l'evidència que ho avala es troba en etapes molt inicials. En dones amb dolor crònic, els medicaments hormonals com les píndoles anticonceptives orals ("la píndola") poden ser útils. Quan no hi ha evidència d'un únic tractament que sigui el més adequat, els metges poden haver de buscar un tractament que funcioni per a la persona en qüestió.
El nefopam es pot utilitzar quan les alternatives habituals estan contraindicades o són ineficaces, o com a teràpia complementària. Tanmateix, s'associa amb reaccions adverses als medicaments i és tòxic en cas de sobredosi.
Opioides En aquells casos que no s'han beneficiat d'altres mesures i no tenen antecedents de malaltia mental ni de trastorn per ús de substàncies, es pot intentar el tractament amb opioides. Si no es produeix un benefici significatiu, es recomana que es deixin de prendre'ls. En aquells que prenen opioides, deixar de prendre'ls o disminuir-ne el consum pot millorar els resultats, inclent el dolor.
Algunes persones amb dolor crònic noten millores en un tractament amb opioides, com ara el tramadol i altres no, i fins i tot algunes es veuen perjudicades pel tractament. Els possibles danys inclouen la reducció de la producció d'hormones sexuals, hipogonadisme, infertilitat, sistema immunitari deteriorat, caigudes i fractures en adults grans, síndrome d'abstinència neonatal, problemes cardíacs, trastorns respiratoris del son, dependència física, addicció, abús i sobredosi.