mini|230px|Snimak mozga računalnom tomografijom (CT) prikazuje ishemijski moždani udar (zatamnjena površina lijevo).
Moždani udar (moždana kap, cerebrovaskularni inzult, CVI, apopleksija mozga) je rapidan gubitak moždane funkcije/funkcija zbog poremećaja u dotoku krvi u mozak. Može nastati zbog ishemije (nedostatka protoka krvi) uzrokovane blokadom (tromboza, arterijska embolija) ili zbog krvarenja (istjecanja krvi). Kao rezultat, zahvaćeno područje mozga ne može funkcionirati što može rezultirati nemogućnošću osobe da pomakne jedan ili više udova na zahvaćenoj strani, nemogućnošću razumijevanja govora ili formuliranja riječi, nemogućnošću vida na jednoj strani vidnog polja.
Moždani udar zahtijeva hitnu medicinsku pomoć i može uzrokovati trajna neurološka oštećenja, komplikacije i smrt. Ovo je vodeći uzrok onesposobljenosti u odrasloj dobi u SAD-u, treći je uzrok po smrtnosti u zemljama zapadne Europe, prvi uzrok smrtnosti u Hrvatskoj i prvi uzrok invalidnosti, a drugi vodeći uzrok smrti širom svijeta. Čimbenici rizika za nastanak moždanog udara su starija životna dob, hipertenzija (visok krvni tlak), preboljeli moždani udar ili tranzitorna ishemijska ataka (TIA), dijabetes, visok kolesterol, pušenje i fibrilacija atrija. Visok krvni tlak je najvažniji promjenjivi čimbenik rizika za razvoj moždanog udara.
Ishemijski moždani udar ponekad se u bolnici liječi pomoću trombolize (poznate i kao „razbijanje ugruška“), dok hemoragijski moždani udar može imati koristi od postupaka neurokirurgije. Za oporavak izgubljene funkcije obavezna je rehabilitacija, idealno u jedinicama za moždani udar i uključuje različite medicinske profesije kao što su terapija govora i jezika, fizikalna terapija i radna terapija. Prevencija ponovnog moždanog udara može uključivati propisivanje antitrombocitnih lijekova kao što su aspirin i dipiridamol, kontrolu i redukciju hipertenzije i uporabu statina. Određeni pacijenti mogu imati koristi od karotidne endarterektomije i uporabe antikoagulativnih lijekova.
Nakon moždanog udara (prestanka dotoka krvi u moždano tkivo) trećina se oboljelih oporavi do potpune samostalnosti s lakšim posljedicama, kod trećine je posljedica trajna invalidnost i ovisnost o drugima, a trećina bolesnika odmah umire. Svaki je moždani udar zaseban, ovisi o mnogo toga, počevši od toga koja je strana mozga pogođena, koliko su jaka oštećenja, ali i o općem stanju bolesnika.
Sveukupno stradaju tijelo, um i osjećaji, a u oporavku uz samog bolesnika izuzetnu ulogu imaju medicinski tim, obitelj i prijatelji.
Klasifikacija
mini|250px|Presjek mozga kod pacijenta s moždanim udarom izazvanim začepljenjem desne srednje moždane arterije. Moždani udar se može klasificirati u dvije velike kategorije: ishemijski i hemoragijski. Ishemijski moždani udar uzrokovan je prekidom u dotoku krvi, dok hemoragijski moždani udar ili moždano krvarenje nastaje zbog puknuća krvne žile ili zbog abnormalne strukture žila. Otprilike 87% moždanih udara uzrokovano je ishemijom, dok ostatak nastaje zbog krvarenja. Neka krvarenja se razviju u području ishemije („hemoragijska transformacija“). Nepoznato je koliko krvarenja počinje kao ishemijski moždani udar.
Ishemijski moždani udar
U ishemijskom moždanom udaru, dotok krvi u odrađeni dio mozga je umanjen ili prekinut, što dovodi do disfunkcije moždanog tkiva u zahvaćenom području. Postoje četiri razloga zbog kojih se ovo može dogoditi:
Tromboza (opstrukcija krvne žile lokalno formiranim krvnim ugruškom) Embolija (opstrukcija uzrokovana ugruškom koji je nastao negdje drugdje u tijelu, vidi dalje) Sistemska hipoperfuzija (opće smanjenje krvnog protoka, npr. u šoku) Venska tromboza
Moždani udar bez očitog uzroka naziva se „kriptogenim“ (nepoznatog podrijetla), on čini 30-40% svih ishemijskih udara.
Postoje različiti klasifikacijski sistemi za akutni ishemijski moždani udar. Oxford Community Stroke Project klasifikacija (OCSP klasifikacija, također poznata kao Bamford ili Oxford klasifikacija) primarno se temelji na inicijalnim simptomima; na osnovi proširenih simptoma, epizoda moždanog udara se klasificira kao totalni anteriorni cirkulacijski infarkt (TACI), parcijalni anteriorni cirkulacijski infarkt (PACI), lakunarni infarkt (LACI) ili posteriorni cirkulacijski infarkt (POCI). Ova četiri entiteta predviđaju proširenost moždanog udara, regiju zahvaćenosti, podležeći uzrok i prognozu. Later publications distinguish between "syndrome" and "infarct", based on evidence from imaging. "Syndrome" may be replaced by "hemorrhage" if imaging demonstrates a bleed. See TOAST (Trial of Org 10172 u tretmanu akutnog moždanog udara) klasifikacija utemeljena je na kliničkim simptomima i rezultatima dosadašnjih istraživanja; na toj bazi moždani udar se klasificira se kao uzrokovan (1) trombozom ili embolijom zbog ateroskleroze velike arterije, (2) embolija srčanog podrijetla, (3) začepljenje male krvne žile, (4) ostali determinirani uzroci, (5) neterminirani uzroci (dva moguća uzroka, neidentificirani uzrok ili nedovoljna istraga).
Hemoragijski moždani udar
mini|Intraparenhimalno krvarenje u mozgu (bijela zona označena donjom strijelicom) s pratećim edemom (tamna zona koja je okružuje). Intrakranijska hemoragija (krvarenje) je nakupljanje krvi bilo gdje unutar lubanjskog svoda. Postoji razlika između intra-aksijalnog krvarenja (krv unutar mozga) i eksta-aksijalnog krvarenja (krv unutar lubanje, ali izvan mozga). Intraaksijalno krvarenje nastaje zbog intraparenhimalnog krvarenja (krv u moždanom tkivu) ili intraventrikularnog krvarenja (krv u ventrikularnom sustavu). Glavne vrste ekstraaksijalnog krvarenja su epiduralni hematom (krv između dure mater i lubanje), subduralni hematom (u subduralnom prostoru) i subarahnoidalno krvarenje (između arahnoideja i pije mater). Većina sindroma hemoragijskih moždanih udara ima specifične simptome (npr. glavobolja, prethodna ozljeda glave).
Znakovi i simptomi
Znakovi moždanog udara tipično počinju iznenada, kroz sekunde i minute, i u većini slučajeva ne progrediraju. Simptomi ovise o zahvaćenom području mozga. Što je veće zahvaćeno područje postoji veća vjerojatnost da će više funkcija biti zahvaćeno. Neki oblici moždanog udara mogu izazvati dodatne simptome. Tako npr., kod intrakranijalnog krvarenja, zahvaćeno područje može vršiti kompresiju na ostale strukture. Većina oblika moždanog udara nije povezana s glavoboljom, osim subarahnoidalnog krvarenja i cerebralne venske tromboze i ponekad intracerebralno krvarenje.
Rano prepoznavanje
Predloženi su različiti načini kako bi se povećala stopa prepoznavanja moždanog udara od strane pacijenata, rodbine i timova prve pomoći. Sistemni pregled, ažurirajući prethodni sistemni pregled iz 1994., pregledao je brojne studije kako bi utvrdio koliko dobro nalaz fizikalnog pregleda može predvidjeti prisutnost ili odsutnost moždanog udara. Utvrđeno je da iznenadna pojava slabosti lica, pad ruke (npr. ako kod osobe nakon što je zatraženo da podigne obje ruke, nehotice jedna ruke tone prema dolje ) i nenormalan govor najčešći su nalazi koji najvjerojatnije dovode do ispravne identifikacije moždanog udara (pozitivan omjer vjerojatnosti iznosi 5.5 kada je barem jedno od navedenog prisutno). Slično tome, kada je sve troje odsutno, vjerojatnost moždanog udara je značajno smanjena (negativni omjer vjerojatnosti je 0.39). Iako ovi nalazi nisu savršeni za dijagnosticiranje moždanog udara, činjenica da se mogu ocijeniti relativno brzo i efikasno čini ih veoma vrijednim u akutnoj situaciji.
Predloženi sustavi uključuju FAST protokol (Face – lice, Arm – ruke, Speech – govor, Time - vrijeme) koji zagovaraju Odjel za zdravstvo (Ujedinjeno Kraljevstvo), Udruga za moždani udar (The Stroke Association), Američka udruga za moždani udar (American Stroke Association, www.strokeassociation.org), Nacionalna udruga za moždani udar (National stroke Association, US www.stroke.org), Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) i Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS). Korištenje ovih skala preporučeno je kroz profesionalne smjernice. Za osobe koje rade na hitnoj pomoći, rano prepoznavanje moždanog udara je vrlo važno jer može ubrzati dijagnostičke testove i pretrage.
Sustav bodovanja nazvan ROISER (Recognition of Stroke in the Emergency Room – prepoznavanje moždanog udara u hitnom traktu) preporučuje se u tu svrhu; temelji se na obilježjima u povijesti bolesti i fizikalnom pregleduNational Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 68: Stroke. London, 2008. .
Podvrste
Ako zahvaćeno područje mozga sadržava jedan od tri važna živčana puta u središnjem živčanom sustavu – spinotalamički put, kortikotalamički put i dorzalnu kolumnu (medijalni lemnisk) simptomi mogu biti:
Hemiplegija i mišićna slabost lica Obamrlost Smanjenje osjeta dodira i vibracije Inicijalna mlohavost (hipotonus), zamijenjena spastičnosću (hipertonus), hiperreflaksija i obligatorna sinergija
U većini slučajeva simptomi zahvaćaju samo jednu stranu tijela (unilateralno). Ovisno o zahvaćenom području defekt u mozgu obično se nalazi na suprotnoj strani od zahvaćene strane tijela. Međutim, budući da moždani putevi putuju kralježničnom moždinom, bilo koje oštećenje kralježnične moždine može stvarati iste simptome, te prisutnost bilo kojeg od navedenih simptoma ne ukazuje nužno na moždani udar.
U dodatku na navedene puteve središnjeg živčanog sustava, iz moždanog debla izlazi većina od 12 moždanih živaca. Udar koji zahvaća moždano deblo i mozak može stvarati simptome povezane s deficitom moždanih živaca:
Promijenjen miris, okus, sluh ili vid (cjelokupno ili djelomično) Spuštena vjeđa (ptoza) i slabost očnih mišića Smanjeni refleksi: zatvaranje usta, gutanje, reaktivnost zjenica na svjetlost Smanjenje osjeta i mišićna slabost lica Problemi ravnoteže i nistagmus Promijenjeno sisanje i srčani ritam Slabost sternokleidomastoidnog mišića s nemogućnošću okretanja glave na jednu stranu Slabost jezika (nemogućnost plaženja ili pomicanja jezika s jedne da drugu stranu)
Ako je zahvaćena moždana kora, putevi središnjeg živčanog sustava mogu biti zahvaćeni i mogu stvarati sljedeće simptome:
Afazija (teškoća verbalnog izražavanja, razumijevanje govora, čitanja i/ili pisanja, tipično kod zahvaćenosti Brocaovog i Wernickeovog područja); Disartrija (motorički poremećaj govora kao rezultat neurološkog oštećenja); Apraksija (promijenjeni voljni pokreti); Defekti u vidom polju; Zanemarivanje polovice tijela (eng. hemineglect) (zahvaćenost parijetalnog režnja); Neorganizirano razmišljanje, konfuzija, hiperseksualne geste (kod zahvaćenosti čeonog režnja);
Nedostatak uvida u vlastiti invaliditet, uzrokovan moždanim udarom. Ako je zahvaćen mali mozak, pacijent može imati: Promijenjen način hoda; Promijenjena koordinacija pokreta; Vrtoglavica i neravnoteža.
Pridruženi simptomi Gubitak svijesti, glavobolja i povraćanje češće se događa kod hemoragijskih moždanih udara nego kod tromboze zbog povišenog intrakranijalnog tlaka zbog istjecanja krvi i kompresije na mozak.
Ako su simptomi maksimalni na početku, najvjerojatniji uzrok je subarahnoidalno krvarenje ili embolija.
Uzroci
Moždani udar uzrokovan trombozom
U moždanom udaru uzrokovanim trombozom tromb (krvni ugrušak) se obično stvara oko aterosklerotskog plaka. Pošto je blokada arterije postupna, početak simptoma je sporiji. Tromb kao takav (čak i ako je ne-okludirajući) može dovesti do embolijskog moždanog udara (vidi kasnije) ako se tromb otkine, te se tada naziva embolusom. Dvije vrste tromboze može uzrokovati moždani udar: