Ко́ма (от «глубокий сон») — жизнеугрожающее состояние между жизнью и смертью, характеризующееся резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции. Обусловлено нарушением кровообращения в головном мозге и (или) токсическим повреждением клеток центральной нервной системы. Развивающиеся при коме нарушения дыхания и кровообращения могут привести больного к летальному исходу.
Кома развивается в результате глубокого торможения в передней коре головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы вследствие острого нарушения кровообращения в головном мозге, травм головы, воспаления (при энцефалитах, менингитах, малярии), а также в результате отравлений (барбитуратами, окисью углерода и др.), при сахарном диабете, уремии, гепатите (уремическая, печёночная кома). При этом возникают нарушения кислотно-щелочного равновесия в нервной ткани, кислородное голодание, нарушения ионного обмена и энергетическое голодание нервных клеток. Коме предшествует прекоматозное состояние, на протяжении которого происходит развитие указанных симптомов.
Лечение: устранение причины, вызвавшей кому; мероприятия, направленные на восстановление кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию коллапса, восстановление дыхания, борьбу с кислородным голоданием.
Первая помощь: необходимо освободить больного от стесняющей одежды, придать ему горизонтальное положение, вынуть съёмные зубные протезы, чтобы они не попали в дыхательные пути. В этот период нужно срочно вызвать скорую помощь.
У «побывавших» в коме пациентов могут развиваться (на временной или же постоянной основе) когнитивные изменения соматического характера в коре головного мозга, способствующие в свою очередь искажению мышления (неправильный отсчёт времени, галлюцинации, антероградные расстройства кратковременной памяти) и восприятия мира. Сознательная деятельность изменяется незначительно или же остаётся прежней.
Общие сведения В клинической практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, часто имеющего определённую стадийность в своём развитии и требующего в таких случаях неотложной диагностики и терапии на возможно более ранней стадии нарушений функций ЦНС, когда их угнетение ещё не достигло предельной степени. Поэтому клинический диагноз комы устанавливают не только при наличии всех характеризующих её признаков, но и при симптомах частичного угнетения функций ЦНС (например, при утрате понимания с сохранением рефлексов), если оно расценивается как стадия развития коматозного состояния.
Основанием для оценки проявлений начального или умеренно выраженного угнетения ЦНС служат понимание общих закономерностей развития комы и знание тех заболеваний и патологических процессов, при которых кома бывает характерным осложнением, специфически связанным с патогенезом основного заболевания и определяющим его витальный прогноз, что предполагает также определённую специфичность тактики неотложной помощи. В подобных случаях диагностика комы имеет самостоятельное значение и отражается в формулируемом диагнозе (например, отравление барбитуратами, кома III степени). Обычно кома не выделяется в диагнозе, если в нём указано другое патологическое состояние, при котором потеря сознания подразумевается как составная проявлений (например, при анафилактическом шоке, клинической смерти).
Этиология Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжёлой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.
Классификация В классификациях комы, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам.
Первичная церебральная кома В основе этого вида ком лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга. Кома травматическая () — кома, обусловленная поражением ЦНС при черепно-мозговой травме. Кома эпилептическая () — кома, развивающаяся при эпилептическом припадке. Кома апоплектическая () — кома, развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения. Кома менингеальная () — кома, развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционных менингитах. Кома апоплектиформная () — кома, обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, напр. при инфаркте миокарда. Кома опухолевая — кома, развивающаяся при опухолях мозга и его оболочек.
Эндокринная кома Кома, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов, избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов.
Кома, вызванная недостатком гормонов Кома диабетическая () — кома, обусловленная резкой недостаточностью инсулина при сахарном диабете, приводящей к значительной гипергликемии с гиперосмосом плазмы и к кетоацидозу, также называется гипергликемической и кетоацидотической. Кома гипокортикоидная () — кома, обусловленная острой недостаточностью коры надпочечников. Синоним: кома надпочечниковая (). Кома гипопитуитарная () — кома, обусловленная резким снижением секреции гормонов гипофиза. Синоним: кома гипофизарная (). Кома гипотиреоидная () — кома, обусловленная резким уменьшением секреции или утилизации тиреоидных гормонов. Синоним: микседематозная кома ().
+ Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных состоянийСправочник по оказанию скорой и неотложной помощиКлиническая характеристикаДиабетическая комаГипогликемическая комаУремическая комаХлоргидропеническая комаПечёночная комаАцетонемическая комаОсновное заболеваниеСахарный диабетСахарный диабет, опухоли надпочечниковХроническое заболевание почекЛюбые заболевания, сопровождающиеся упорной рвотойБолезнь Боткина, цирроз печени, гепатохолангитыСахарный диабетНачалоМедленное (у детей более быстрое, чем у взрослых)ВнезапноеПостепенноеМедленноеПостепенноеПостепенноеСознаниеТеряется постепенно (может предшествовать психическая депрессия)Быстрая потеря (могут предшествовать возбуждение, бред)Теряется постепенно (забытье, сонливость, сопор, кома)Теряется постепенноПостепенное развитие коматозного состояния, галлюцинации и делирийТеряется постепенно (забытье, сонливость, сопор, кома)Тонус мышц, рефлексыМышечная гипотония, вялость сухожильных рефлексов, иногда — их отсутствиеГипертония, ригидность мышц, патологические рефлексыМиоклонические подёргивания в различных частях тела. Сухожильные рефлексы повышеныАдинамия, тетания, фибриллярные подёргивания, гиперрефлексия, каталепсияДвигательное беспокойство, судороги, менингиальные явленияГипотония, рефлексы сниженыСудорогиОтсутствуютЕсть. Частое дрожание конечностейВ конечной стадииРедкоРедкоРедкоКожаБледная, сухая (обезвоживание). Щёки красныеБледная, влажнаяСухая, кожный зуд, следы расчёсов, редко отёкиСуховатая, тургор и эластичность сниженыСухая, желтушная, расчёсы, точечные кровоизлиянияСухая, бледнаяДыханиеКуссмауля. Запах ацетона в выдыхаемом воздухеПоверхностноеГлубокое, иногда Чейн-Стокса или Куссмауля, запах аммиака (мочи)Поверхностное, учащённое, неприятный запах изо ртаКуссмауляГлубокое, токсическое, запах ацетона изо ртаСердечно-сосудистая системаТоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс частый, плохого наполнения, коллапсТоны сердца ясные, артериальное давление лабильное, пульс нормальный, но может быть брадикардия, реже тахикардияАкцент на аорте, артериальная гипертония, может выслушиваться шум трения перикарда, пульс твёрдый, напряжённыйТоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс учащённый, мягкий, иногда аритмичныйТоны сердца приглушены, артериальная гипотония, тахи- или брадикардия, пульс слабого наполненияТоны сердца глухие, артериальная гипотония, тахикардия, пульс слабого наполненияРасстройства пищеваренияАппетит отсутствует, тошнота, рвота, язык сухойАппетит повышен, рвоты нет, язык влажныйТошнота, рвота, иногда поносАппетит отсутствует, рвота и поносАппетит отсутствует, рвота, поносПолное отсутствие аппетита, неукротимая обильная рвотаПеченьУвеличенаУвеличена у больных диабетом и нормальных размеров при спонтанных гипогликемияхМожет быть увеличенаВ зависимости от основного заболевания может быть увеличенаУменьшенаУвеличена, болезненнаГлазаТонус глазных яблок пониженТонус глазных яблок нормальныйЗрачки сужены, ухудшение зренияЗрачки расширеныЗрачки расширеныБез особенностейКровьГипергликемия, гиперкетонемия, лейкоцитозГипогликемия, небольшой лейкоцитозАцидоз, азотемия, анемияГипохлоремия, лейкоцитоз, алкалозГипербилирубинемия, нередко азотемияГипохлоремия, отсутствие гипергликемииМочаГликозурия, ацетонурия, высокая относительная плотностьСахар и ацетон отсутствуютПолиурия, гипоизостенурия, наличие белка, скудный мочевой осадокОлигоурия, анурияЖелчные пигменты, уробилин, кристаллы лейцина и тирозинаАцетон, ацетоуксусная кислота, отсутствие глюкозурии
Кома, вызванная передозировкой гормональных препаратов
Кома тиреотоксическая () — кома, обусловленная резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови. Кома гипогликемическая () — частичная или полная потеря сознания, обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах. Предвестниками гипогликемии являются чувство голода, потливость, снижение артериального давления, тахикардия, раздражительность, озлобленность, суетливость, дрожь в руках или по всему телу. Однако, в случаях применения препаратов или аналогов инсулина человека предвестники могут отсутствовать — кома начинается судорогами, генерализованной профузной потливостью, сознание угасает быстро.
Токсическая кома К токсическим комам (coma toxicum) относятся комы, обусловленные либо воздействием экзогенного яда, либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности, токсикоинфекциях, панкреатите, различных инфекционных болезнях. Кома алкогольная () — кома, обусловленная отравлением алкоголем. Кома барбитуровая () — кома, обусловленная отравлением производными барбитуровой кислоты (фенобарбитал, люминал). Кома угарная — кома, обусловленная отравлением окисью углерода. Кома холерная () — кома при холере, обусловленная отравлением бактериальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-электролитного баланса. Кома экламптическая () — кома, развивающаяся при экламптическом припадке. Кома гиперосмолярная () — кома, обусловленная резким повышением осмотического давления плазмы крови. Возникает на фоне высокой гипергликемии, как правило без высокой кетонемии (чаще при сахарном диабете второго типа). Кома гиперкетонемическая () — диабетическая кома, обусловленная накоплением в организме кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Даже при высоком кетацидозе нарушения сознания не происходит, поэтому кетоацидоз при сахарном диабете называют диабетический кетоацидоз, который в свою очередь может приводит к нарушению сознания, что и называется комой. Синонимы: кома кетоацидотическая (), кома ацетонемическая (). Кома гиперлактацидемическая () — кома, обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило при сахарном диабете. Синоним: кома лактацидотическая (). Кома печеночная () — кома, обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности. Кома уремическая () — кома, обусловленная почечной недостаточностью.
Гипоксическая кома