Деинституционализа́ция психиатрии — процесс реформирования психиатрической службы, начавшийся в ряде западных стран в 50-х годах XX века. Заключается в широкомасштабном сокращении числа психиатрических коек и психиатрических больниц с параллельным развитием различных форм внебольничной помощи психически больным, выписываемым из психиатрических стационаров . Это должно предотвратить развитие у пациентов госпитализма, ущемление их прав и отрыв от общества. Деинституционализации во многом способствовало в том числе и антипсихиатрическое движение.
Согласно позиции ВОЗ, деинституционализация является одним из приоритетов при реформировании системы психиатрической помощи в различных странах.
Процесс деинституционализации Процесс деинституционализации включает в себя: постепенное сокращение количества психиатрических больниц и койко-мест в них (в ряде стран — вплоть до полной ликвидации); развитие специальных служб для оказания помощи группе неинституционализированных больных психиатрического профиля; перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства; предотвращение возможных случаев поступления больных психиатрического профиля в стационар и направление их в различные альтернативные службы.
В основе деинституционализации лежит озабоченность по поводу неудовлетворительных условий содержания больных в государственных психиатрических больницах, стремление улучшить их материальное и социальное положение, а также сделать психиатрическую помощь более гуманной и более эффективной в медицинском и финансовом плане. Результатом деинституционализации является переход от институциональной психиатрии, которой свойственно множество недостатков, к неинституциональной.
Различия между институциональной и неинституциональной психиатрией Между институциональной и неинституциональной психиатрией имеется ряд важных различий. Их иллюстрирует следующая таблица: Институциональная психиатрия Неинституциональная психиатрия государственные финансирование, регулирование и контроль общественные финансирование, регулирование и контроль централизованность психиатрической службы нецентрализованность психиатрической службы удалённость места оказания психиатрической помощи от места проживания пациента близость места оказания психиатрической помощи к месту проживания пациента меньшая доступность помощи бо́льшая доступность помощи проведение стационарного лечения в психиатрических больницах проведение стационарного лечения в больницах общего профиля преобладание стационарного лечения тяжёлых психических расстройств над амбулаторным преобладание амбулаторного лечения тяжёлых психических расстройств над стационарным низкое качество оказываемых услуг и менее успешный исход лечения более высокое качество оказываемых услуг и более успешный исход лечения утрата пациентами навыков независимой жизни, рост дефицитарных симптомов, возникновение госпитализма при длительном нахождении в психиатрических больницах, развитие инвалидности обусловленная отсутствием изоляции возможность сохранения и приобретения навыков, необходимых пациенту для его социальной интеграции. Перевод: Пределы деинституционализации: точка зрения специализированной клиники изоляция пациента от его семьи в период лечения возможность поддержки пациента со стороны близких и друзей в процессе лечения продолжительный срок лечения непродолжительный срок лечения режим закрытых дверей режим открытых дверей больший риск злоупотреблений меньший риск злоупотреблений возможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия невозможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия заинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте незаинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте более высокая степень социальной стигматизации и дискриминации менее высокая степень социальной стигматизации и дискриминации меньшее доверие к врачу большее доверие к врачу предоставление права окончательного решения по большинству вопросов врачу предоставление права окончательного решения по большинству вопросов пациенту лишение свободы в качестве гарантии общественной безопасности предоставление свободы в качестве гарантии личной безопасности обеспечение общественной безопасности, меры контроля и изоляции в качестве приоритетных задач удовлетворение потребностей пациента, меры лечения и реабилитации в качестве приоритетных задач широкое применение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий неприменение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий пренебрежительное отношение к гражданским правам и правам человека уважительное отношение к гражданским правам и правам человека способность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, расширения диагностических критериев и поиска соответствующего контингента неспособность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, расширения диагностических критериев и поиска соответствующего контингента диспропорция между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающая в результате нефункционирования естественных рыночных и социальных механизмов оптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением, возникающее в результате функционирования естественных рыночных и социальных механизмов необходимость поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек отсутствие необходимости поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек более крупные расходы на психиатрическую помощь менее крупные расходы на психиатрическую помощь
Деинституционализация в мире
Основу для процесса деинституционализации заложили деятельность и работы итальянского профессора Франко Базальи: «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции» Та же работа на английском: , «Учреждение, подлежащее ликвидации», «Закрытие психиатрической больницы» и другие. Все теоретические работы Базальи направлены на реализацию единственной практической цели — сделать невозможным использование психиатрии в качестве института изоляции. В настоящее время в Италии, Швейцарии и Швеции ликвидированы все психиатрические больницы. Деинституционализация в трёх этих странах прошла наиболее успешно.
Практически во всех странах Северной Америки и Западной Европы происходило крупномасштабное сокращение психиатрических больниц. Тем не менее в некоторых странах Европы психиатрическая помощь по-прежнему оказывается по преимуществу в крупных психиатрических больницах. В отчёте, подготовленном по итогам конференции ВОЗ (январь 2005), отмечалось: «Как и вся политика общественного здравоохранения в целом, политика в области охраны психического здоровья страдает от повышенного внимания к службам неотложной помощи на базе стационаров, которым продолжает предоставляться большая часть ресурсов и придается особое значение». По данным на 2005 год, в психиатрических стационарах всё ещё продолжает оставаться свыше двух третей больничных коек в Европе.
Количество психиатрических коек по странам Количество психиатрических коек по странам на каждые 100 000 человек: На какой год Страна Количество коек 2005 Италия 46 2005 Великобритания 58 2005 США 77 2006 Австрия 53,1 2006 Дания 75,8 2006 Ирландия 79,9 2006 Испания 35,7 2006 Нидерланды 136,1 2013 Россия 105 См. также: «Український вісник психоневрології», том 22, вип. 1 (78), 2014, с. 11—17 , «Дневник психиатра», № 4, 2014, с. 1—6 . 2014 Германия 56,345 коек на каждые 100 000 человек в стационарных психиатрических отделениях, 4,6 на каждые 100 000 — в психосоматических клиниках, 5,7 на 100 000 — в учреждениях детской и юношеской психиатрии, 1 на 100 000 — в судебно-психиатрических стационарах. См.:
Италия
Наиболее значительные темп и результаты процесса деинституционализации психиатрической помощи отмечены в Италии, где в 1978 году был принят Закон 180 (Закон Базальи), положивший начало данному процессу. В соответствии с Законом 180 прекращался приём пациентов в государственные психиатрические больницы, а количество психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля в районе обслуживания населения численностью от 100 000 до 120 000 человек, ограничивалось пятнадцатью. Таким образом, на каждые 100 000—120 000 человек в Италии приходится не более пятнадцати психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля. К 1998 году, когда в Италии завершилась деинституционализация, расходы на психиатрическую помощь сократились более чем в 2 раза — с 5 миллиардов лир (по покупательной способности эквивалентных 54 миллиардам лир в 1998 году) до 25 миллиардов лир. Итальянский психиатр Лоренцо Торесини отмечает: …Деинституционализация обходится обществу дешевле, чем содержание психиатрических больниц.
В отчёте по итогам Европейской конференции ВОЗ указывалось, что после принятия Закона 180 у пациентов появились более широкие возможности принимать непосредственное участие в жизни общества.
Борьба за ликвидацию психиатрических больниц в Италии нашла своё отражение в итальянском документальном кино («Сады Авеля», «Деятели науки: Франко Базалья», «Полёт») и в художественных фильмах («Вторая тень», «Жил-был город безумных…»).
Бразилия Вслед за Италией идеи о деинституционализации психиатрии получили широкую популярность в Бразилии. Первым шагом к деинституционализации психиатрии в Бразилии стал прошедший с 19 по 22 октября 1978 года в Рио-де-Жанейро Международный симпозиум по психоанализу, социальным группам и институтам, на который был приглашён вдохновитель деинституционализации в Италии и Бразилии Франко Базалья. Затем в различных учреждениях прошёл ряд выступлений Базальи, наметивших некоторые пути к реформам и впоследствии опубликованных под названием «Бразильские доклады» Тот же источник на итальянском: . В 1987 году под лозунгом «За общество без психиатрических больниц» () в Бразилии сформировалось «Движение против психиатрических больниц». В 1989 году в Палату депутатов её членом от Партии трудящихся штата Минас-Жерайс Паулу Делгаду, представлявшим «Движение против психиатрических больниц», был представлен проект долгожданного национального закона № 3657. Этот проект был в значительной степени вдохновлён Законом 180, предусматривавшим ликвидацию психиатрических больниц и создание вместо них других служб по оказанию помощи . В 1979 году на 70 миллионов жителей приходилось 120 тысяч койко-мест. В 1997 году их количество сократилось почти наполовину, составив 62 514 койко-мест. Но после принятия закона 10216 с его «итальянским духом» это число сократилось ещё больше. В настоящее время имеется 39 567 коек, размещённых в 226 больницах с тем, чтобы обслуживать население, насчитывающее около 170 миллионов человек. В 1989 году в бразильском городе Рио-де-Жанейро с целью анализа и координации реформ психиатрии в Бразилии был учреждён «Институт Франко Базальи».