Синдро́м диабети́ческой стопы́ (диабети́ческая стопа́, ) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущих к ампутации. Синдром диабетической стопы — собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие).
Актуальность Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8—10 % больных сахарным диабетом, а 40—50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяет снизить частоту ампутаций у больных на 43—85 %.
Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7—10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. По оценкам исследований, частота проявления патологии в сообществе больных диабетом в течение жизни составляет около 15 % и может достигать пикового значения в 25 %.
Классификация По форме Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии. Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии. Остеоартропатическая форма: Острая стадия: рентген-негативный период, рентген-позитивный период. Подострая стадия, Хроническая стадия.
По наличию осложнений Хроническая критическая ишемия конечности. Язва, локализация, степень по Вагнеру (1—5). Синдром Менкеберга. Патологический перелом. Деформация стопы.
Группы риска Примерно 40—50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются: явления периферической нейропатии, отсутствие пульса на артериях стоп, деформация стопы, выраженные гиперкератозы стопы, наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе. Принято выделять три группы риска: I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно. II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в полгода. III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.
Обследование В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.
Примерная программа обследования:
1. Выполняется всем больным при каждой консультации осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр); консультация невролога; консультация офтальмолога (осмотр глазного дна); измерение лодыжечно-плечевого индекса (доплеровский аппарат); измерение транскутанного напряжения по кислороду; гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина; липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.
2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты ультразвуковая доплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей; консультация ангиохирурга.
3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом рентгенография стоп; консультация ортопеда.
4. У больных с язвенными дефектами стоп микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев); рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру); общий анализ крови.
Согласно современным представлениям, однако, ЛПИ не даёт диагностической информации и его применение нецелесообразно. Эти сведения, признанные уже частью научных сообществ Lanzer P, Hannan FM, Lanzer JD, et al. Medial Arterial Calcification: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 14;78(11):1145-1165., получены на основании компьютерной томографии артерий ног у более чем 700 человек Hoek AG, Zwakenberg SR, Elders PJM, et al. An elevated ankle-brachial index is not a valid proxy for peripheral medial arterial calcification. Atherosclerosis. 2021 Apr;323:13-19.. Кроме этого, любые показатели ЛПИ (высокие или низкие) при системных заболеваниях могут искажаться (происходит псевдонормализация, реверсия).
Лечение
Консервативное
Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия.
К базовым относятся: профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии; подиатрический уход за стопой; разгрузка стопы.
К дополнительным: антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна); лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты); лечение нейропатии; лечебная разгрузка и иммобилизация стопы; лечение ангиопатии путём улучшения кровотока; местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты).
Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы На начальном этапе лечения выбор схемы антибиотикотерапии включает оценку спектра возможных микроорганизмов — возбудителей инфекции и степени выраженности ишемии конечности и, кроме того, определение пути введения препарата.
При инфекциях лёгкой степени и неосложнённых инфекциях средней степени тяжести рекомендуется пероральное назначение антибиотиков, активных в отношении аэробных грамположительных кокков и характеризующихся высокой биодоступностью при приёме внутрь (цефалексин, клиндамицин, линкомицин, ко-тримоксазол).
Для лечения тяжёлых, а также распространённых, хронических инфекций средней степени тяжести для эмпирической терапии используют антибиотики широкого спектра действия. Схема лечения должна включать в себя препараты, активные как в отношении грамположительных кокков (в том числе и метициллинорезистентного золотистого стафилококка), так и грамотрицательных бактерий и облигатных анаэробов (левофлоксацин, ципрофлоксацин, клиндамицин, имипенем, цефтазидим в комбинации с метронидазолом). Путь введения антибиотика должен быть парентеральным, в особенности на начальном этапе лечения, с целью быстрого достижения эффективной концентрации препарата в зоне язвенного дефекта.Французов В. Н., Хайкина Е. В., Решедько Г. К. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. — 2005. — Т. 7, № 3. — С. 235—244.
Оперативное
Понятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет: вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии; оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия; ампутации и экономные резекции.
Новые методы лечения В мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главной целью исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживления ран, возникающих в результате заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций, риск которых крайне высок при этом заболевании. В Германии уже изучен и внедрён в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные.«Новые методы лечения диабетической стопы» Серия статей © 2013 Deutsche Medizinmanagement Zentrum «Deutsche Arzt»
К ним относятся: метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии; терапия факторами роста; лечение с помощью применения стволовых клеток; терапия методом плазменной струи; биомеханический способ.
Рекомендации больным Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы:
Что делать всегда? строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога; отказаться от курения; носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь; ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов; лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя); не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы.
Что делать каждый вечер? внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных); вымыть ноги тёплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слабо-розовым раствором перманганата калия; тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть); смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем; межпальцевые промежутки обработать водкой; если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).
Чего не делать? не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования; не парить ноги, не мыть их горячей водой; не пользоваться грелками; не делать солевых ванночек; не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача; не применять средства для размягчения мозолей; не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню; не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам; не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении; не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потёртости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.
Когда обращаться к специалисту? при развитии вросшего ногтя; при ушибах, потёртостях, ожогах; при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое; при потере чувствительности стоп; при ранах любого размера и любой причины; при язвах и нагноениях; когда подошёл срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.
Прогноз Развитие диабетической стопы (и тем более гангрены) очень опасно для здоровья человека. Несложные принципы профилактики, своевременно проводимые пациентами, в большинстве случаев позволяют избежать появления диабетических язв. Сахарный диабет и его последствия, такие как диабетическая стопа, — основная причина ампутаций ног.
Профилактика Основополагающие принципы профилактики развития диабетических язв: ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»; регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы; не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры); не ходить босиком;