Chlopňová chyba znamená také poškodenie srdcovej chlopne, pri ktorom kladie pretekajúcej krvi nadmerný odpor pre zúženie jej otvoru – stenózu, alebo sa nedokonale uzatvára po ukončení prietoku krvi (insufficiencia) a časť vypudenej krvi sa ňou vracia v opačnom smere – regurgituje. Nie sú zriedkavé ani kombinované chlopňové chyby.
Dôsledkom chlopňových chýb je zvýšenie záťaže srdca a v najzávažnejších prípadoch srdcové zlyhanie. Srdcové oddiely (predsiene alebo komory) sa vplyvom dodatočného objemu regurgitovanej krvi pri insufficiencii alebo následkom stagnácie krvi pred stenózou (zúžením) rozširujú (dilatujú) a/alebo v dôsledku zvýšeného tlaku pred zúženou chlopňou steny srdcových komôr hrubnú (hypertrofujú).
Patofyziologická poznámka: ľavá aj pravá polovica srdca sú vybavené dvoma chlopňami, z ktorých jedna zabraňuje spätnému toku krvi do predsiene a žíl pri kontrakcii komôr (vpravo trikuspidálna, vľavo mitrálna) a druhá zabraňuje spätnému toku krvi z tepien pri relaxácii (uvoľnení sťahu) komôr (vpravo pulmonálna, vľavo aortálna). Najvyššiemu tlakovému gradientu je vystavená aortálna chlopňa, na ktorej sa aj najčastejšie vo vysokom veku objavujú následky "opotrebovania", najnižšiemu mitrálna a trikuspidálna.
náhľad|Animácia, ukazujúca prácu srdcových chlopní. Hore je pulmonálna chlopňa, ktorá sa otvára pri sťahu komôr- systole. Ňou je vytlačená krv z pravej komory do pľúcneho obehu. Súčasne sa otvára aortálna chlopňa (v tomto pohľade skrytá za pulmonálnou), ktorou je krv vytlačená z ľavej komory do telového obehu. Potom komory ochabnú (diastola), aortálna a pulmonálna chlopňa sa zatvoria a otvoria sa chlopne, ktorými do komôr natečie krv z predsiení: trikuspidálna (vľavo) a mitrálna (z ktorej vidno len šlašinky, vpravo). Dvojice chlopní sa teda otvárajú striedavo. (Obrázok ukazuje srdce spredu, takže pravé oddiely sú vľavo a naopak)
Druhy chlopňových chýb Chlopňové chyby môžu byť súčasťou vrodených srdcových chýb, alebo sú získané – vznikajú počas života spravidla ako následok nejakého ochorenia; vzácnejšie ako dôsledok vrodenej anomálie. Môže ísť o stenózu (zúženie chlopne), insufficienciu (nedomykavosť chlopne) alebo kombinovanú chlopňovú chybu. Tiež môže byť postihnutá jedna alebo viacero chlopní (kombinované chlopňové chyby).
Príčiny Príčinou poškodenia chlopne môže byť vrodená menejcennosť tkaniva, zápal, ochorenie spojivového tkaniva, úraz, opotrebovanie chlopne, súvisiace s vekom, zmena geometrie srdcových komôr a srdcového skeletu, nedokrvenie (ischémia) papilárnych svalov. Získané chyby srdca postihujú častejšie chlopňový aparát ľavej polovice srdca, ktorý je hemodynamicky viac namáhaný a vystavený mechanickým faktorom (tlak, ťah), ktorý zvyšuje pravdepodobnosť poškodenia endokardu (výstelky povrchu) chlopní.
V minulosti bola vedúcou príčinou postihnutia chlopní reumatická endokarditída, dnes je na prvom mieste degeneratívne poškodenie chlopní v podobne fibrotizácie a kalcifikácie s následnou zníženou pohyblivosťou chlopní. Táto zmena je dôsledkom narastania počtu pacientov vo veku vyše 80 rokov, ktorí prežívajú vďaka rôznym moderným postupom v liečbe. Reumatický zápal sa tiež uplatňuje ako dôležitý faktor, pri ktorom dochádza k zhrubnutiu chlopní a vzniku „mostíkov“ komisúr medzi jednotlivými cípmi chlopne, ktoré následne ovplyvňujú pohyblivosť chlopní. Baktériová endokarditída môže vyvolávať poškodenie chlopní u hlavne u jedincov s poruchou imunity (následkom zlej životosprávy alebo liečby, potláčajúcej imunitnú odpoveď). Vegetácie (kolónie baktérií) rastúce na chlopni produkujú množstvo enzýmov a ich účinkom dochádza k narušeniu chlopní a vzniku akútnej regurgitácie.
Častým vyvolávajúcim faktorom je aj ischémia papilárnych svalov, ktoré pohybujú cípmi chlopní, pri ich poruchách kontraktility (hypokinéze, akinéze) následkom nedokrvenia. Môže dôjsť aj k ruptúre (prasknutiu) ich šlašiniek. Relatívne chlopňové chyby vznikajú pri roztiahnutí (dilatácii) prstenca chlopní (anulus fibrosus), k čomu dochádza pri dilatácii jednotlivých oddielov srdca, spravidla komôr.
Príznaky a diagnostika Medzi prvé prejavy ochorenia srdcových chlopní patrí únava a sťažené dýchanie. Časom sa pridajú príznaky srdcového zlyhávania, ktoré závisia od toho, ktorá chlopňa a ako je poškodená. Môžu sa vyskytnúť poruchy srdcového rytmu a synkopy (krátkodobé straty vedomia).
Základným nástrojom diagnostiky bývalo auskultačné (posluchové) vyšetrenie. Pri ňom sa hodnotia srdcové ozvy, teda zvuky, vznikajúce pri zatváraní chlopní a srdcové šelesty, zvuky, vznikajúce pri prúdení krvi cez zúženú chlopňu alebo pri regurgitácii (spätnom toku krvi) cez insufficientnú (nedostatočne uzatvorenú) chlopňu. Intenzita šelestov pochopiteľne závisí od intenzity prietoku a tlakového gradientu (najintenzívnejšie šelesty sprevádzajú zúženie aortálnej chlopne a nedomykavosť aortálnej a mitrálnej chlopne), príslušnosť k určitej chlopni sa dá odvodiť jednak od miesta najväčšej intenzity šelestu, jednak od časovej súvislosti vzhľadom na kontrakciu predsiení a komôr. V súčasnosti sa posluchové vyšetrenie posúva do pozície prvotného záchytu chlopňových a vôbec srdcových chýb, ktorých podrobná diagnostika vrátane druhu, lokalizácie a závažnosti sa robí echokardiografickým vyšetrením. Podľa echokardiografického nálezu sa stanovuje aj vhodný čas pre prípadnú operáciu chlopne. Špičková echokardiografia, vykonávaná na špecializovaných kardiologických a kardiochirurgických pracoviskách je dovedená do stupňa dokonalosti, kedy dokáže nahradiť aj predtým používané katetrizačné vyšetrenia, spočívajúce v meraní tlakov, prípadne okysličenia krvi v jednotlivých oddieloch srdca a v ich rentgenovom zobrazení po naplnení kontrastnou látkou. Echokardiograficky sa diagnostikujú aj druhotné zmeny na srdci – rozšírenie oddielov srdca (dilatácia) následkom preťaženia zvýšeným objemom krvi alebo hypertrofia – zhrubnutie steny pri zvýšenom tlaku krvi. Tiež je takto možné kontrolovať výsledky operácii – funkčnosť chlopňovej protézy a zistiť prípadné komplikácie.
Liečba Ľahké chlopňové chyby, ktoré nespôsobujú závažné zmeny hemodynamiky (prúdenia krvi), nie je potrebné liečiť. V niektorých prípadoch je potrebné venovať pozornosť riziku infekcie (bakteriálnej endokarditídy) poškodených chlopní alebo pridruženým arytmiam.
Závažné chlopňové chyby treba riešiť invazívnym výkonom. Niektoré operačné výkony sa dajú vykonať bez otvorenia hrudníka pomocou nástrojov, zavedených do srdca pod rentgenovou kontrolou katétrom cez veľké cievy, napríklad rozšírenie zúženej chlopne nafúknutím špeciálneho balónika (balónková valvuloplastika), čo je však možné len v niektorých prípadoch, ak nie sú cípy chlopne príliš zväzivovatené alebo dokonca zvápenatené a u mladých ľudí. Inou takou možnosťou je katétrová implantácia špeciálnej protézy aortálnej chlopne. Väčšina operácii na chlopniach sa však musí vykonať kardiochirurgicky na zastavenom srdci za asistencie mimotelového obehu. Podľa druhu chlopne a jej poškodenia prichádza do úvahy plastika chlopne, teda chirurgická úprava vlastnej pacientovej chlopne, alebo jej náhrada chlopňovou protézou. Protézy sa delia na dve základné skupiny podľa použitého materiálu: Bioprotézy sú vyrobené najčastejšie z prasačej chlopne, hovädzieho perikardu, prípadne z tkaniva mŕtveho darcu. Ich výhodou je, že pacient nemusí doživotne užívať antikoagulačnú (protizrážanlivú) liečbu, nevýhodou kratšia trvanlivosť. Mechanické protézy sú trvanlivejšie, ale vzhľadom na tendenciu k tvorbe krvných zrazenín na povrchu syntetického materiálu musia pacienti doživotne užívať antikoagulačnú liečbu.
V prípade, že bol premeškaný vhodný termín na operáciu chlopne, kedy zmeny na srdci sú už takého rozsahu, že operačné riziko je príliš veľké a adaptácia srdca na náhle zmenené tlakové a prietokové pomery neistá, ostáva len možnosť liečby srdcového zlyhania a prípadných arytmii.
Vrodené chlopňové chyby Vyskytujú sa samostatne, ale často aj v rámci vrodených srdcových chýb, ktoré sa vo vyspelých krajinách diagnostikujú vo včasnom detstve alebo ešte u plodu v maternici. Diagnostika a liečba vrodených srdcových chýb je špecifickou oblasťou detskej kardiológie. Najčastejšie vrodené chlopňové chyby sú:
Dvojcípa (bikuspidálna) aortálna chlopňa sa vyskytuje asi u 2% populácie. Nespôsobuje zdravotné ťažkosti, ale častejšie sa na nej vyskytuje bakteriálna endokarditída a v neskoršom veku stenóza (pozri ďalej). Môže byť spojená s ďalšou vrodenou srdcovou chybou, napríklad koarktáciou aorty. Často sa diagnostikuje až v dospelosti, neraz náhodne.
Pulmonálna stenóza (zúženie chlopne pľúcnice) sa vyskytuje samostatne, ale častejšie v rámci komplexných srdcových chýb, napr. Fallotovej tetralógie spolu s defektom komorovej prepážky, nad ktorý nasadá aorta, sekundárne je zvýšený tlak v pľúcnom obehu a hypertrofia pravej komory.
Primárny prolaps mitrálnej chlopne je prepadávanie cípu do ľavej predsiene, v dôsledku čoho sa chlopňa nedostatočne uzatvára a dochádza k regurgitácii. Vzniká dôsledkom vrodeného ochorenia spojivového tkaniva. Býva bezpríznakový, niekedy sa prejaví po pretrhnutí šlašinky papilárneho svalu náhlou nedomykavosťou chlopne. Častejší je získaný prolaps mitrálnej chlopne.
Ostatné chlopňové chyby sa ako vrodené vyskytujú len zriedkavo.
Získané chlopňové chyby
Aortálna stenóza (AS) náhľad|Degeneratívne zmenená stenotická aortíálna chlopňa v strede obrázku. Otvor chlopne je oproti prstencu výrazne zúžený, normálna otvorená chlopňa má priesvit skoro taký veľký, ako je jej prstenec. Zúženie aortálnej chlopne, ktorou je čerpaná krv vypudzovaná z ľavej komory do aorty, je jednou z najčastejších chlopňových chýb, hlavne vo vyššom veku. Príčinou je degeneratívno- kalcifikačný proces, ktorý postihuje cípy aortálnej chlopne a obmedzuje ich pohyblivosť. Kalcifikácia postupuje z bázy cípov smerom k ich voľným okrajom, niekedy je spojená so zrastaním komisúr. U mladších pacientov je častejšou príčinou vrodená malformácia chlopne (často dvojcípa chlopňa – normálna je trojcípa) alebo pozápalové poškodenie.
Charakteristickým znakom AS je dlhé bezpríznakové obdobie. Zlomovým momentom vo vývoji ochorenia je rozvoj symptómov – príznaky srdcového zlyhania, slabosť, angína pectoris, synkopy (náhle straty vedomia). Po objavení sa symptómov je priemerné prežívanie bez liečby menej, ako 2 – 3 roky. Diagnózu závažnej AS často možno stanoviť na základe výrazného systolického ejekčného šelestu s propagáciou do karotíd. Elektrokardiografickým vyšetrením sa zisťuje obraz hypertrofie a preťaženia ľavej komory v pokročilom štádiu. Definitívnu diagnózu a stanovenie závažnosti umožní echokardiografické vyšetrenie. Plocha ústia normálnej aortálnej chlopne je 3 – , pri ľahkej AS je plocha nad , stredne závažnej AS 1,0 – a závažnej pod . Pre rozhodovanie o potrebe náhrady chlopne protézou je dôležitý aj vzhľad chlopne (stupeň zhrubnutia a zvápenatenia cípov). Pre potrebu operácie svedčí aj stredný tlakový gradient na chlopni nad 40 mmHg, tento sa však musí hodnotiť so zohľadnením intenzity prietoku krvi chlopňou (low-flow resp. normal flow), niekedy s použitím záťažového hyšetrenia (dobutaminovej echokardiografie).