Марсельська гарячка ( — плямиста гарячка, яку спричинює R. conorii)Основні синоніми: середземноморська плямиста гарячка, марсельський рикетсіоз, африканський кліщовий тиф, кенійський кліщовий тиф, індійський кліщовий тиф, прищеподібна гарячка, собача хвороба — гостра інфекційна хвороба з групи рикетсіозів, яка характеризується доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту та макуло-папульозного висипу, збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, інтоксикацією, гарячкою.
Історичні відомості Вперше хворобу описали в Тунісі у 1910 році A. Конор та А. Брюш під назвою «туніська плямиста гарячка»Conor, A & A Bruch (1910). «Une fièvre éruptive observée en Tunisie». Bull Soc Pathol Exot Filial 8: 492—496. . У 1923 році Д. Ольмер та Ж. Омер спостерігали в Марселі декілька випадків хвороби, яка нагадувала туніську, однак вони не наважились їх об'єднати. У 1925 р. вони припустили, що ця «гарячка — літній тиф» передається за допомогою собачих кліщівOlmer D Sur une infection épidémique, avec exanthème de nature indéterminée. Mars Med 1925;22:1291-3. . У 1927 році Ж. П'єрі виявив характерний для хвороби первинний афект та дав їй назву «марсельська гарячка». У 1929 році Е. Консейль, який спостерігав ще в 1911 році в Тунісі випадки «плямистої гарячки», звернув увагу, що вона дуже нагадує «марсельську гарячку». Стало зрозумілим, що це одна й таж інфекційна хвороба, яка під іншими назвами до того була описана в Італії, Португалії та ін. Е. Консейль разом з П. Дюраном в 1930 році підтвердили думку Д. Ольмера та Ж. Омера про передачу хвороби через собачих кліщів — науковці ввели під шкіру добровольців емульсію розтертих кліщів, які були зняті з собаки, що належала жінці, хворій на марсельську гарячку, і через 5 і 7 днів волонтери захворіли.Durand P, Conseil E Transmission expérimentale de la fièvre boutonneuse par Rhipicephalus sanguineus. C R Acad Sci [D] 1930;190:1244.
У 1932 році Г. Бланк й Д. Камінопетрос виділили збудника хвороби з інфікованих кліщівBlanc G, Caminopetros J Etudes épidémiologiques et expérimentales sur la fièvre boutonneuse, faites à l'Institut Pasteur d'Athènes. Arch Inst Pasteur Tunis 1932;343-94. , а роком пізніше Е. Брумпт виявив та детально описав збудника після зараження лабораторної тварини кров'ю хворого й порекомендував дати збуднику назву Ricketssia conorii на честь науковця Альфреда Конора, який вперше виявив хворобуBrumpt, E (1932). «Longevité du virus de la fièvre boutonneuse (Rickettsia conorii, n. sp.) chez la tique Rhipicephalus sanguineus». C R Seances Soc Biol Fil 110: 1119—1202. . В Україні, у Севастополі А. Я. Алимов вперше виявив марсельську гарячку в 1936 році. Серед літа у лікарню потрапив хворий з підозрою на епідемічний висипний тиф. Ця хвороба у такий період року не є характерною, адже епідемічний висипний тиф зустрічається переважно восени та взимку. Алимов запідозрив у цьому випадку саме марсельську гарячку. На мисливській собаці хворого були у великій кількості виявлені кліщі Rhipicephalus sanguineus, в одного з яких було виявлено збудника хвороби. Сам хворий неодноразово знімав зі своєї собаки кліщів, які насмокталися крові. Зробити це, не роздавлюючи кліщів, не завжди вдається, а отже при роздавлюванні пальці забруднюються вмістом кліща. Якщо потім торкатися пальцями кон'юнктиви ока або слизової входу носа, то рикетсії з кліща проникають всередину організму людини — саме так й заразився хворий, про що зробив висновок АлимовАлымов А. Я. Марсельская сыпная лихорадка. — Сов. медицина. — 1939.-т. 13.-С. 30. . У 1982 році Д. Рауль із співавторами вперше сповістили про смертельний випадок марсельської гарячкиRaoult D, Kohler JL, Gallais H, de Micco P, Rousseau S, Casanova P Fatal rickettsiosis [letter] [in French] Nouv Presse Med 1982;11:607. .
Актуальність Хоча є спроби об'єднати марсельську гарячку зі схожими на неї рикетсіозами: астраханською, ізраїльською плямистими гарячками тощо, збудників яких деякі мікробіологи вважають підвидами Ricketssia conorii, однак повної впевненості в цьому роки що немає, тому більшість науковців вважає вищесказане недоцільним. Відомо, що марсельська гарячка достатньо поширена переважно в прибережних районах Португалії, країн Середземного, Мармурового, Чорного, Азовського та Каспійського морів, деяких регіонах субСахарської Африки (ПАР, Сомалі тощо). Недавно описані нові випадки захворювання, які за підозрою спричинені збудником марсельської гарячки, у Словенії, Албанії, Грузії та ЗімбабвеRovery C; Brouqui P; Raoult D Questions on Mediterranean Spotted Fever a Century after Its Discovery. Emerg Infect Dis. volume 14., p. 1360—1367, 2008. . У Португалії щорічна захворюваність найвища в світі — становить 10 осіб на 100 тис. населення, є досить висока летальність аж до 32,2 %De Sousa R, Nobrega SD, Bacellar F, Torgal J Mediterranean spotted fever in Portugal: risk factors for fatal outcome in 105 hospitalized patients. Ann N Y Acad Sci 2003;990:285-94. . У Франції та Італії 5:100 тисяч населення. У країнах Середземноморського басейну реєструється високий рівень серопозитивного прошарку серед населення: на Корсиці та Сицилії — до 20 %, в провінції Саламанка в Іспанії — до 70 %, в Греції — до 60 %. В інших країнах ситуація не вивчена. Захворюваність зростає через збільшення подорожей до ендемічних регіонів, поголів'я бродячих собак. В Україні (переважно в Криму) на даний момент марсельська гарячка є найпоширенішим рикетсіозом, який реєструється, — щорічно відбувається від 20 до 40 випадків. Однак істинна захворюваність, як вважають, набагато більша. Частота випадків марсельської гарячки, пов'язаних з різноманітними подорожами, збільшилася в усьому світі через збільшення поїздок до ендемічних районів, в тому числі й через екологічний туризм.
Етіологія
Збудником марсельської гарячки є Ricketssia conorii, що має властивості, які притаманні й іншим рикетсіям з роду Rickettsia, родини Rickettsiaceae, ряду Rickettsiales (будова, стійкість, токсигенність, колір та культивування). До цього збудника чутливі в лабораторних умовах морські свинки, білі миші, кролики та мавпи. У штучних умовах R. conorii розмножується у жовтковому мішку курячих ембріонів. На відміну від збудника епідемічного висипного тифу R. conorii при розмножуванні всередині клітини ніколи не заповнює її усю.
Епідеміологічні особливості
Джерело та резервуар інфекції До цієї інфекції схильні собаки, які є основним джерелом інфекції та найбільш чутливі до цього збудника. Вони найчастіше є носіями. Збудника у них виділяють з крові протягом усього гарячкового періоду. Окрім цього, рідше джерелом інфекції можуть бути шакали, зайці, дикі кролі. Захворілі люди не є заразними.
Механізм і фактори передачі Основний механізм передачі — трансмісивний. Переносником інфекції та її резервуаром є бурі собачі кліщі Rhipicephalus sanguineus з роду Ixodida, які можуть жити на різних тваринах: собаках, рогатій худобі, кішках, зайцях, диких кролях, шакалах. Вони присмоктуються і після занесення інфікованого матеріалу, який знаходиться в його тканинах, слизових оболонках та на ураженій шкірі, відбувається зараження. Напившись крові, кліщ на певний час залишає собаку. Цей кліщ здатний завершити свій життєвий цикл в приміщенні і тому може розмножуватися в будинку або в собачому розпліднику. Досить занести декількох кліщів, і незабаром з'явиться ціла колонія. Самка, насмоктавшись крові, відкладає тисячі яєць в щілини собачої будки, тріщини в стінах, після чого гине. Через кілька тижнів вилуплюються личинки. Личинки харчуються і, перелинявши, перетворюються на німф. Німфи знову харчуються, линяють і перетворюються на дорослих кліщів. При сприятливому збігу обставин перетворення яйця на дорослого кліща відбувається за два місяці.
Зараження людей відбувається при укусі інфікованого кліща (який людиною практично не відчувається), або втиранні в рану залишків убитого кліща, потраплянні їх на слизові ока, носа, ротової порожнини (контактний механізм). Сам кліщ може бути інфікованим 1,5-2 роки. Кліщам притаманна трансфазова й трансоваріальна передача інфекції в межах свого виду. Переносниками зрідка можуть бути й інші кліщі — Rhipicephalus simus, Rh. everbsi, Rh. appendiculatus.
Сприйнятливий контингент та імунітет Хвороба проявляється у спорадичних випадках, або в окремих вогнищах з характерною сезонністю (в Україні — з травня по жовтень). Собачий кліщ рідко кусає людину, тому марсельська гарячка відбувається переважно серед тих осіб, що мають тісний контакт з собаками. Так як собаки практично завжди мають постійне місце проживання, утворюється місцеве вогнище, в межах якого реєструється найбільша захворюваність. Бурий собачий кліщ може людині передавати ще й ерліхіоз. Імунітет після перенесення хвороби стійкий. Рецидиви не спостерігають. Також набутий імунітет захищає й проти інших збудників плямистих рикетсійних гарячок.
Патогенез Рикетсії проникають в організм людини через ранку на шкірі, яка утворилася після присмоктування кліща або через кон'юнктиву або через слизові оболонки носа. У місці проникнення збудника утворюється первинний афект у вигляді запального інфільтрату з некрозом у центрі. Він згодом вкривається чорним струпом. Потім збудник проникає у регіонарні лімфатичні вузли, розвивається лімфаденіт. У регіонарних вузлах збудник накопичується і розмножується, зумовлює запальний процес. Далі збудник опиняється у кров'яному руслі, де потрапляє в ендотелій дрібних кровоносних судин, тим самим формуючи судинний гранульоматоз і периваскуліт. Тромботичні ураження на ранніх етапах не характерні. Рикетсіемія та прогресуюче одночасно порушення фізіології та біохімії ендотеліальних клітин є, як і при інших рикетсіозах, основою патогенезу при марсельській гарячці. Виникає клінічна симптоматика, яка посилюється токсичними і алергічними факторами, які вступають в дію при руйнуванні клітин рикетсій. Одужання наступає внаслідок поступового наростання кількості протирикетсіозних і антитоксичних антитіл.
Клінічні прояви
Класифікація Згідно МКХ-10 у розділі І «Інфекційні і паразитарні хвороби», підрозділі «Рикетсіози», класі «Плямисті гарячки (кліщові рикетсіози)» вирізняють «Плямисту гарячку, що спричинена R. conorii» (А77.1).
Марсельську гарячку також розрізняють за ступенем тяжкості: легкий, середньотяжкий й тяжкий. Клінічно розрізнять 3 стадії захворювання: початкова — до появи висипу (2-4 дні); розпалу (3-7 днів) від початку висипу до нормалізації температури тіла; одужання — від нормалізації температури тіла до згасання всіх симптомів.
Початкова стадія Інкубаційний період ;— 3-18 днів. На початковій стадії зазвичай хвороба починається гостро. З'являється пітливість, підвищується температура тіла, яка сягає 38-40°С. Гарячка має постійний або послаблювальний характер. З'являються помірні ознаки інтоксикації. Первинний афект виникає на 5-7 днів раніше, ніж інші симптоми. Дуже часто він утворюється на місцях, що захищені одягом. На місці укусу кліща утворюється червоний інфільтрат до 3-10 мм в діаметрі з темно-коричневою кіркою у центрі (первинний афект), є регіонарний лімфаденіт з чутливістю збільшеного лімфовузла діаметром до 2-3 см, тоді як на місці афекту хворі суб'єктивних відчуттів не мають. Іноді знайти сам афект можна лише завдяки регіонарному лімфаденіту. Струп з афекту відпадає на 4-5 день нормальної температури тіла. Утворюється виразка, яка епітелізується за 8-12 днів. Залишається пігментна пляма, яка може зберігатися до 2-3 років. При зараженні не через укус первинного афекту немає, однак при попаданні збудника через кон'юнктиву, остання значно гіперемірована, набрякає, може бути регіонарний лімфаденіт. Збільшується селезінка, рідше — печінка. Тяжкі прояви уражень ЦНС та серцево-судинної системи зазвичай не відбуваються.
Стадія розпалу