Дифтері́я () — гостре антропонозне інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передавання збудника, яке характеризується ураженням ротоглотки та дихальних шляхів, рідше шкіри, з розвитком фібринозного (дифтеритичного) запалення в місці проникнення збудника, а також токсичним ураженням серцево-судинної й нервової систем, нирок.
Історичні відомості Згадки про захворювання, що нагадує дифтерію, зустрічають ще в працях Гіппократа в V—IV столітті до нашої ери. Захворювання надалі описане під назвою «сирійської хвороби», «єгипетської хвороби», «задушливої хвороби» тощо. Відомі великі епідемії дифтерії (наприклад, у XVII столітті в Європі) — в Іспанії хвороба стала відома як («душитель»), в Італії та Сицилії, як «хвороба горла» (). Видатний французький лікар П'єр Фідель Бретонно описав у 1820—1860 роках різні клінічні форми «смертельної виразки глотки», він же запропонував назву хвороби — «дифтерит», але його учень Арман Труссо пізніше замінив «дифтерит» терміном, який використовують лікарі й на сьогодні — «дифтерія». Збудника дифтерії вперше виявив у 1883 році німецький прозектор і бактеріолог Едвін Клебс. 1884 року німецький бактеріолог Фрідріх Леффлер виділив чисту культуру збудника, а у 1894 році творець імунології, німецький бактеріолог Еміль Берінг запропонував для лікування хворих антитоксичну протидифтерійну сироватку (ПДС). 1923 року французький ветеринар і біолог одержав дифтерійний анатоксин, який стали застосовувати для планової вакцинації проти дифтерії.
Актуальність Імунізація, що проводилася з 1930-х років, дозволила до середини 1970-х років практично ліквідувати дифтерію у багатьох країнах, як масову епідемічну хворобу. Вона реєструвалася у вигляді поодиноких випадків. Але з кінця 1980-х років спалахнула епідемія дифтерії, яка охопила переважно республіки колишнього СРСР, сплеск захворюваності припав на Російську Федерацію та Україну. Особливістю даної епідемії було значне переважання серед захворілих дорослого населення над дитячим.
Становище, що виникло з дифтерією, свідчить про те, що керовані інфекції залишаються підконтрольними лише за дотримання методів імунопрофілактики, порушення цього негайно призводить до активації епідеміологічного процесу. Через зменшення прошарку вакцинованих проти дифтерії в Україні спостерігалося у 2017 році невелике збільшення кількості захворілих.
З 3 листопада 2017 року спостерігався спалах дифтерії в Бангладеш. До 31 грудня 2017 року у місті Кокс-Базар серед біженців рохінджа, які втекли з М'янми через переслідування місцевої влади, захворіло 3014 осіб, 28 померло. 75 % захворілих молодші 15 роківDiphtheria vaccination held in Cox's Bazar schools. . Серед корінних жителів міста захворілих не було. Виділено 200 тисяч доз полівалентної вакцини, яка включає компоненти проти дифтерії, правця, коклюша, проведена невідкладна імунізація серед біженцівWHO. Emergencies preparedness, response. Diphtheria — Cox's Bazar in Bangladesh. Disease outbreak news. 13 December 2017 . З 13 серпня 2017 року в Ємені відбулася епідемія дифтерії, станом на 21 грудня того року захворіло 333 хворих, зафіксовано 35 смертей (летальність 10,5 %). Проводилися необхідні протиепідемічні заходиWHO. Emergencies preparedness, response. Diphtheria — Yemen. Disease outbreak news. 22 December 2017
Станом на 2018 рік в Україні існувала загроза поширення захворювання серед населення через велику кількість невакцинованих громадян.
Етіологія
Морфологія Збудник дифтерії — Corynebacterium diphtheriae належить до роду Corynebacterium, родини Corynebacteriaceae. Є аеробом, не утворює спор і капсул. Морфологічно являє собою грампозитивну паличку з потовщеннями на кінцях (булавоподібна форма через тільця Бабеша-Ернста). У мазках дифтерійні палички розташовані під кутом одна до одної подібно до латинської літери V. Завдяки таким характерним морфологічним властивостям вони й отримали свою назву ( — вузловий стрижень, булава).
Біологічні особливості За своїми біологічними властивостями коринебактерії дифтерії поділяють на три біовари: mitis (40 сероварів), gravis (14 сероварів) й близький до нього intermedius (4 серовари). Кожен з цих варіантів має токсигенні й нетоксигенні штами. Нетоксигенні штами захворювання не спричинюють, але за певних умов можуть трансформуватися в токсигенні. Синтез токсину детермінує ген tox+.
Дифтерійний токсин Основний фактор патогенності збудника — екзотоксин. Дифтерійний токсин має всі властивості екзотоксинів: виражена тропність до клітин-мішеней (в цьому випадку до слизових оболонок, міокарду, нервової системи, трохи менша — до нирок), термолабільність, здатність стимулювати специфічну імунну відповідь і той факт, що його нейтралізує специфічна антитоксична сироватка. Є одним з найсильніших токсинів у природі, поступається лише ботулінічному і правцевому токсинам. Складається з двох фракцій (А і В), фракція В (термостабільна) сприяє зв'язуванню токсину з рецептором і проникненню фракції А в тканини. Своєю чергою фракція А (термолабільна) забезпечує цитотоксичний ефект.
Стійкість у довкіллі Дифтерійний збудник стійкий у навколишньому середовищі — у дифтерійних плівках, на предметах побуту, в трупах зберігається близько двох тижнів, у воді — до трьох тижнів, але майже миттєво гине при кип'ятінні й протягом 2—3 хвилин під дією звичайних дезінфікуючих засобів.
Дифтероїди Дуже рідко збудниками дифтерії можуть бути: Corynebacterium pseudodiphtheriticum, C. hoffmanii, C. xerosis. Їх об'єднують у понятті «дифтероїди».
Епідеміологічні особливості
Джерело та резервуар Джерелом інфекції при дифтерії є хворі на будь-яку клінічну форму, а також бактеріоносії, які є резервуарами хвороби.
Механізм і фактори передачі інфекції Основний механізм передавання — повітряно-крапельний, рідше може реалізуватися й контактний (наприклад, при дифтерії шкіри). Бактеріовиділення у хворого починається з кінця інкубаційного періоду й триває до повної санації ротоглотки, у деяких випадках може формуватися вторинне носійство. При спалахах дифтерії первинними носіями можуть бути до 10 % зовнішньо здорових людей. Перебіг хвороби та пов'язаний з цим механізм передачі залежить від географічного регіону. В країнах помірного клімату переважно трапляються дифтерійні ураження дихальних шляхів з повітряно-крапельним механізмом передачі інфекції, у країнах субтропічного і тропічного поясів — переважно дифтерія шкіри та контактний механізм її передавання від хворого до здорового (так звана «повзуча виразка джунглів»).Tropical ulcers and diphtheria
Сприйнятливий контингент та імунітет Сприйнятливість до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксичного імунітету. Індекс контагіозності коливається від 10 до 15 %. Сезонність — осінньо-зимова, імунітет стійкий антитоксичний, але не антибактеріальний, можливі повторні захворювання, а також виникнення інфекції у вакцинованих осіб, в обох випадках перебіг захворювання, як правило, легкий.
Патогенез
Ранній етап Дифтерійний екзотоксин — це первинний фактор, що спричинює різні патологічні зміни в організмі людини, бактеріємія цьому захворюванню не притаманна. Тяжкий перебіг дифтерії виникає лише за відсутності або при низьких титрах антитоксичних антитіл. У місці проникнення і розмноження збудника під дією дифтерійного токсину й інших додаткових факторів ушкодження (гіалуронідаза, нейрамінідаза тощо) виникає місцева запальна реакція. Частіше пошкоджується слизова оболонка піднебінних мигдаликів. Перші прояви — набряк і/або катаральне запалення, при цьому нейрамінідаза, що є в збудника, знижує больову чутливість.
Особливості ураження у різних відділах респіраторної системи Надалі токсин проникає в клітини слизової оболонки, де утворює вогнища місцевого некрозу. Надалі дія тромбокінази активує перехід фібриногену у фібрин, завдяки чому утворюються такі характерні фібринозні плівки. У місцях, що вкриті багатошаровим плоским епітелієм (мигдалики, ротоглотка, ніс, статеві органи, очі), фібринозна плівка пронизує всю товщу слизової оболонки й міцно з нею пов'язана, при цьому патологічний процес може поширюватися і далі, виходячи за межі мигдаликів. Таке нашарування визначають як дифтеритичний тип фібринозного запалення. Ці плівки дуже погано знімаються з поверхні, а завдяки інтенсивному всмоктуванню екзотоксину у таких випадках переважають виразні симптоми інтоксикації. Навпаки, у місцях, що вкриті одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), характерний розвиток так званого крупозного типу фібринозного запалення. Такі плівки нещільно спаяні та легко відшаровуються, інтоксикаційний синдром не виражений, але небезпека їх відриву та обтурації дихальних шляхів дуже велика; окрім цього, при потраплянні плівки, що відірвалась, на біфуркацію трахеї наступає миттєва смерть від зупинки серця. Інколи при дифтерії буває активація вторинної мікрофлори — стрептококів, стафілококів тощо що змінює й маскує місцеві клінічні прояви хвороби.
Особливості ураження за межами дихальної системи Лімфатичними шляхами, з місця утворення, екзотоксин та інші біологічно активні речовини просуваються в глибину тканин. Наслідком є збільшення регіонарних лімфовузлів, виникає токсичний лімфаденіт і набряк навколишніх тканин, що може поширюватися на підщелепну ділянку, шию та грудну клітку. Від моменту проникнення екзотоксину в кров до появи клінічних симптомів ураження органів-мішеней проходить латентний період. Тривалість його визначають переважно кількістю циркулюючого екзотоксину й біологічно активних речовин.
При дифтерії можуть бути ушкодженими будь-які клітини організму, особливо при великій концентрації екзотоксину. Частіше за все страждають клітини-мішені: кардіоміоцити, олігодендрогліоцити, лімфоцити, ендотеліальні клітини артерій, тромбоцити, гранулоцити. Сам процес зв'язування екзотоксину з рецепторами перебігає в дві стадії: перша — зворотна, здійснюється за 8—12 годин; друга — незворотна, завершується протягом 30—60 хвилин. Незворотна стадія фіксації дифтерійного екзотоксину закінчується утворенням транспортної системи для А-фрагменту і проходженням його у цитоплазму клітини, що робить його недосяжним для дії протидифтерійної лікувальної сироватки (ПДС). Встановлено значне зменшення синтезу білку в культурі клітин за наявності дифтерійного екзотоксину. Клітина зазнає енергетичного «голоду». Наслідком цього є активація метаболізму вуглеводів, що супроводжується значною інтенсифікацією гліколізу (гліколітичний «вибух»). Міокард, на відміну від скелетних м'язів, має відносно малий потенціал активності ферментів гліколізу, цей механізм компенсації швидко виснажується. Гіпоксія, що розвивається, поглиблює специфічну дію дифтерійного екзотоксину.
Ці процеси спостерігають при дії дифтерійного екзотоксину у будь-якій клітині й обумовлюють ушкодження різних органів і систем. Винятком є головний мозок, щитоподібна залоза, а також хрящі, кістки, зв'язки, клітини яких характеризуються дуже низьким рівнем метаболізму. Це пов'язане з тим, що дифтерійний екзотоксин не проходить крізь їхні захисні бар'єри.
Основними причинами смерті при дифтерії є ураження серця, асфіксія при дифтерії дихальних шляхів, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром) з розвитком гострої ниркової недостатності або гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих і приєднання вторинної бактеріальної флори.
Клінічні прояви Інкубаційний період дифтерії триває від 2 до 10 днів.
Класифікація Відповідно до МКХ-10 дифтерію поділяють на такі форми: Дифтерія глотки/ротоглотки (дифтерійна мембранозна ангіна, тонзилярна дифтерія) (А36.0); Дифтерія носоглотки (А36.1); Дифтерія гортані (ларинготрахеїт дифтерійний) (А36.2); Дифтерія шкіри (А36.3); Інша дифтерія (переднього відділу носа, очей, статевих органів тощо) (А36.8); Дифтерія неуточнена (А36.9);
За поширенням патологічного процесу Локалізована — процес не виходить за межі одного анатомічного утворення;