thumb|310x310px|Teleradioterapija (obsevanje v področju medenice; nastavitev bolnice s pomočjo vakuumske blazine in laserskih črt za določitev področja obsevanja) Teleradioterapija, telerapija, daljinsko obsevanje ali obsevanje na daljavohttp://www.termania.net/slovarji/slovenski-medicinski-slovar/5541120/teleterapija?query=teleterapija, vpogled: 7. 2. 2015., tudi zunanje perkutano obsevanje, je najpogostejša oblika radioterapije. Pri takšnem načinu obsevanja bolniki ležijo nameščeni in imobilizirani s posebnimi pripomočki na obsevalni mizi, kjer se obsevajo s pomočjo izvora sevanja, ki se nahaja izven njihovega telesa. Nasprotno je pri obsevanju z brahiterapijo (bližinskim obsevanjem), kjer je treba vir sevanja vstaviti v samo telo.
V teleradioterapiji se uporabljajo rentgenski žarki (žarki X) visokih energij. S kilovoltnimi rentgenskimi žarki (kV) se obsevajo tumorji, ki se nahajajo na bolnikovi koži ali tik pod njo. Za globlje ležeče tumorje (prostata, mehur, maternični vrat, dojka, pljuča) se uporabljajo megavoltni rentgenski žarki (MV), ki so žarki močnejših energij in s tem posledično zmožnostjo večjega prodora v tkivo.
Princip delovanja
Proces teleradioterapije V procesu zdravljenja je treba določiti namen zdravljenja (radikalno ali paliativno zdravljenje). Radioterapija je lahko vključena tudi kot del procesa zdravljenja s kirurgijo, kemoterapijo, hormonsko terapijo in imunoterapijo. Lahko pa zdravljenje raka vključuje vse od naštetih možnosti. Seveda je to predvsem odvisno od same vrste raka, stadija, lokalne kontrole, psiho-fizičnega stanja bolnika. Radioterapevtski proces lahko predstavlja radikalno obliko zdravljenja raka. Lahko ga pa uporabimo kot del adjuvantne (dopolnilne) terapije, torej kot dodatno zdravljenje po prvotno izvedenem operativnem posegu (npr. radikalna prostektomija prostate ali rak dojke v zgodnjih fazah).
Obsevanje z visokimi energijami rentgenskih žarkov privede do uničenje verige DNK celice tumorskega tkiva in posledično v celično apoptozo (odmrtje celice). V procesu obsevanja je potrebna omejitev rentgenskih žarkov z visokimi energijami, saj je cilj radioterapije predati natančno določen odmerek sevanja tumorskemu tkivu na že poprej določen tarčni volumen tkiva in hkrati predati čim manjši odmerek na zdrava tkiva. Vse to privede do zmanjšanja stranskih učinkov, posledic obsevanja in večjo možnost izboljšanja lokalnega nadzora bolezni. Za zagotovitev natančnega obsevanja in nadzora bolezni je potrebna natančnost in doslednost vseh segmentov, ki se pričnejo že s samo pripravo, izdelavo obsevalnega načrta in izvedbo obsevanja.
V sodobnem procesu teleradioterapije prihaja do nenehnega razvoja novejših in s tem natančnejših obsevalnih tehnik in obsevalnih načrtov. S tem želimo izboljšati natančnost obsevanja v smislu povečanja konformnosti izodozne razporeditve doze (prileganje doznega volumna obliki tumorja), pri čemer je prehod iz visokodoznega na nizkodozno področje čim manjši. S pomočjo razvoja tehnologij za preverjanje nastavitve bolnika pred obsevanjem, pa je pomembna zagotovitev ponovljivosti vsakodnevnega položaja bolnika. Pomembno je, da se zagotavlja vsakodnevno natančno obsevanje od prvega do zadnega obsevanja, s čim manjših odstopanjem. Vrste obsevanja glede na energijo
Obsevanje s fotonskim snopom (MV)
Visoke energije rentgenskih žarkov oz. fotonov, ki so energijski kvanti kvantiziranega elektromagnetnega polja. Navadno ga označujemo s simbolom γ (grška črka gama). V fiziki visokih energij je navadno ta oznaka za fotone visokih energij (žarki gama), ki nastajajo npr. pri jedrskih razpadih, v jedrih atomov. Fotone, ki pa nastanejo v elektronskem oblaku ali v okolici jedra atoma (rentgenski žarki) pa označujemo s črko X.
Obsevanje s fotonskim snopom je najpogostejše obsevanje v procesu teleradioterapije. O fotonskem obsevanju govorimo takrat, kadar elektroni na poti iz pospeševalne cevi trčijo v vstavljeno obsevalno tarčo (snov z visokim vrstnim številom Z). V obsevalni tarči prihaja do nastanka zavornega sevanja, kar privede do visokoenergijskih fotonov, ki v nadaljevanju zadenejo v izravnalni filter, ki izravna dozni profil. Potrebna je dodatna omejitev žarkovnega snopa, za kar skrbijo zaslonke. Pomembni element, ki omogoča poljubno oblikovanje obsevalnih polj, je večlistni komatorski sistem (MLC, angl. Multileaf Collimator), s katerim oblikujemo fotonska obsevalna polja.
Obsevanje z elektronskim snopom (MeV) Pri obsevanju z elektronskim snopom pospešeni elektroni trčijo v tanko kovinsko sipalno folijo, katere naloga je zagotovitev homogenosti obsevalnega polja čez celoten dozni profil (tkim. izravnanost obsevalnega polja; »dose flattnes«). Obsevalno polje omejimo s posebnimi aplikatorji »tubusi« za omejitev obsevalnega polja na želeno velikost. Izhodni snop elektronov natančno omejimo z individualnimi zaščitami, ki so sestavljene iz Woodove zlitine.
Najbolj pogoste energije z elektronskim obsevanjem so: 6, 9, 12, 15 in 18 MeV in se uporabljajo predvsem za obsevanje plitvih tumorjev, ki imajo ležišče tik pod kožo ali bodisi za dodatno obsevanje na samo ležišče tumorja, ki je bil predhodno kirurško odstranjen in obsevan s fotonskimi žarki. Obsevanje z elektroni pa se uporablja tudi, kot proces intraoperativnega obsevanja (angl. IOERT - Intra-operative electron radiation therapy), ki je proces obsevanja med samo operacijo na ležišče tumorja, kjer je bil tumor odstranjen.Intraoperative Irradiation. Techniques and Results. by: L. L.Gunderson, C. G. Wilett,, L. B. Harrison and F. A. Calvo.Springer-Verlag 1999.
Elektronsko obsevanje je zelo uporabno obsevanje, saj je globinski padec doze pri obsevanju z elektroni zelo hiter, kar pomeni, da glede na energijo elektorni, hitro dosežejo svoj dozni maksimum in imajo strm padec doze v zdravem tkivu.
Obsevanje s hitrimi protoni Glavni članek: Obsevanje s hitrimi protoni
Protonska terapija je vrsta obsevanja z delci, ki uporablja protone, da uniči obolelo tkivo, najpogosteje rakave celice. Večina energije se sprosti na točno določeni globini, pri čemer je absorbirana energija pred in za to globino zanemarljivo nizka. Zato ima tovrstno obsevanje manj stranskih učinkov v primerjavi z obsevanjem z žarki ɣ.
Namen zdravljenja
Radikalno ali kurativno: pri radikalnem zdravljenju je namen zdravljenja uničenje tumorja in sama ozdravitev bolnika. Paliativno: namen paliativnega zdravljenja je predvsem zmanjševanje bolezenskih znakov, ki jih povzroča tumor (lajšanje bolečin, krvavitev, ki so posledica tumorja), čeprav vemo, da bolezen ni več ozdravljiva. Bistveni namen paliativnega zdravljenja je predvsem omogočiti bolnikom živeti čim dlje in z dobro kakovostjo življenja, čeprav raka ne moremo uničiti. Predoperativno: namen predoperativnega obsevanja je obsevanje z namenom zmanjšanja tumorja pred samim operativnim posegom.
Postopek obsevanja
Priprava na obsevanje thumb|296x296px| CT naprava za izvedbo priprave na obsevanje Pred pričetkom postopka obsevanja je potrebna predhodna priprava bolnika na napravi za simuliranje obsevanja. V največji meri je to diagnostična CT naprava, ki ustvari tridimenzionalno sliko notranjosti telesa (CT – računalniška tomografija; angl. computer tomography). Na pripravi na obsevanje se naredi serija CT slik predvidenega obsevalnega področja (navadno področja v katerem se nahaja tumor).
Vsakega bolnika je potrebno predhodno s posebnimi fiksacijskimi pripomočki (plastične in gumijaste podlage, plastične maske) imobilizirati in nastaviti v ustrezno določen položaj. Tako zagotovimo fiksacijo in čim manjše premikanje bolnika tekom izvajanja obsevanja. Vsako obsevalno področje (medenica, glava, prstni koš, dojka) zahteva uporabo posebno določenih fiksacijskih sredstev. Pri izvedbi slikanja se lahko uporabi za boljši prikaz tumorja in sosednje ležečih zdravih organov na CT slikah, kontrastno sredstvo. Za tumorje v področju glave in vratu se uporabijo za fiksacijo bolnika posebne termoplastične maske, katere so izdelane individualno za vsakega bolnika. Maska se izdela že pripravi na obsevanje na CT napravi in uporablja se pri vsakem obsevanju za nastavitev bolnika.
Izdelava obsevalnega plana
Izdelava obsevalnega plana je pomemben del procesa v radioterapevtskem zdravljenju. Prične se z vrisovanjem vseh tarčnih volumnov in kritičnih organov na CT slikah, ki so bile narejene na pripravi bolnika na obsevanje. Zdravnik radioterapevt onkolog določi predvideno dnevno prejeto dozo posameznega obsevanja (doza na frakcijo), skupno prejeto dozo (tumorska doza) na tumor in kritične organe. Seznam predstavlja tabelo vrisanih tarčnih struktur, katera služi izdelovalcu obsevalnega načrta (medicinski fizik in radiološki inženir dozimetrist) za izdelavo obsevalnega načrta. Medicinski fizik in radiološki inženir dozimetrist s pomočjo radioterapevtskega planirnega sistema določita: vpadne kote v telo bolnika, jakost fotonske energije in s pomočjo posebnih računalniških algoritmov obliko obsevalnega polja ter dozo.
Obsevalne tehnike v teleradioterapiji
Intenzitetno modulirana radioterapija (IMRT)
thumb|319x319px|Radiološki inženir pri pozicioniranju bolnika s pomočjo fiksacijskih sredstev v pravilen položaj za obsevanje Pri intenzitetno modulirani radioterapevtski tehniki (angl. Intensity-modulated radiation therapy) se uporabljajo statična obsevalna polja ob konstantno izsevani dozi. Tekom obsevanja pa prihaja do spreminjanja obsevalnega polja. Celotno obsevanje tako traja okoli 15-20 minut. IMRT obsevalna tehnika omogoča bolj konformno dozno porazdelitev tarčnih volumnov v primerjavi z 3D-CRT (angl. 3D - Conformal radiation therapy) obsevalno tehniko, ki velja za osnovno tenhiko obsevanja.
Volumetrična modulirana ločna terapija (VMAT) Volumetrično modulirana ločna terapija (angl. Volumetric modulated arc therapy) predstavlja eno izmed najprednejših obsevalnih tehnik. Poglavitna značilnost te tehnike je, da tekom obsevanja linearni pospeševalnik seva fotonski snop žarkov ves čas obsevanja. Tekom vrtenja obsevalnega aparata okoli bolnika pa prihaja do spreminjanja določenih parametrov: oblikovanje obsevalnega polja, spremenljive hitrosti izsevane doze na enoto ter spreminjanje hitrosti obsevalnega aparata tekom vrtenja. Obsevanje je lahko izvedeno v poljubnem številu obsevalnih lokov vrtenja okoli bolnika, a vendar navadno zadostujejo eden do trije obsevalni loki. Poglavitna prednost VMAT tehnike pred IMRT tehniko je predvsem krajši obsevalni čas in s tem manjša verjetnost premikanja bolnika tekom obsevanja, kar pomeni večjo natančnost obsevanja. Slikovno vodena radioterapija (IGRT)
Slikovno vodena terapija (angl. Image Guided Radiotherapy) je proces pri katerem s pomočjo različnih sistemov za zajetje slik nastavitve bolnika, se zagotavlja natančnost obsevanja. IGRT tehnika preverjanja identičnosti in nastavitve položaja je zagotoviti boljšo skladnost ter natančnost v odnosu položaja, v katerem je bil bolnik na CT simulatorju ob pripravi na obsevanje. Pravilno nastavitev bolnika je potrebno preveriti pred samim pričetkom obsevanja. Pri naprednih obsevalnih tehnikah, zahtevnih ter obsežnih obsevalnih načrtih je potrebno izvajanje vsakodnevnega procesa preverjanja položaja in nastavitve bolnika.
Obsevalne naprave
Linearni pospeševalnik Linearni pospeševalnik (angl. Linear accelerator - LINAC) je megavoltna (MV) obsevalna naprava, ki se uporablja v teleradioterapiji. V preteklosti so se uporabljali obsevalni aparati, ki so imeli vstavljen izvor sevanja elementa Co60 (telekobalt). Temeljne prednosti linearnega pospeševalnik pred telekobaltom je zmožnost tvorjenja različnih spektrov energij potrebnih za natančno dozno obremenitev predvidenih tarčnih struktur. V linearnem pospeševalniku ni več radioaktivnega izotopa, kot je bil v telekobaltu. Zaradi točkastega izvira je možna boljša ostrina polja in s tem manjša polsenca tekom obsevanja pri linearnemu pospeševalniku, kot pri telekobaltu.
Delovanje linearnega pospeševalnika