Osobowość narcystyczna (narcystyczne zaburzenie osobowości, , NPD) – zaburzenie osobowości, w którym występuje wzorzec zachowań zdominowany nastawieniem wielkościowym (w wyobraźni lub na jawie), potrzebą bycia podziwianym, brakiem empatii i niezdolnością do przyjęcia perspektywy innych osób.
Według teorii zaburzenie to może przyjmować znacząco różne prezentacje i nasilenie. W ocenie Smelkowskiej-Zdziabek niejednorodność historycznych koncepcji nawiązujących do narcyzmu pozostawiła po sobie wiele terminologicznych nieścisłości. Narcystycznymi nazywano m.in. hipotetyczną naturalną fazę rozwojową we wczesnym dzieciństwie, cechę, typ lub zaburzenie osobowości, a nawet zjawiska socjologiczne. Sam konstrukt „zaburzeń osobowości” jest relatywnie abstrakcyjny i trudny do empirycznego opisu, dla którego używano na różne sposoby pojęć „zaburzenie”, „rys”, „struktura”, „typ”, „cecha”, „wymiar”, zamiennie: charakteru lub osobowości. W trakcie prac nad podręcznikiem diagnostycznym DSM-5 przegląd zespołu Alarcón rekomendował, aby nie uwzględniać NPD jako odrębnej diagnozy, dopóki nowe badania i teorie nie pozwolą na większą precyzję. Caligor i in. argumentowali za zachowaniem diagnozy NPD, przyznając że jest ona jednym z najsłabiej zbadanych zaburzeń osobowości i otacza ją „spore zamieszanie” co do rzetelności i trafności jej kryteriów, oraz efektywności metod terapeutycznych. Narcystyczne zaburzenie osobowości znalazło się w ostatecznie przyjętej wersji DSM-5. Wskutek kompromisów opis zaznacza, że pojedyncze cechy, które można nazwać narcystycznymi, mogą występować zarówno przy innych zaburzeniach osobowości, jak i u wielu dobrze funkcjonujących osób. Tylko w przypadkach gdy cechy te są nieelastyczne, dezadaptacyjne i trwałe, oraz powodują znaczące problemy w funkcjonowaniu i subiektywny dystres, można je nazwać narcystycznym zaburzeniem osobowości (analogiczne uwagi towarzyszą innym zaburzeniom osobowości). Podobne kryteria – „dostrzegalnych zaburzeń w funkcjonowaniu” – określa ICD-10.
Terapeuci psychodynamiczni i poznawczy przedstawili propozycje terapii osobowości narcystycznej, jednak jej efektywność nie została dobrze przebadana. Większość pacjentów z diagnozą NPD nie uważa, że cierpi na jakiekolwiek zaburzenie. Szacuje się, że kryteria tej diagnozy spełnia ok. 1% populacji.
Określenie narcystyczny pochodzi od postaci mitologicznego Narcyza.
Objawy i diagnoza nozologiczna Nozologiczne klasyfikacje diagnostyczne, które porządkują obserwowalne symptomy w taksonomie, są (np. według Cierpiałkowskiej, czy zespołów Becka i Caligor) czasem arbitralnym, ale praktycznym narzędziem dla systemów opieki zdrowotnej. Standardowe ramy pojęciowe ułatwiają komunikację w pracy klinicznej i badaniach empirycznych. Zaburzenia osobowości uwzględniono w systemach diagnostycznych od wydania DSM-III w 1980; NPD wydzielono jako odrębną etykietę od DSM-IV w 1990. W ICD-10 było włączone do zbiorczej kategorii „inne określone zaburzenia osobowości”.
Trudności w ustaleniu jednoznacznego, empirycznego opisu kryteriów diagnostycznych w takich przypadkach jak NPD prowadziły do napięć między podejściem nozologicznym, a bardziej intuicyjną tradycją kliniczną. Zwolennicy pierwszego powoływali się na naukową obiektywność, a drugiego na złożoność opisywanych konstruktów i potrzebę zindywidualizowanego podejścia do terapii i pacjentów. Zdaniem Cierpiałkowskiej oraz zespołu Becka podejście nozologiczne (in. medyczne) nie stoi w pełnej sprzeczności z podejściem klinicznym (psychologicznym) – w niektórych kontekstach powinny się uzupełniać. DSM jest ponadto wprawdzie przykładem ujęcia taksonomicznego, lecz w kolejnych wydaniach eksponuje coraz bardziej wartość elastycznego podejścia wymiarowego.
DSM-5 NPD definiuje się w DSM-5, wydanej w 2013 klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, skrótowo jako wzorzec zachowań zdominowany nastawieniem wielkościowym (w wyobraźni lub na jawie), potrzebą bycia podziwianym, oraz brakiem empatii. Diagnoza musi spełniać ogólne kryteria zaburzeń osobowości, m.in. długotrwałości i sztywności nietypowych i głęboko zakłócających funkcjonowanie zachowań, oraz niemożności wyjaśnienia ich np. nadużywaniem substancji psychoaktywnych czy innymi chorobami. Musi też spełniać zestaw specyficznych kryteriów.
W diagnozie różnicowej wyróżniające dla NPD na tle innych wybranych zaburzeń osobowości mają być, w porównaniu do:
borderline – względny brak autoagresji impulsywności i lęku przed porzuceniem, histronicznego – szczególna duma z osiągnięć, względna powściągliwość emocjonalna i mniejsze zainteresowanie uczuciami innych osób, antyspołecznego – niższa impulsywność, agresja, zwodniczość i konflikty z prawem, wyższa potrzeba wywoływania podziwu, obsesyjno-kompulsywnego – raczej wielkościowy niż lękliwy perfekcjonizm.
W rezultacie kompromisu i jako propozycję kierunku rozwoju systemu w przyszłości, DSM-5 przedstawia także w dodatkowej sekcji alternatywną, elastyczniejszą konceptualizację zaburzeń osobowości. Nowe podejście wylicza, oprócz mniejszej liczby konkretnych kryteriów obserwacyjnych, także ogólne obszary typowych dysfunkcji.
Pracom nad piątym wydaniem DSM-5 towarzyszyły spory o to, czy powinna uwzględniać m.in. NPD, zakończone zachowaniem tej diagnozy w systemie. Część autorów argumentowała, że ta jednostka diagnostyczna jest nozologicznie niespójna i broniona z powodów heurystycznych, a nie merytorycznych. Towarzysząca jej literatura teoretyczna, empiryczna i psychometryczna jest, zdaniem tych autorów, zbyt niskiej jakości i w zbyt dużym stopniu nieścisła i metaforyczna. Za zachowaniem NPD opowiedzieli się tacy autorzy, jak Beck, Yeomans, Gabbard, Fonagy, czy Kernberg, zgadzając się, że stan piśmiennictwa dotyczącego zaburzenia nie jest zadowalający. Według propozycji przedstawionej w projektach roboczych DSM ok. 2010, zaburzenia osobowości których usunięcie rozważano miały być rozbite na odrębne wymiary lub „domeny” cech. Głównymi odpowiednikami NPD w takim ujęciu miało być kilka samodzielnych konstruktów, takich jak „antagonizm”, „wielkościowość” i „poszukiwanie uwagi”; typowe miały być dla niej deficyty w dojrzałym poczuciu tożsamości, regulacji emocji i zdolności do nawiązywania bliskich relacji. Ostatecznie podstawowa wersja diagnozy została zachowana w postaci praktycznie niezmienionej od poprzedniego wydania.
ICD-10 ICD-10, wydana w 1990 klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO; dziesiąta wersja obowiązuje w Polsce od 1996; wydanie ICD-11 jest planowane na 2022), wymienia narcystyczne zaburzenia osobowości w zbiorczej grupie F60.8, „inne określone zaburzenia osobowości”, pozostawiając – poza ogólnymi kryteriami zaburzeń osobowości, podobnymi do DSM-5 – szczegóły interpretacyjne diagnostom.
Badania empiryczne Etiologia Prace teoretyczne sugerowały, że szeroko pojmowany narcyzm może rozwijać się w następstwie albo zbyt chłodnego, krytycznego i surowego stylu wychowania (np. Kernberg), albo stylu zbyt uległego – w odniesieniu do indywidualnych podatności dziecka. W ocenie Parisa, przyjmującego istnienie wielu form tego charakteru, permisywny styl wychowawczy może być czynnikiem ryzyka dla rozwoju narcyzmu wielkościowego, a styl surowy i kontrolujący dla rozwoju narcyzmu nadwrażliwego. Wstępne badania sugerują, że wskaźniki skorelowane z późniejszymi objawami narcyzmu ujawniają się już w wieku przedszkolnym, zarówno w zachowaniach samych dzieci, jak i ich opiekunów. Częstsze występowanie tych cech u mężczyzn prowadziło niektórych autorów do spekulacji o znaczeniu kulturowych ról płciowych, oraz o znaczeniu mechanizmów genetycznych. Badania oparte na różnych kryteriach i metodologiach oszacowywały odziedziczalność NPD na poziomie 40%, 77% lub 79% w badaniu bliźniąt, a narcyzmu w ujęciu wymiarowym na 24%. Nie musi to oznaczać bezpośredniej dziedziczności zaburzenia lub cech – świadczy jednak przynajmniej o istnieniu nieokreślonej konstytutywnej podatności.
Epidemiologia Przeglądy literatury szacują występowanie NPD w populacji między 0–5,3% (według zespołu Caligor) lub 0–6.2% ze średnią 1,06%. Wśród osób z taką diagnozą ok. 50–75% jest płci męskiej, częściej są to osoby w młodszym wieku i niepozostające w związkach. W populacji pacjentów klinicznych występowanie NPD szacowano między 1–17% lub 2,3–35,7%.
Według metaanalizy badań obejmujących 470 tys. osób, mężczyźni nieco częściej (d = 0,26) wykazują cechy narcystyczne; efekt ten może wynikać głównie z nieco wyższych wyników w syntetycznych podskalach określonych jako „manipulacyjność/roszczeniowość” (Exploitative/Entitlement; d = 0,29) i „przywództwo/władza” (Leadership/Authority; d = 0,20). W tym przeglądzie mężczyźni i kobiety różnili się jedynie minimalnie na podskali „wielkościowość/ekshibicjonizm” (d = 0,04) i pod względem „narcyzmu nadwrażliwego” (d = 0,04, z przedziałem ufności obejmującym zero).
Współzachorowalność Według DSM-5 narcystyczne zaburzenie osobowości może współwystępować z zaburzeniami nastroju (np. dystymią lub hipomanią), z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a u młodzieży także z zaburzeniami odżywiania i zaburzeniami adaptacyjnymi. NPD może występować jednocześnie z innymi zaburzeniami osobowości, z których DSM-5 zwraca uwagę na histrioniczne, borderline, antyspołeczne i paranoiczne.
Według badań NPD może towarzyszyć niska ukryta samoocena, oraz podwyższona agresywność i wrogość. Dystymia lub zaburzenia depresyjne występują w ciągu życia, według Ronningstam, u 42–50% tak zdiagnozowanych osób.
Prognoza Skuteczność interwencji terapeutycznych i farmakologicznych w łagodzeniu lub zmianie NPD nie została systematycznie przebadana. Pacjenci z tą diagnozą względnie często rezygnują z terapii.
Teorie psychologiczne Historia alt=Fotograficzna reprodukcja olejnego obrazu młodego mężczyzny przeglądającego się w lustrze wody.|mały|Narcyz, aut. prawdopodobnie Caravaggio Wczesne koncepcje, zbliżone do późniejszych teorii narcyzmu, choć nieużywające tego określenia, rozwijał m.in. Adler („kompleks niższości”; 1891). Pierwsze popularne odwołanie do mitu o Narcyzie w literaturze psychologicznej przypisuje się publikacji Havelocka Ellisa z 1898, poświęconej przypadkowi autoerotycznej obsesji u pacjenta. Podobne nawiązania – także głównie w kontekście seksualności – pojawiły się w kilku tekstach Freuda (m.in. w eseju Zur Einführung des Narzißmus), czy u Kraepelina.
Porównania do Narcyza dotyczyły początkowo wyłącznie sytuacyjnych zachowań i stanów. Próby opisania narcyzmu lub „charakteru narcystycznego” (nazywanego też lub łączonego z różnie definiowaną „megalomanią”) podejmowali m.in. w latach 1924–1931 Abraham, Waelder czy Freud. Termin przyjął się w literaturze klinicznej i kulturze, choć według McWilliams, klasyczni psychoanalitycy mieli trudność z rozwinięciem jego teorii, ponieważ posługiwali się głównie teoriami opartymi na idei konfliktu, a do tego przypadku lepiej pasuje model deficytu. Do otwarcia tego kierunku analiz doprowadziły m.in. koncepcje Sullivana i Eriksona (o podstawowym bezpieczeństwie i tożsamości), Horney i Fairbairna (o kompensacji rozczarowań w zakresie relacji) oraz Biona i Winnicota (o wspierających i odzwierciedlających opiekunach). Jednym z pierwszych autorów używających pojęcia „narcystycznego zaburzenia charakteru” był Nemiah.
Dopiero w drugiej połowie XX wieku psychoterapeuci psychoanalityczni, przede wszystkim zaliczani do nurtu teorii relacji z obiektem Kohut (ok. 1966–1971) i Kernberg (1975), rozwinęli koncepcję narcyzmu jako całościowego typu osobowości, a w skrajnych przypadkach – zaburzenia. Kohut miał być odpowiedzialny za wprowadzenie terminu „narcystyczne zaburzenie osobowości” (kategoria zaburzeń osobowości istniała już w wydanym w 1952 DSM-I). Ci dwaj autorzy przedstawili także pierwsze znaczące koncepcje możliwości psychoanalitycznej terapii NPD. Od strony podejścia poznawczego pierwsze główne propozycje tego rodzaju przedstawili Millon (1985) i Young (1990).
Teorie psychoanalityczne i psychodynamiczne