Шокът е остро животозастрашаващо състояние, характеризиращо се със значително и дифузно снижаване на доставката на кислород и хранителни субстрати до клетките, резултат от тъканна хипоперфузия, вследствие на което настъпват обратими, а по-късно и необратими клетъчни промени: понижено оросяване на клетките на организма, синдром на циркулаторна недостатъчност, несъстоятелност на кръвообращението да доставя кръв до различни органи на тялото, а оттам кислород и хранителни вещества за производството на енергия, водещо до прекъсване на нормалните функция на тъкани, органи и системи. Противно на разпространената заблуда, шокът не е внезапна реакция, а се развива постепенно. Тъй като състоянието е опасно за живота, добре е да познаваме симптомите на шока и методите за борба с него.
Нарушено оросяване на тъканите Процесът на оросяване на органите се нарича перфузия, а когато не се осъществява вследствие на паднало кръвно налягане (което от своя страна е следствие на други физиологични процеси) се говори за състояние на хипоперфузия; Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 102 – 103 ISBN 978-1-4160-2973-1 Шокът на кръвообращението е съвършено различно физиологично състояние от емоционалното състояние, което популярно се нарича шок; Пациент изпадал в шок трябва да се третира по спешност, като целта на терапията е да се възстанови кръвообращението, а по този начин да се избегне иначе неизбежна смърт; Критично болни пациенти често изпадат в шоково състояние: след масивна травма, съпроводена от кръвоизлив или при структурна повреда на торакса (гръдния кош) или коремната кухина; при жертви на пожар; удавници; след масивна алергична реакция и други; шоковото състояние изисква: администриране на силни венозни лекарства; електро шок за спиране на сърдечни аритмии; изкуствено дишане и сърдечен масаж и други; Настъпилата хипоксемия или ацидоза са в конфликт с нормалния режим на действие на организма и трябва своевременно не само да се работи за отстраняване на страничните ефкети, но да се диагнозира причината за шоковото състояние.
Шокът е от най-честите причинители на смъртта на пациента в интензивно и спешни отделения или на операционната маса. Shock: An Overview PDF by Michael L. Cheatham, MD, Ernest F.J. Block, MD, Howard G. Smith, MD, John T. Promes, MD, Surgical Critical Care Service, Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center Orlando, Florida
Видове циркулаторен шок През 1972 г. Хиншоу и Кокс предлагат следната категоризация на причините за шок, която се използва и днес: , хиповолемен, кардиогенен, дистрибутивен и обструктивен
Хиповолемичен шок Хиповолемичният шок е най-разпространенят вариант на шока и в основата му е недостиг на циркулиращ вътресъдов обем, водещо до нарушения в оросяването на тъканите. Причините са вътрешни или външни кръвоизливи, завишена функция на отделителната система или стомашно-чревния тракт с продължителни разстройства (диария) или значителни изгаряния.
Кардиогенен шок
Кардиогенният шок се причинява от невъзможност на сърцето да посрещне циркулаторните нужди на организма и е вследствие на хронична или акутна недостатъчност. Измежду най-честите причинители са инфаркт на миокарда, аритмии, проблеми със сърдечните клапи, контузия на сърцето, остра белодробна тромбо-емболия, хипокинеза на лявата сърдечна камера и други. Прекъсване на дишането от бронхоспазъм, травма, задавяне или удавяне, води до респираторна ацидоза, която може да предизвика кардиогенен шок ако не се третира успешно и навреме. При кардиогенен шок често се установяват синусова тахикардия, хипотензия, спадане на средното артериално налягане с над 30 mm Hg и спадане на пулсовото налягане до и под 20 mm Hg, студена и влажна кожа, олигоанурия, промени в менталния статус, S3 галоп.
Обструктивен шок Обструктивният шок има няколко различни по етиология състояния, обединени по три основни характеристики: (А) (1)намаляване на преднатоварването на лявата камера със съответно (2)понижен минутен обем на сърцето, поради (3) затруднено пълнене на лявата и в по-редки случаи на (4) дясната камера; (Б) специфичното лечение трябва да бъде проведено в рамките на няколко минути за извеждане от шоковото състояние и (В) шокът, може бързо да прогресира до летални аритмии и безпулсова електрична активност на сърцето, от която може да се излезе само с правилна терапия на отстраняване първопричината на състоянието или с летална прогноза.
Тампонада Тампонада е изтичане на голям обем кръв или други течности в перикардиалната торбичка между перикарда и епикарда; получава се след сърдечни операции или травма. Това е притискане на сърцето от изтеклите течности, „заключени“ от здравата перикардиална ципа и непозволяване на сърцето да се кръвонапълни. Най-честата причина за тампонада не е травма или операция, а е перикардиален излив вследствие на неоплазми или инфекции в перикардиалната торбичка. В страните от третия свят инфекцията с най-рапространени изливи е туберкулозата Stoller, James K, et al. Case 1: Cardiac Tamponade. The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine. s.l.: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, Mocktest, p. 882/1024.. Правилно разпознато, състоянието се лекува сравнително лесно и бързо. С перикардиоцентеза се вкарва дълга и с достатъчно голям диаметър куха игла за декомпресия на перикарда чрез евакуация на изливната течност.
Напрегнат пневмоторакс
Напрегнат пневмоторакс – поради увеличеното налягане в гръдния кош белият дроб стяга сърцето и не му позволява да се напълни. Получава се след катетеризация на централна вена, травма на шията, гърба или торса; бронхоскопия; торакоскопия; интубиране; механична вентилация с големи обеми или високи инспираторни налягания, водещи до баротравма и други. Характерни симптоми са: (1)липсват или са изключително заглушени звуците на дишане в засегнатата половина на гръдния кош, наблюдава се (2)асиметрия на гръдния кош, (3)ниско артериално налягане, (4)ускорен пулс (тахикардия) и (5)напълнени (изпъкнали) шийни вени; и по-късните симптоми: (6)девиация на трахеята и (7)цианоза (посиняване на лицето и крайниците, а после и на цялото тяло). Особено опасни за курса на терапията са комбинираните хемопневмоторакс и напрегнат пневмоторакс Spontaneous tension haemopneumothorax. Patterson, B O, Itam, S and Probst, F. 1, London (England): BioMed Central, Oct 31, 2008, Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, Vol. 16, p. 12....became haemodynamically compromised with a pneumothorax and pleural effusion seen on chest radiograph. He was treated for spontaneous tension pneumothorax but this was soon revealed to be a tension haemopneumothorax... is the first such case reported. ISSN: 1757 – 7241 (Electronic).
Масивна белодробна тромбоемболия Масивна белодробна тромбоемболия нарушава светкавично и сериозно газовия обмен в белия дроб (получава се съдов шънт) и се променя киселинно-основния бланс на кръвта, което води до рязка промяна на режима на работа на сърцето: аритмии, инфаркти и безпулсова електрична активност; освен това поради блокиране на пулмонарните артерии или вени се прекъсва прехвърляне на кръв от белите дробове към лявото предсърдие.
Стеноза (стеснение) на аортата Стенозата (стеснението) на аортата не позволява ефективното изтласкване на кръвта от лявата камера в системното кръвообращение.
Дистрибутивен (хипердинамичен) шок Дистрибутивният (хипердинамичен) шок е в резултат на повишена капилярна пропускливост, загуба на артериален тонус по редица патофизиологични причини; намаленият периферен съдов тонус води до задържане на значителен обем циркулираща кръв в периферните отдели на циркулацията и възникване на относителна хиповолемия, която след увреждане на съдовта пропускливост може да стане и абсолютна. Примери за дистрибутивен шок са септичният, анафилактичният, неврогенният и токсичният шок.
Септичен шок Септичният шок е състояние на свръхактивност на организма в отговор на инфекциозен агент – грам-негативни бактерии като Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, други ентерококи, пневмококи, стрептококи, салмонела, вибрио холера и прочее. Както и някои микотични видове и грам-позитивни микроорганизми, водещо до увеличена капилярна пропускливост (вазодилатация) с резултат загуба на вътресъдов обем и остро падане на кръвното налягане и акутни хемодинамични промени. При всички случаи на локално възпаление, причинени от навлизане на бактерии в тъканите се задействат каскадни патофизиологични механизми в левкоцитите и в ендотелните клетки на съдовете. . Увеличената пропускливост на капилярите води до изтичане на серум и плазма в околосъдовия компартмент и междуклетъчната среда; в стремежа на организма да достави огромни дози хранителни вещества и кислород до огнището на инфекцията кръвоносните съдове загубват тонус, довеждайки до падане на кръвното налягане. Организмът отговаря на нуждите на имунния отпор започнат от левкоцитите с повишена глюкогенеза, повишена нужда от кислород, забързан метаболизъм, (температурата е вследствие именно на това), катаболизъм на мускулна маса и околоорганна мастна тъкан, включване на симпатиковата нервна система с каскада от хормони на стреса и противовъзпалителни като хистамини, които допълнително увеличават тъканния едем и извличат течности от кръвоносната система.
Анафилатичен шок Анафилатичният шок е причинен от анафилатична реакция – (от гр. ανα (противо) φύλαξις (защита)) на организма срещу алерген, антиген, лекарствен продукт, или друг чужд протеин, водеща до масивно активиране на производството на хистамин и системна вазодилатация последвана от пад на артериалното налягане.
Неврогенен шок Неврогенният шок е най-рядко срещаният вариант на хипердинамичния шок и на шока въобще. Причината е травма върху гръбначния мозък, с внезапна загуба на автономната функция на еферентните нервни влакна под нивото на травмата. Без инервация гладките мускулни влакна, обвиващи артериалните кръвоносни съдове, се отпускат, което води до загуба на периферно съдово съпротивление, загуба на тонус и съответно на кръвно налягане. Още по-рядка причина е травма върху мозъчните центрове за регулиране на кръвното налягане и сърдечната дейност – в медула облонгата и на дишането – в понс Варолий. Ако проблемите в последните две мозъчни структури не са отстранени своевременно и изключително бързо, настъпва кома и следва смърт.
Токсичният шок Токсичният шок се причинява от небактериални токсини (бактериалните токсини се отнасят към септичен шок) или потенциални токсини (според дозата). Това може да са лекарствени препарати, законни или незаконни наркотични средства, домакински препарати за почистване и пране; бои и химикали и други. Поглъщането на тези вещества затормозява най-често киселинно-основния баланс, а също може да доведе до коагулопатия, респираторна депресия и други състояния водещи до шок.
Ендокринен шок ...е напоследък предложена форма на циркулаторния шок и се базира на проблеми на ендокринната система отговорна за контрол на метаболизма, кръвното налягане и честотата на пулса:. Причините може да са (А)вътрешни в резултат на (1)акутна промяна в оросяването на органите отговорни за производство на тези хормони или (2)мозъчни увреждания в областта на хипофизната жлеза; или (Б)външни: (1)невземане на предписани хормонални препарати, (2)травма или (3)хирургическа намеса върху или в близост на тези органи (тъй като могат да предизвикат остра промяна на функцията им). Комбинация от другите шокови състояния може да изведе тези органи от баланс и да комлицира клиничната картина с шок на множествени нива. Най-често се наблюдава шок при: