Hemofilie (, z gr. = "krew" + = "kochać") – grupa trzech uwarunkowanych genetycznie skaz krwotocznych, których objawy wynikają z niedoborów czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B) lub XI (hemofilia C). Hemofilia typu A i B głównie dotyczy mężczyzn, typ C - zarówno kobiet i mężczyzn.
Etiologia thumb|Schemat dziedziczenia hemofilii. Schemat w j. angielskim. Hemofilia A i B są chorobami sprzężonymi z płcią. Geny, których mutacje wywołują choroby, znajdują się na chromosomie X. Hemofilie dziedziczone są w sposób recesywny, co oznacza, że chorują jedynie osoby z pełną ekspresją recesywnego genu: mężczyźni hemizygotyczni względem zmutowanego genu, kobiety homozygotyczne względem zmutowanego genu.
Kobieta nosicielka zmutowanego allela genu posiada drugi chromosom X z prawidłowym allelem i nie choruje. Syn, który urodzi się ze związku z nosicielką wadliwego genu, może odziedziczyć od matki mutację i wtedy będzie chorował na hemofilię, natomiast córka z takiego związku może być tylko nosicielką zmutowanego allelu (prawdopodobieństwo odziedziczenia wadliwego allelu wynosi 50%).
Możliwe jest zachorowanie na hemofilię córki kobiety-nosicielki wadliwego genu, w przypadku, kiedy ojciec takiej dziewczynki będzie chory na hemofilię: wówczas obydwie kopie genu będą miały mutacje.
Dziecko mężczyzny chorującego na hemofilię będzie zdrowe (chłopiec) lub będzie nosicielem (dziewczynka) – (przy założeniu, że drugi rodzic nie jest nosicielem uszkodzonego genu).
Dziecko kobiety będącej nosicielką może być nosicielem (dziewczynka) lub może być chore (chłopiec), ale może też być zdrowe – (przy założeniu, że ojciec nie jest chory na hemofilię, czyli nie jest nosicielem uszkodzonego genu).
Choroba w 1/3 przypadków jest wynikiem mutacji de novo i wywiad rodzinny jest ujemny.
Typy Hemofilia A (OMIM: ) – spowodowana mutacją w locus Xq28 powodującą niedobór VIII czynnika krzepnięcia krwi (czynnika antyhemolitycznego); klasyczna hemofilia. Hemofilia B (OMIM: ) – mutacja w locus Xq27.1-q27.2, niedobór IX czynnika krzepnięcia krwi (czynnika Christmasa). Hemofilia C (OMIM: ) – mutacja w locus 4q35, niedobór XI czynnika krzepnięcia krwi (czynnika Rosenthala), najczęściej w populacji Żydów Aszkenazyjskich, dziedziczenie autosomalne recesywne. Nabyta hemofilia – bardzo rzadka choroba, występująca zarówno u mężczyzn jak i kobiet. W około połowie przypadków hemofilii nabytej, przyczyny nigdy nie udaje się ustalić. Niekiedy jest ona związana z chorobami autoimmunologicznymi, nowotworami, może być wywołana ciążą lub reakcją na leki. Bezpośrednią przyczyną są autoprzeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi VIII .
Postacie kliniczne hemofilii Postać mówi nam o tym, jak poważne mogą być objawy hemofilii. Normalny poziom u zdrowego człowieka wynosi od 50% do 150% aktywności czynnika VIII lub IX. Postać choroby zależy od poziomu czynnika krzepnięcia we krwi i kształtuje się następująco: ciężka, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu <1% normalnej aktywności czynnika krzepnięcia częste krwawienia do stawów (głównie kolanowych skokowych i łokciowych) oraz mięśni do krwawień może dochodzić nawet raz lub dwa razy w ciągu tygodnia do krwawień może dochodzić bez zauważalnej przyczyny tzw. wylewy samoistne umiarkowana, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu 1-5% normalnej aktywności czynnika krzepnięcia możliwe długotrwałe krwawienia po operacji, po poważnym zranieniu lub podczas zabiegów stomatologicznych krwawienia najczęściej zdarzają się raz w miesiącu krwawienia rzadko pojawiają się bez przyczyny łagodna, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu 5-30% normalnej aktywności czynnika krzepnięcia możliwe długotrwałe krwawienia po operacji lub w wyniku bardzo poważnego zranienia poważne krwawienie może nie pojawić się nigdy krwawienia nie występują często i dochodzi do nich tylko w wyniku urazów utajona, stężenie czynnika VIII/IX w osoczu 30-50% normalnej aktywności czynnika krzepnięcia Osoby z ciężką hemofilią odznaczają się niższym poziomem jakości życia związanego ze zdrowiem.
Śmiertelność wśród chorych na hemofilię jest o 20% wyższa niż w populacji ogólnej, a w hemofilii ciężkiej o 40%Choroby rzadkie.
Epidemiologia Wrodzona hemofilia A występuje z częstotliwością 1:5000 urodzeń u mężczyzn, hemofilia B jest rzadsza i częstość jej występowania wynosi 1:25 000-30 000 urodzeń u mężczyzn. Nabyta hemofilia A rozwija się częściej u osób powyżej 60 r. ż.. Częstość zachorowań to 1:1 000 000 na rok. W Polsce na hemofilię typu A i B choruje ok. 3000 osób. Szacuje się, że na całym świecie na hemofilię choruje ok. 400 000 osób.
Objawy i przebieg Objawy Objawy hemofilii A i B są takie same.
Krwawienia wewnętrzne (niektóre powodują krwiaki): krwawienia podskórne, krwawienia do stawów, szczególnie kolanowych, skokowych i łokciowych, krwawienia do mięśni np. mięśnia biodrowo-lędźwiowego, łydki, krwiomocz, krwawienia samoistne (nagłe krwawienia wewnątrz ciała bez konkretnej przyczyny).
Krwawienia zewnętrzne (rzadziej): krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i nosa.
Krwawienia które mogą zagrażać życiu:
krwawienie pozaotrzewnowe, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, krwawienie w okolicach szyi. Jeśli krwawienia powtarzają się wielokrotnie do tego samego stawu, powodują w nim trwałe uszkodzenia oraz bóle stawowe. Dodatkowo powodują poważne zwyrodnienia stawów. Utrudnia to poruszanie się oraz wykonywanie codziennych czynności. Co ciekawe, stawy dłoni u chorych na hemofilię zwykle pozostają w dobrym stanie.
Rozpoznanie wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) obniżenie aktywności VIII lub IX czas protrombinowy jest prawidłowy czas krwawienia jest prawidłowy ilość płytek krwi jest prawidłowa
Prosty test różnicujący hemofilię A i B polega na dodaniu osocza pacjenta z hemofilią B, jeśli badane osocze pochodzi od pacjenta z hemofilią A, dojdzie do korekcji czasu kaolinowo-kefalinowego.
Diagnostyka preimplantacyjna (PGD) Diagnostyka preimplantacyjna (PGD) w kierunku hemofilii A polega na badaniu amplifikacji znajdującego się na ramieniu długim chromosomu X (Xq28) genu F8 (najczęstsza mutacja dotyczy intronu 22), a w kierunku hemofilii B na badaniu amplifikacji genu F9. Materiał jest analizowany metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) albo łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Diagnostyka taka jest możliwe w przypadku procedury zapłodnienia in vitro (IVF). Do badania pobierana jest jedna lub dwie komórki zarodka (blastomery) lub ciałko kierunkowe z komórki jajowej (w tym przypadku badany jest tylko materiał genetycznych pochodzący od matki).
Hemofilia a zakażenie chorobami wirusowymi HIV Dawniej hemofilicy należeli do grup podwyższonego ryzyka jeśli chodzi o zakażenie wirusem HIV (z uwagi na częste przetaczanie preparatów krwiopochodnych). Mimo to odsetek zakażeń był bardzo niewielki (dotyczyło to także i Polski, gdzie stosowano preparat Krioprecypitat, który niósł o wiele mniejsze ryzyko zakażenia - produkowany z donacji osocza małej grupy dawców). Współcześnie krew jest badana pod kątem obecności wirusa HIV, a leki są poddawane metodzie inaktywacji wirusów otoczkowych (do tej właśnie grupy wirusów należą wirusy HIV, HBV i HCV). Leczenie chorych na hemofilię coraz częściej opiera się na lekach nieprodukowanych z krwi, tzw. lekach rekombinowanych produkowanych dzięki biotechnologii.
Wirusowe zapalenie wątroby Szacuje się, że wśród chorych na hemofilię urodzonych przed rokiem 1991, odsetek zakażeń HCV w Polsce mógł wynosić od 50% do nawet 80%. Było to spowodowane m.in. transfuzjami krwi, podawaniem osocza oraz podawaniem nieprzebadanych preparatów krwiopochodnych, które były głównymi źródłami zakażeń. Do 1991 r. u dawców krwi w Polsce nie badano markerów zakażenia wirusem HCV, dlatego każdy chory na hemofilię, który otrzymywał transfuzje krwi, krioprecypitatu lub FFP przed 1991 r. był zagrożony zakażeniem tym wirusem. Po wprowadzeniu w 1991 roku badań przesiewowych krwi na obecność wirusa HCV, odsetek zakażeń wśród chorych na hemofilię drastycznie spadł.
Wpływ na tę poprawę miały także między innymi: badania przesiewowe dawców krwi na obecność markerów HBV, HCV i HIV, zastąpienie świeżo mrożonego osocza i krioprecypitatu przez liofilizowane koncentraty czynników krzepnięcia poddawane procedurom inaktywacji wirusów, stosowanie nowoczesnych i bezpieczniejszych metod leczenia, np. rekombinowanych koncentratów czynników krzepnięcia, wdrażanie programów profilaktycznych, m.in. szczepień przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B (HBV), zwiększenie dostępu do nowoczesnych terapii przeciwwirusowych w przypadku zakażenia HCV. W XXI w. ryzyko przeniesienia wirusów HCV i HBV za pomocą osoczopochodnych koncentratów czynników krzepnięcia stało się znikome.
Profilaktyka i leczenie thumb|Zestaw do samodzielnego podawania koncentratu czynnika VIII Podstawowym celami w postępowaniu z chorymi na ciężką postać hemofilii powinny być:
zapobieganie samoistnym krwawieniom do stawów i mięśni, profilaktyka krwawień w okresie okołooperacyjnym, skuteczne leczenie wszystkich ostrych epizodów krwotocznych.
Leczenie polega na wstrzykiwaniu dożylnie koncentratów czynników VIII lub IX. Preparaty są rekombinowane (uzyskane metodami inżynierii genetycznej) lub wysokooczyszczone (osoczopochodne) i na ogół są słabo immunogenne. Czynnik VIII ma czas biologicznego półtrwania 10-15 godzin, czynnik IX około 24 godzin, stąd w dawkowaniu czynnika IX podaje się go raz na dobę, a w celu utrzymania prawidłowego stężenia czynnika VIII połowę dawki początkowej podaje się co 12 godzin.
Profilaktyka krwawień dostawowych leczenie profilaktyczne po 3-4 krwawieniach do tego samego stawu w odstępach 1-4 tygodni lub przy braku powrotu stawu do stanu prawidłowego po wylewie Czynnik VIII podaje się 3 razy w tygodniu w dawce 15-20 j./kg m.c., IX 2 razy w tygodniu w dawce 20 j./kg m.c., przez co najmniej 3 miesiące
Postępowanie przy ostrym krwawieniu do stawuWytyczne Leczenia Chorych na Hemofilię (WFH Guidelines for the Management of Hemophilia) - World Federation of Hemophilia. Redakcja: Bogdan Gajewski, Radosław Kaczmarek, Agnieszka Michnowicz, Katarzyna Pinkosz, Adam Stasiak Wydanie pierwsze Warszawa 2014 Krwawienie do stawu definiuje się jako epizod charakteryzujący się nagłą utratą zakresu ruchu i objawów: ból lub nieprzyjemne uczucie w stawie, wyczuwalny obrzęk i wzrost ciepłoty skóry nad stawem. Celem leczenia ostrego krwawienia do stawów jest jak najszybsze zatrzymanie krwawienia. Powinno to nastąpić, gdy tylko chory na hemofilię rozpozna pierwsze symptomy, a nie dopiero po wystąpieniu jawnego obrzęku i bólu. Chorego należy ocenić klinicznie. Zazwyczaj nie ma wskazań do RTG i USG. podanie stosownej dawki koncentratu czynnika VIII lub IX aby odpowiednio podnieść jego poziom unikanie obciążenia stawu i utrzymywanie go na lekkim podwyższeniu ewentualne unieruchomienie zimne okład z lodu (nie bezpośrednio na skórę) przez 15-20 minut co 4-6 godzin środki przeciwbólowe jeżeli krwawienie nie ustępuje może być potrzebne kolejne przetoczenie koncentratu rehabilitacja (po ustąpieniu bólu i obrzęku), a w przypadku fizjoterapeutów, którzy nie mają doświadczenia w pracy z pacjentami z hemofilią, wskazane jest prowadzenie ćwiczeń po uprzednim podaniu koncentratu czynnika Postępowanie przy krwawieniu domięśniowym
Krwawienia mogą wystąpić w każdym mięśniu. Zazwyczaj dzieje się to w wyniku urazu lub gwałtownego rozciągnięcia.
Objawami krwawienia do mięśnia są: ból, dyskomfort uniemożliwiający normalne utrzymanie kończyny, silny ból przy rozciąganiu mięśnia, ból przy aktywnym skurczu, napięcie, bolesność w badaniu palpacyjnym i obrzęk. Leczenie powinno to nastąpić, gdy chory na hemofilię rozpozna pierwsze symptomy, a nie dopiero gdy wystąpi obrzęk i ból.