Kandydoza przełyku (także: grzybica przełyku, drożdżyca przełyku) – zakażenie błony śluzowej przełyku wywołane najczęściej przez drożdżaki z rodzaju Candida (zwłaszcza Candida albicans). Choroba częściej występuje u osób z upośledzoną odpornością, w tym w przebiegu AIDS. U osób zakażonych HIV kandydoza przełyku jest zaliczana do chorób wskaźnikowych AIDS. Kandydoza przełyku jest zaliczana do postaci śluzówkowych kandydozy przewodu pokarmowego (zwykle nieklasyfikowanych jako zakażenia inwazyjne).
Etiologia Najczęstszym czynnikiem etiologicznym kandydozy przełyku jest Candida albicans, rzadziej inne gatunki Candida (m.in. C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis) lub Issatchenkia orientalis. Drożdżaki z rodzaju Candida mogą fizjologicznie bytować w organizmie człowieka (m.in. w przewodzie pokarmowym i jamie ustnej), a do zakażenia dochodzi zwykle w sprzyjających warunkach w wyniku ich nadmiernego namnożenia. Zakażenie ma w większości przypadków charakter endogenny (wynika z rozrostu grzybów obecnych u danej osoby), a w praktyce klinicznej kluczowe znaczenie ma rozróżnienie kolonizacji od zakażenia wymagającego leczenia. Patogenność Candida wiąże się m.in. ze zdolnością adhezji do komórek nabłonkowych, przechodzeniem w formy strzępkowe oraz wydzielaniem enzymów hydrolitycznych, co ułatwia kolonizację i inwazję tkanek. Adhezja może też inicjować tworzenie biofilmu, w którym komórki drobnoustrojów są zanurzone w macierzy substancji pozakomórkowych; taka struktura sprzyja przetrwaniu patogenu (m.in. przez ograniczenie działania mechanizmów odpornościowych i obniżenie wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe), co wiąże się z trudnościami terapeutycznymi i skłonnością zakażeń związanych z biofilmem do nawrotów.
Kandydoza przełyku może współistnieć z kandydozą jamy ustnej; w badaniach opisywano wysoki odsetek współwystępowania (około 2/3 chorych). Może ona także występować w przebiegu uogólnionych postaci zakażeń grzybiczych u osób ze znacznym upośledzeniem odporności.
Czynniki ryzyka Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju kandydozy przełyku należą m.in.: niedobory odporności komórkowej (zwłaszcza w przebiegu zakażenia HIV i AIDS) leczenie immunosupresyjne (m.in. po przeszczepieniach narządów, w chorobach autoimmunologicznych) stosowanie glikokortykosteroidów (ogólnych i wziewnych) chemioterapia i radioterapia w leczeniu nowotworów długotrwała antybiotykoterapia, szczególnie o szerokim spektrum działania stosowanie leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego (zwłaszcza inhibitorów pompy protonowej). ciężkie choroby przewlekłe, w tym niewyrównana cukrzyca, choroby hematologiczne i nowotwory niedożywienie oraz zespół złego wchłaniania podeszły wiek.
Kandydoza przełyku może wystąpić także u osób bez rozpoznanych zaburzeń odporności, jednak rzadziej; jako czynniki sprzyjające opisywano m.in. leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego, zaburzenia motoryki przełyku i zaleganie treści pokarmowej (np. w achalazji), zwężenia przełyku oraz uchyłki.
Patogeneza W patogenezie istotną rolę odgrywają cechy sprzyjające przyleganiu Candida do nabłonka oraz przechodzenie od kolonizacji do inwazji tkanek (m.in. wnikanie strzępek grzybni w głąb tkanek). W badaniu endoskopowym opisywano spektrum zmian – od nielicznych białawych zmian plamistych i obrzęku do nadżerek i owrzodzeń. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza u osób z głęboką immunosupresją, możliwe jest zajęcie głębszych warstw ściany przełyku i uogólnienie zakażenia (kandydemia), prowadzące do postaci rozsianych.
W praktyce klinicznej do oceny nasilenia zmian endoskopowych stosuje się czterostopniową klasyfikację Kodsiego, opartą na liczbie i wielkości nalotów oraz obecności owrzodzeń, kruchości błony śluzowej i zwężenia światła przełyku.
Obraz kliniczny alt=Przykład zaawansowanej kandydozy przełyku|mały|Przykład zaawansowanej kandydozy przełyku Kandydoza przełyku może przebiegać bezobjawowo; w części badań, zwłaszcza w populacjach diagnozowanych endoskopowo z innych przyczyn, opisywano wysoki odsetek przypadków bez typowych dolegliwości. Do typowych objawów należą: dysfagia – uczucie utrudnionego połykania odynofagia – ból przy przełykaniu ból lub pieczenie za mostkiem nudności, niekiedy wymioty. U części chorych współistnieją objawy kandydozy jamy ustnej (pleśniawki), co może sugerować zajęcie przełyku, choć brak zmian w jamie ustnej nie wyklucza choroby.
Diagnostyka Podstawą rozpoznania kandydozy przełyku jest obraz endoskopowy w badaniu panendoskopowym, w którym stwierdza się białawe naloty na zmienionej zapalnie błonie śluzowej przełyku; nasilenie zmian może obejmować także nadżerki i owrzodzenia. Etiologię potwierdza się badaniami mikologicznymi materiału pobranego podczas endoskopii (m.in. wymaz szczoteczkowy do badania mikroskopowego i posiewu z identyfikacją gatunkową oraz oznaczeniem lekowrażliwości), a w razie potrzeby także badaniem histopatologicznym wycinków, zwłaszcza w przypadkach nietypowych, nawrotowych lub opornych na leczenie. Jednak samo wyhodowanie Candida (bez typowych zmian klinicznych/endoskopowych) może tylko oznaczać obecność i nie przesądza o rozpoznaniu zakażenia.
U chorych z typowymi objawami w warunkach immunosupresji dopuszcza się podejście oparte na próbie leczenia przeciwgrzybiczego przed wykonaniem endoskopii; brak poprawy klinicznej po kilku dniach leczenia jest wskazaniem do weryfikacji rozpoznania, w tym endoskopii z pobraniem materiału.
Diagnostyka różnicowa obejmuje m.in.: refluksowe zapalenie przełyku polekowe zapalenie przełyku (ang. pill esophagitis) zakażenia wirusowe (np. HSV, CMV).
Leczenie Leczenie kandydozy przełyku wymaga terapii ogólnoustrojowej lekami przeciwgrzybiczymi. Leczeniem pierwszego wyboru jest zwykle flukonazol podawany doustnie przez 14–21 dni. U chorych, którzy nie tolerują leczenia doustnego lub są w cięższym stanie, stosuje się leczenie dożylne (np. flukonazolem lub echinokandyną), a jako mniej preferowaną alternatywę – amfoterycynę B. Echinokandyny są skuteczne, ale wiążą się z większym ryzykiem nawrotu niż flukonazol; w niektórych zaleceniach podkreśla się także konieczność stosowania wyższych dawek w chorobie przełyku niż w kandydozie inwazyjnej (kandydemii).
W razie nieskuteczności leczenia flukonazolem lub podejrzenia/oporności gatunkowej stosuje się inne leki azolowe (np. itrakonazol w roztworze, worykonazol) albo echinokandyny; w części opracowań dla pacjentów wymieniano także pozakonazol jako lek drugiego rzutu w trudniejszych sytuacjach klinicznych. U osób z czynnikami ryzyka istotne jest równoległe leczenie choroby podstawowej; u chorych na AIDS podkreśla się znaczenie terapii antyretrowirusowej w ograniczaniu nawrotów zakażeń śluzówkowych.
Rokowanie zależy od stanu ogólnego chorego i chorób współistniejących, ponieważ kandydoza przełyku często dotyczy osób z ciężkimi schorzeniami towarzyszącymi. U pacjentów z utrwalonym niedoborem odporności zakażenie może nawracać, a wdrożenie skutecznej terapii antyretrowirusowej w zakażeniu HIV wiąże się ze spadkiem częstości kandydozy przełyku oraz zakażeń nawrotowych.
Powikłania Przy prawidłowo dobranej terapii przeciwgrzybiczej możliwe jest ustąpienie zakażenia; powikłania opisywano jako rzadkie.
W ciężkich przypadkach i przy braku leczenia mogą wystąpić powikłania: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego zwężenie światła przełyku perforacja przełyku (rzadko) zapalenie śródpiersia oraz przetoki uogólnienie zakażenia (kandydemia, postacie rozsiane).
Profilaktyka Profilaktyka kandydozy przełyku polega przede wszystkim na ograniczaniu modyfikowalnych czynników ryzyka, w tym racjonalnym stosowaniu antybiotyków i glikokortykosteroidów oraz unikaniu używek, a także na optymalnym leczeniu chorób przewlekłych (np. cukrzycy) i leczeniu chorób przebiegających z niedoborem odporności. U chorych na AIDS podkreśla się rolę leczenia antyretrowirusowego w zmniejszaniu ryzyka nawrotów.
W wybranych populacjach wysokiego ryzyka (np. na oddziałach intensywnej terapii o dużej częstości inwazyjnej kandydozy) rozważano profilaktykę farmakologiczną przeciwko inwazyjnej kandydozie zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych; nie jest to jednak rutynowe postępowanie ukierunkowane wyłącznie na zapobieganie kandydozie przełyku.
Przypisy
Kategoria:Choroby grzybicze Kategoria:Choroby przełyku